Страбизам: хирургија

Сврха операције са страбизмом на екстраокуларним мишићима је да се постигне правилна позиција очију и, ако је могуће, обновити бинокуларни вид. Међутим, прва фаза у лечењу педијатријског страбизма је корекција свих значајних абнормалности рефракције и / или амблијапије.

Чим се максималне могуће визуелне функције постигну на два ока, свако преостало одступање мора бити хируршки елиминисано. Постоје три основне операције са страбизмом: слабљење, смањивање вучне силе, јачање, повећање вучне силе, промена смера мишића.

[1], [2], [3], [4], [5]

Страбизам: операције које ослабљују деловање мишића

Постоје три врсте операција које ослабљују деловање мишића: рецесију, мектектомију, постериорне фиксације.

Рецесија

Ово слабљење мишића померајући место везивања на леђа према почетку мишића. Рецесија се може изводити на било ком мишићу, осим горњег косог.

Директна рецесија мишића

• након излагања мишића, на спољну четвртину ширине тетиве постављају се две упијајуће шавове;
• тетива је одсечена из склера, величина рецесије се мери и обележава на склери са компасом;
• Пањ се шири на склеру задње до првобитне локације за причвршћивање.

Рецесија доњег косог мишића

• Излагање абдомена мишића се постиже кроз доњу темпоралну аркуатну инцизију;
• Једна или два упијајућа шавова примењују се на мишић у близини места причвршћивања;
• мишић је одсечен, а пење се шире на склеру 2 мм од темпоралне маргине (тачке везивања доње ректус мишића).

Страбизам: операција миектомије

Поступак укључује сјечење мишића на месту прикључка без даљег повезивања. Ова техника се најчешће користи за смањивање хиперфункције доњег косог мишића. Код директних мишића, ова интервенција је врло ретка са великом контракцијом мишића.

Страбисмус: операција леђних фиксних шавова

Принцип ове интервенције (Фаденова операција) је да смањи снагу мишића у правцу њиховог дејства без промјене мјеста за причвршћивање. Операција Фаден се може користити у ДДА, а такође и да слаби хоризонталне равни мишиће. Приликом исправљања ДВД-а, обично је првенствено рецесија горње ректус мишића. Стомак мишића се затим шири на склеру помоћу неупијајућег филамента 12 мм од места причвршћивања.

Страбизам: операције јачања мишића

• Рјешење мишића побољшава његову ефикасну вучу. Ова процедура је погодна само за ректус мишиће и укључује следеће интервенције:
  • а) после излагања мишића, две мишићне ушице пролазе кроз мишић на означеним тачкама на задњој страни пригушнице;
  • б) део мишића се избјегава спреда од шавова, а пањ се шије на првобитно место везивања;
• Формирање мишићних или тетивних зуба се обично користи за побољшање деловања горњег косог мишића са урођеном паресом ИВ пара кранијалних живаца.
• Помицање (притискање мишића ближе ивици) може обезбедити повећање деловања после претходне рецесије ректус мишића.

Лечење паралитичног страбизма

Парализа спољашњег ректус мишића

Хируршка интервенција у случају парализе ВИ пар кранијалних живаца треба извршити само ако нема спонтаног побољшања, што се може проценити не пре шест месеци касније. Постоје две главне интервенције које побољшавају отмицу:

Операција Хуммелсхеим

• рецесија унутрашњих ректус мишића;
• бочни делови горњег и доњег ректуса мишића се одсече и обрушавају до горњег и доњег маргина пареичних бочних ректусних мишића.

Пошто су сва три миша одсечена од очне јабучице са овом интервенцијом, постоји ризик од постоперативне исхемије предњег сегмента. Да би се избегла ова компликација, рецесија унутрашњег ректус мишића може бити замењена хемоденервацијом помоћу ЦИ токсина. Ботулинум.

Операција Јенсен побољшава отмицу и комбинује се са рецесијом или са ињекцијом токсина ЦИ. Ботулинум у спољашњи ректус мишиће.

• горњи, спољни и доњи ректус мишићи су подељени дуж дужине;
• помоћу не-апсорбујућих навоја, спољашња половина горњег ректус мишића је причвршћена на горњу половину спољне равне линије, а доњу половину спољашње равне линије до спољне половине доње равне линије.

Парализа супериорног косог мишића

Хируршка интервенција је назначена у принудном положају главе и диплопије, што није елиминисано призмовима.

1. Конгенитална хипертрофија са великим углом у примарној позицији. У овом случају се врши прегиб горњих косих мишића.
2. Преузето
   • мала хипертропија се коригује ипсилатералним смањењем доњег косог мишића;
   • Хипертропиа стечена са средњим и високим углом елиминисали ипсилатерални доњи коси мишић слабљење комбинујући са горње слабљење линије ипсилатерални и / или контралатерални слабљења горњи рецтус мишића. Требало би се узети у обзир да слабљење доњих косих и горњег ректуса мишића истог ока може довести до хипер-елуције;
   • Хипертрофична излучивања елиминишу се захваљујући Харада-Ито операцији, која укључује цепање и антеролатералну транспозицију спољашње половине тетиве са горњим косим.

Страбисмус: подесиве шавове

Индикације

У неким случајевима, најбоље резултате хируршког третмана обезбеђују техника контролисаних шавова. Посебне индикације су потреба за исправном положају очију и случајевима гдје је тешко предвидјети резултате традиционалних интервенција. На примјер, стечена вертикална одступања са ендокрином миопатије или ефекти пропуштене фрактуре дна орбите. Друге релативне индикације су парализа шестог пара лобањских нерва, ексотрофија одраслих и поновљене операције у ожиљци околних ткива, када резултат операције може бити непредвидљив. Главна контраиндикација је младо доба пацијента или немогућност пост-оперативног регулисања шавова.

Прве фазе

1. Излагање мишића, шавови се примењују, тетива се прекида са склером (као у рецесији ректус мишића).
2. Два краја конца се држе близу заједно кроз пању на тачки причвршћења.
3. Други слој је везан и чврсто затегнут око мишићног споја испред како би се заштитио од пањева.
4. Један од крајева шавне сече и два краја се везују, формирајући петљу.
5. Коњунктива остаје отворена.

Постоперативна регулација

1. Процените положај очију.
2. Ако је положај очију задовољавајући, мишићни шуфт је везан и дуги крајеви нити су скраћени.
3. Ако је потребна велика рецесија, чвор се повлачи спреда дуж мишићног шава, пружајући додатно опуштање рецесивног мишића и гурајући га уназад.
4. Ако је потребна мања рецесија, мишићни шухт се протеже спреда, а чвор се извлачи и смјер наспрам мишића.
5. Коњунктива је сисана.

Слична техника се користи приликом ресектирања мишића ректуса.

Страбизам: хемоденервација са ЦИ токсином. Ботулинум

Привремена парализа екстраокуларног мишића може се створити поред транспозиције описане раније, или у изолацији. Главне индикације за хемоденервацију:

• Да се утврди функција спољашњег ректус мишића у случају парализе ВИ пар кранијалних живаца, у којима контрактура унутрашњег ректус мишића омета отмицу. Мала доза токсина ЦИ. Ботулинум се ињектира у абдомен антагониста у хиперфункцију (унутрашњи ректус мишића) под електромиографском контролом. Привремена парализа мишића узрокује да се опусти, а деловање хоризонталних мишића око је уравнотежено, што вам омогућава да процените функцију вањског ректусног мишића.
• Да утврди ризик постоперативне диплопије и процени потенцијал бинокуларног вида. На пример, код одраслих пацијената са дивергентним страбизмом на левој страни и великом оштрином вида у оба ока, убризгавање токсина ЦИ. Ботулинум у спољни ректус мишиће лијевог ока доведеће до исправљања положаја очију или конвергенције.

Међутим, постављање корективне призме испред одбаченог ока често је једноставнија и прецизнија метода за процјену ризика постоперативне диплопије. Ако један од начина указује на могућност диплопије, пацијент може бити обавештен о овоме. Међутим, таква диплопија, по правилу, спонтано нестаје.