Стриктуре уретре код мушкараца: лечење

Индикације за консултације са другим специјалистима

Појављују се у третману стриктуре уретера код пацијената који имају озбиљне конгениталне болести, што може утицати на резултате лијечења стриктуре. То укључује дијабетес, обољења кичмене мождине, тешке ко-инфекције итд.

Не-лек и хируршко лечење уретералне стриктуре код мушкараца

Опције лечења за контрактуру уретре укључују:

1. посматрање;
2. боугие;
3. унутрашња оптичка уретротромија;
4. ресекција уретре и уретхроуретханастомосис;
5. ресекција уретре и анастомотске пластике;
6. замена уретропластике.

Прва три приступа лечењу уретералне стриктуре код мушкараца нису лечење. Посматрање се врши код пацијената са:

1. одсуство или мали број узнемиравајућих болесних симптома;
2. максимални проток урина је већи од 12 мл / с;
3. незнатна количина резидуалног урина (<100 мл);
4. нема понављања заразних болести уринарног тракта;
5. нормалан статус горњег уринарног тракта.

Број пацијената који испуњавају ове критеријуме код мушкараца са ограничењима је око 3-4%; Они требају годишњи мониторинг до краја живота.

Бузхирование

Бузхирование - најстарији палијативни метод инвазивног третмана уретералне стриктуре код мушкараца, који се сматра понављаним и, по правилу, доживотном лечењу. Престанак боугие олакшава повратак симптома и објективних знакова болести, тј. Клиничка прогресија болести.

Почетна фаза боугија је најтежа, јер постепена и непрекидно поновљена дилатација уретре треба да буде без крви. Појава уретеррорхагије је неповољан знак који указује на нову руптуру слузокоже.

Индикације за бужање:

• кратке стриктуре;
• Дуготрајне (до 5-6 цм) стриктуре са једнако суженим луменом;
• одсуство акутног запаљења уретре;
• могућност држања бузха без оштећења слузокоже (уретеррорхагије);
• одбијање пацијента од хируршког лечења уретералне стриктуре код мушкараца;
• соматске слабости пацијента са високим ризиком од компликација током операције;
• одсуство компликација од бубрега и уринарног тракта;
• добра усаглашеност; субјективна толеранција боугија.

Бузхирование захтева стрпљење и тачност од пацијента и доктора; пацијенту се може научити самозадовољство.

Интерни оптички уретхротоми Већина модерних урологију признаје да је унутрашњи оптички уретхротоми у противвредности ефикасност сондирање: 50% пацијената након интерног оптички уретхротоми за 2 године имају прогресију симптома, захтева операцију на отвореном. Требало би да се узме у обзир и то. Да након унутрашње оптичке уретерротомије захтева бар 3-6 месеци боугие почевши од неколико пута дневно, а затим сече на 1-2 пута недељно. Искуство је показало да је неефикасност првог унутрашњег оптичког уретхротоми манифестује рано понављање (2-3 месеци) је обично Лела и други и трећи и више интерни оптички уретхротоми који не обећава.

Тренутно, опште прихваћеним индикацијама за унутрашњу оптичку уретротромију укључују:

1. кратка (<1,5 цм) трауматска стриктура булбозного одјељења уретре;
2. чак и краћи (<1 цм) трауматски пенисни стриктуре уретре.

Унутрашња оптичка уретротромија може бити успешна само уз минималну спонгиофиброзу. Када дисекција успијева постићи нормално спужвано ткиво, са дубоком спонгиофиброзом је неизбежна релапса.

Дисекција стриктуре са хладним ножем или ласером даје идентичне клиничке резултате. Уклањање катетера је препоручљиво у року од 3-5 дана. Као што су истраживања показала, дужи боравак катетера у уретри не доводи до смањења учесталости релапса. Пацијенти након унутрашње оптичке уретхротоми и боугиенаге треба праћење урина (ФМД) за живот, као рецидива, од којих је највише јављају током прве 2 године, и догодити након тог периода - после 5-10 година касније.

Покушаји побољшања резултата ендоскопске дисекције стриктуре уретера постављањем стента нису довели до већег успеха. Стентови су били неефикасни у тешкој спонгио- и периуретралној фибрози: влакнасто ткиво избацује у унутрашњи простор стента. Чак и са успехом стента код болесника са симптомима стагнирају урина балавити након миктсии, дисурије, абнормалне ејакулације и оргазма, придружио знаке инфекције, нелагодност или чак бол у пределу стента.
Важно је нагласити да је избор третмана стриктуре уретре код мушкараца у корист палијативно приступа треба првенствено долазе из пацијента и мање на лекара (само у случају соматске слабости и кратког трајања пацијента животног века).

Искуство показује да се унутрашња оптичка уретерротомија или боугие могу остварити као први корак у лечењу уретералне уретралне стриктуре код мушкараца код приближно 10% пацијената.

Резање уретре са терминалном анастомозом може се обавити са дуже (2-4 цм) стриктуре булбозног одељења у уретери. Ако дистални део стриктуре уретре је нормална структура и еластичност, напетост у уретре анастомозе неће, што ће осигурати успех операције. Међутим, ако пенилна уретре раздвојени ударио спонгиофиброзом булбарну или рекурентна стрицтуре је кружни-уретроу ретроанастомоз имаће претерану напетост, што је довело до понављања стриктуре. Истовремено већа мобилизација пениса уретре да смање напетост у анастомозе промовисаће пениса скраћење или смањење зректилного угао (угао између осе пениса и предњег трбушног зида).

Да бисте избегли такве компликације, требало би да буде после ресекције уретре (2-4 цм) на спатулиатсииу обавља своје циљеве и повезати крајеве уретра само леђног или вентралне полукруг, а затим замените лоосе полукруг поклопац (слободан или васкуларизован). Ова хируршка техника се зове уретрална ресекција и анастомозе уретхропласти

Ефикасност ове процедуре, као и ресекција уретре са уретроуретанастомозом. Је 90-95% када се посматра 10 година.

Резултат ресекције уретре зависи од више услова од:

1. васкуларизација ткива уретре (слузокожа и спужвастог тела) након исушивања ожиљака;
2. степен напетости и тачности поређења ткива у анастомози (прекомерна тензија узрокује исхемију анастомозе, што доводи до поновног појаве стриктуре);
3. довољна густина превиа анастомоза зоне у кревет ткива околни (периметер воид узрокује развој стриктура рецидива и претераном превиа густине - уретре фиброзе и компресију уретре);
4. зарастање перинеалних рана;
5. темељитост хемостазе;
6. равнотежа између раста гранулација и стопе епителизације;
7. стање ране (инфективни фактор доприноси раздвајању ивица уретре и поновном појаву стриктуре);
8. поузданост издувавања мокраће урин.

Модерна разумевање улоге уретре катетера за уретре ресекције заснива на сазнању да трајни катетер сама - потенцијални извор формирања пениса и булбарних ограничењима због провокације заразне болести, упале и фиброзе. С друге стране, између лечења ране уретре и дужине боравка катетера не постоји апсолутна зависност, тј. Трајање катетеризације не утиче на исход терминалне анастомозе.

Према томе, "идеалној" ресекцији са терминалном анастомозом можда није потребан уретрални катетер. Оптимално одводњавање урина ће обезбедити цистостом 10-12 дана; до овог тренутка завршава епителизација анастомозе. Уретрални катетер се може користити као додатна средства за хемостазу за рану уретри; у овом случају се уклања након једног дана.

Уз анастомотску уретропластију, катетер игра важну улогу стабилизатора флапа због интимног контакта са ткивима кревета.
Рјешење уретре са примјеном анастомозе је најбољи начин лијечења стриктуре уретре код мушкараца, али је такођер неприхватљиво за пенилне лезије, чак и изузетно кратке. Ће бити повезани са скраћивањем и укривљеношћу пениса.

[1], [2], [3], [4]

Замена уретропластике

Замена уретропластике је најтежа операција, јер у процесу његове примене постоје многа контроверзна питања.

Индикација за избор замене уретропластике:

• дуга (> 2 цм) стриктура булбозного одељења уретре;
• стриктура пенилног дела уретре;
• стриктура главе уретре.

Прва фаза хируршког лечења уретералне стриктуре код мушкараца је уздужна уретротромија дуж вентралних или дорзалних површина. Након тога одлучују се да ли да користе уретралну "путању" за пластичну пластику или другу опцију, када треба "исцртати" путању ", а онда се реконструкција уретре постаје кружна.

Поред тога, избор техника реконструкције уретре зависи од:

• од локализације уретре (цапитате, пенис булбоза);
• из степена стриктуре;
• од стања коже заправо на сексуалном члану, скротуму, перинеуму;
• од присуства компликација које прате стриктуру (акутни уретритис, фистула, инфилтрати, камени, итд.);
• из искуства уролога.

Важно је напоменути да лечење уретерске стриктуре код мушкараца са капитатом, пенисом и дугим стриктурностима булбозног одјељења у уретери има своје техничке карактеристике.

Структуре уретхромеататус и сцапхоид фосса

Стрицтуре уретромеатуса скафоидне Фосса и ретко урођена. Они имају тенденцију да буду повезани са стеченом повредом (инструментал манипулације), али је најчешћи узрок - керотица облитерантни Баланитис, утиче не само на кожу кожице и главе, али уретромеатус са скафоидне јаме, па чак и део пениса уретре.

Оперативно лечење уретералне стриктуре код мушкараца врши се према методама Бланди, Цонеи, Браннен, Деси и Девин. Прве четири методе дају добре функционалне резултате, али слаб козметички ефекат је повлачење спољашњег отвора уретре. Девинова метода даје добар козметички резултат, али се не примјењује на склеротичку атрофичку депривацију.

По свему судећи, јорданска пластика уз употребу трансверзалне кожне васкуларизоване крпе коже дисгалног пениса даје најбоље резултате, укључујући козметичку.

Важно је то. Да се са конзервативним тактикама (боугиенаге) са учвршћивањем грлића материја не дају ефекти, већ је раније приказана ранија пластика.

Пенильние стриктури

Најбољи начин за лечење уретера уретара код мушкараца - пластична кожа помоћу исокуларног васкуларизованог клапна Орендија - релативно је једноставна и поуздана техника у једном кораку. Када кожа гениталног подручја није довољна или је оштро измењена, могуће је користити вагиналну коверту тестиса, исечену као правоугаони поклопац са очувањем васкуларизоване базе.

Ефикасност горе наведених техника је 85-90% или више у одсуству компликација. Бројни истраживачи у случајевима недостатка коже пениса препоручују употребу поклопца бесплатних костаних екстрагениталних графта узетих из задње стране ушица. Ова кожа се лако покупи. Има мали слој масти, танак, што му омогућава да се добије након трансплантације. Недостатак је то. Да ова кожа није увек довољна за пластику.

У последњој деценији постоји интересовање за пластику уретре слузокоже или образа као слободних графтова. Велики подаци о литератури и сопствено искуство показују да се букална мукоза може успешно искористити како би се заменио један од зидова уретре у једностепеној и вишестепној пластици. У другом случају (кружна реконструкција уретре) букална мукоза је материјал од избора.

Двостепене операције се изводе када се уретрални "пут" мора исцртати и његово место се може окупирати букалном слузокожом; у другој фази, околна кожа се преклопи у цев према Брауну. Нажалост, кружна реконструкција у једној фази је повезана са значајно великом (до 30%) стопом неуспјеха. Због тога је неопходна двостепена, а понекад и тростепена, четверостепена пластична хирургија за гарантовани успех коначног резултата.

Дуготрајне жлезде

Искуство је показало да не постоји бољи пластични материјал за уретропластију него сопствена уретра. У року од 5 година након што је кожни уретхропласти булбарну уретра се јавља у 15% рестенозе након завршетка анастомозом - мање од 5%. Зато је ту. Тамо где је могуће и дозвољено, потребно је ресекцију са анастомозом. У случајевима када то није могуће, препоручљиво је да изврши принудну измену зидни Булбарна уретру или васцуларисед острво пениса коже, узет попречно на вентралне површину, или букалну мукозу, постављен у положај леђног на Барбагли (1994).

Комплексне запаљенске стриктуре булбозного одјељења уретре с потпуном ексцизијом реконструисане су три, четверостепене операције у кружној технику. Букална мукоза повећала је успјех лијечења сложених балонских стриктура уретре на 90% у случају кружне уретропластије. Главни услов је добра фиксација слободног затварача на здраво васкуларизовано ткиво. Тако је могућа и са пуним ефектом кружна пластика у једној фази у булбоус одјељењу, ау одјелу пениса исте технике довести до неизбежних компликација.

Обично се преферира шивање ткива уретре са васкуларизованим љепшама са одвојеним запаљивим навојем и са слободним клаповима са континуалним шивом. Уретрални катетер са васкуларизованим графтовима уклања се 6-7 дана, а бесплатно - 14-20 дана.

Често се поставља питање: шта је боље - слободно или васкуларизовано поклопац. Сматра се да је теоретски боље користити васкуларизован поклопац, у пракси је ниво неуспешних операција и компликације исти у поређењу са 15%.

Ако причамо о томе. Да је боље користити кожу, вагиналну мембрану или букалну слузницу, вреди напоменути да је дефинитивно боље имати "влажно" и еластично ткиво, без инфекције и фоликула косе. У том смислу, вагинална мембрана и букална мукоза имају предности, а поред тога, лако се одводе и лако манипулишу. Нису сви аутори препоручили употребу коже скротума и подијелити кожне графтове за пластичну хирургију.

Дуготрајне стриктуре и облитерација простате уретре

Дуго замерка и брисање из простате уретре - резултат операција на простате (простатектомије, тоур, укључујући коришћење високих модерних технологија) и компликована операција за трауматске мембраноус уретре ограничењима.

У овим случајевима, ендоскопска кружна ексцизија ткива ожиља простате и врата бешике је оправдана, ако је то само технички могуће.

Када је потребно брисање дугих (> 2 цм) у виду отвореног хирургије ресекција ожиљка и уретротсистоанастомоз када је повезан булбарну уретре одвојена од врата бешике.

У време ове операције, пацијент је већ обично оштећена у различитим степенима, врата мокраћне бешике и уретре сфинктер, па после ексцизијом уретротсистоанастомоз ожиљак и постоји висок ризик од постоперативног уринарне инконтиненције.

Да би се то спречило, развијена је оригинална техника уретроцистаноастомозе, која је смањила фреквенцу инконтиненције на 2-3%. Оно се подразумева да се после уретроцистоанастомозе пенис појави скраћеном. Следећа фаза пластичне хирургије претпоставља његову исправку проксималним кретањем уретхромеататус, а затим се кружна пластика пенилног дела уретре врши познатим методама.

Приближни услови неспособности за рад

Приликом палијативног третмана стриктуре уретара код мушкараца, способност пацијента да ради није умањена, чак и са амбулантним перформансама унутрашње оптичке уретерротомије.

Оптимална дужина боравка пацијента у болници, када је изложена отвореној операцији на уретри, је максимално 9-14 дана.

Привремена инвалидност након пуштања из болнице је у просјеку 14-20 дана.

[5], [6], [7],

Даље управљање

Пацијенти са стриктном уретралом, укључујући и након отворене операције, требају читав живот у уролози због реалних ризика професије болести и његових компликација. Посебно је важан период првих пет година након извођења реконструктивне пластичне хирургије. У овом тренутку је неопходна контрола урина и инфекције уринарног тракта и гениталија, као и код пацијената за сексуалну функцију и плодност.