Стриктуре мушке уретре

Стриктура мушке уретре је полиетиолошка опструктивна лезија која погађа уретрални епител, corpus spongiosum, а у неким случајевима и парауретрална ткива.

Због цикатрицијалних промена у ткивима у зидовима уретре, пречник лумена се сужава.

Епидемиологија

Учесталост уретралних стриктура је директно повезана са социо-економским и културним статусом друштва. У развијеним земљама, учесталост трауматских и инфламаторних уретралних стриктура је знатно нижа него у земљама у развоју, а посебно у сиромашним. Напротив, у развијеним земљама ова болест се јавља након ТУР и РП. Војне акције узрокују прострелне и убодне повреде мушке уретре. Културне карактеристике народа (уметање страних тела у уретру) одређују учесталост пенилних стриктура уретре.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци мушке стриктуре уретре

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Анатомија уретре

Према Међународној анатомској класификацији, мушка уретра је подељена на три сегмента:

• простатични (простатични), пролазећи кроз простату;
• мембрански (мембрански), окружен урогениталном дијафрагмом;
• сунђераст (сунђераст), смештен од урогениталне дијафрагме до спољашњег отвора уретре.

Узимајући у обзир карактеристике стриктура различитих делова уретре и карактеристике хируршких тактика и техника за њихово лечење, није прикладно користити детаљнију анатомску класификацију:

• простатична уретра;
• мембрански део уретре;
• луковичасти део уретре;
• пенисна уретра;
• жлездани део уретре.

Сваки део уретре има своје карактеристике хистолошке структуре које одређују специфичне особине настанка и тока уретралних стриктура. Дакле, стриктуре простатичног дела уретре настају само са развојем тоталне или периуретралне фиброзе простате. Сходно томе, ендоскопске операције простатичних стриктура такође укључују операцију простате. Стриктуре мембранског дела уретре су увек повезане са оштећењем у једном или другом степену уретралног попречно-пругастог сфинктера, стога су отворене и ендоскопске операције у овој области повезане са ризиком од уринарне инконтиненције.

Нова сазнања о хистологији сунђерастог тела и његовог васкуларног система објашњавају специфичне карактеристике стриктура ове локализације, њихову склоност ка ширењу дуж зида уретре, развој компликација и рецидива. Утврђено је да је сунђерасто тело булбозног и пенилног дела уретре опсежан венски плексус, а између зидова многих вена налазе се лакунарни синуси, чија директна веза са артериолама булбозне артерије {a. bulbaris) објашњава тренутну ерекцију булбуса пенилног дела уретре у целини, као и главе пениса као одговор на одговарајуће стимулусе.

Зато је спужваста фиброза код инфламаторних стриктура субдијафрагмалног дела уретре последица флебитиса и перифлебитиса спужвастог тела: процеса који никада нема јасне границе, али активно напредује код многих пацијената. Донекле, ово објашњава прогресију спонгиофиброзе, односно ширење граница сужења, укључујући чак и након успешне уретропластике. Ово такође објашњава неефикасност интерне оптичке уретротомије и ресекције уретре са стандардном анастомозом код инфламаторних стриктура уретре.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Шта узрокује стриктуре уретре код мушкараца?

Било каква лезија епитела уретре и corpus spongiosum, која резултира стварањем ожиљака, може довести до развоја стриктуре уретре.

Тренутно, већина стриктура је трауматског порекла. Тако, тупе или отворене трауме карличног прстена (преломи пубичних и ишијалних костију, руптуре симфизе и илијачно-сакралних зглобова) узрокују оштећење мембранског дела уретре (дистракциона руптура као резултат вишесмерних руптура мишића и тетива урогениталне дијафрагме, са којом је слузокожа уретре чврсто повезана).

Поред тога, оштећење уретре може бити узроковано директним ударом сломљене кости. С друге стране, директна траума перинеума може бити праћена оштећењем булбозне уретре гњечењем ткива између пубичних костију и спољашњег трауматског фактора.

Ова група такође укључује јатрогене трауме повезане са интрауретралним манипулацијама (катетеризација, бужирање, ендоскопија, ендоскопска хирургија), као и са неуспешним исходима отворене операције на уретри код хипоспадије и еписпадије.

Симптоми мушке стриктуре уретре

Уретралне стриктуре карактеришу симптоми болести доњих уринарних трактова; клинички се разликују од других опструктивних лезија.

Најчешћи и посебно важан симптом је слаб млаз урина. Са споро напредујућим, постепеним развојем болести, преовлађују симптоми мокрења, затим се придружују постмикторијски симптоми, а кумулативни симптоми се јављају касније од осталих.

Код јатрогених и инфламаторних стриктура уретре (након ендоскопске операције, операције на пенису, употребе уретралног катетера), бол се може изразити и током мокрења и током ерекције и ејакулације. Бол је посебно јак са развојем гнојно-деструктивних компликација (апсцеси, фистуле итд.).

Клиничку слику трауматских стриктура уретре карактеришу симптоми истовремених повреда (карличних костију, ректума) и њихових компликација (синдром хроничног бола у карлици, импотенција итд.).

Обрасци

У складу са савременим концептима уретралних стриктура, обично се користе следеће опције класификације.

Према етиолошком фактору:

• трауматске, укључујући јатрогене;
• инфламаторне, укључујући јатрогене;
• урођена;
• идиопатски.

Коментари: јатрогена стриктура се не издваја посебно, јер може бити и трауматске и инфламаторне генезе.

Према патоморфологији:

• примарни (некомпликовани, претходно нелечен);
• компликовано (рецидив, фистуле, апсцеси итд.).

Коментари: рекурентна стриктура се не издваја посебно, јер је сама по себи већ компликација структурне болести уретре.

По локализацији:

1. стриктура простате;
2. мембранска стриктура;
3. булбарна стриктура;
4. стриктура пениса;
5. главичаста стезија;
6. стриктура скафоидне кости;
7. стриктура спољашњег отвора уретре.

По дужини:

• кратка (<2 цм);
• дугачак (>2 цм);
• субтотални сунђераст (оштећење 75-90% сунђерастог дела уретре);
• тотални сунђераст (оштећење целог сунђерастог дела уретре);
• тотално (оштећење целе уретре).

По количини:

• самац;
• вишеструки.

По степену сужавања:

• благо (лумен је сужен на 50%);
• умерено (лумен је сужен до 75%);
• тешка (лумен је сужен за више од 75%);
• облитерација (нема лумена).

[ 15 ]

Дијагностика мушке стриктуре уретре

Главне методе за дијагностиковање стриктуре уретре укључују:

1. анализа пацијентових тегоба и његове анамнезе:
2. преглед и палпација пениса, уретре, скротума и перинеума;
3. дигитални преглед аналног канала, простате и зидова ректума;
4. ретроградна уретрографија;
5. антеградна цистоуретрографија.

Општи клинички тестови урина и крви, биохемијски тест крви, посебно одређивање концентрације креатинина у серуму.

Ретроградну уретрографију изводи хирург одговоран за лечење пацијента. Метода омогућава одређивање локације, степена и обима стенозе уз очување проходности уретре за контрастно средство. У случају облитерације, визуализује се само дистална ивица лезије. У оба случаја важно је одмах извршити антеградну (микторну) цистоуретрографију.

Ако је уретра проходна, контрастно средство испуњава супрастриктурални део уретре и визуализује степен њене дилатације.

У случају опструкције уретре и цистостомије, током напетости предњег трбушног зида, контрастно средство испуњава проксимални део уретре до стриктуре, што ће омогућити одређивање степена облитерације. Немогућност визуелизације проксималног дела уретре на овај начин чини препоручљивим увођење Гијоновог бужа кроз фистулу и врат бешике у простатичну уретру, што такође помаже у карактеризацији степена облитерације.

Дакле, уретрографија у већини случајева омогућава утврђивање стриктуре уретре, њене локације и степена сужења, идентификовање компликација (фистуле, каменци, дивертикуле итд.). Добијене информације су обично довољне за избор методе лечења (посматрање, бужирање, ендоскопска или отворена операција) па чак и хируршке методе лечења (ресекција или уретропластика).

[ 16 ], [ 17 ]

Третман мушке стриктуре уретре

Главни циљ је потпуно излечење уретралне стриктуре и њених компликација. Међутим, постизање овог циља је у неким случајевима немогуће.

1. Неспремност пацијента да се подвргне сложеној пластичној операцији и пацијентов избор палијативне опције лечења.
2. Присуство вишеструких и тешких рецидива болести, искључујући могућност радикалне реконструкције уретре;
3. Лечење стриктуре уретре није увек праћено могућношћу елиминације компликација (неплодност, хронична инфекција простате или уринарног тракта, уролитијаза итд.).

Остали циљеви:

1. побољшано мокрење;
2. побољшање квалитета живота.

Превенција

Превенција инфламаторних стриктура уретре састоји се у благовременом и адекватном лечењу акутног уретритиса, првенствено гонококног порекла. У случају трауматских руптура уретре, медицинско особље треба строго да се придржава стандарда хитне хируршке неге, што ће свакако створити предуслове за оптималан резултат хируршког лечења будућих стриктура уретре.

Висок квалитет трансуретралне ендоскопске хирургије доњих уринарних путева и горњих уринарних трактова, као и висока култура рада медицинског особља са уретралним катетерима су стварне мере за превенцију јатрогених стриктура уретре.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Прогноза

Кратке трауматске мембранске и булбозне стриктуре уретре се могу излечити у више од 95% случајева ресекцијом цикатрицијалног сегмента са анастомозом уретре од краја до краја.

У неким случајевима, након ресекције, неопходна је анастомотска уретропластика са слободним графтом или васкуларизованим режњем. Стриктуре пениса и дуге уретралне стриктуре булбозних сегмената су излечиве у 85-90% случајева супституционом уретропластиком.

Најбољи пластични материјали су кожа пениса, букална слузокожа и вагинална мембрана. Компликоване и рекурентне стриктуре могу захтевати вишестепене операције. Реконструкција простатичне уретре повезана је са ризиком од уринарне инконтиненције, а пластична хирургија главића уретре - са могућим козметичким дефектима.

Постизање максималне ефикасности у лечењу стриктура уретре није увек могуће због развоја низа компликација, чија превенција и лечење повећавају шансе за успех.

Потребна су техничка побољшања у уретралној хирургији, али пробој би могао доћи из развоја слободних уретралних графтова узгајаних из културе ткива пацијената.

У блиској будућности, број уретралних стриктура код мушкараца неће се смањивати због низа фактора (трауматизам, инфекције, јатрогенија). Зато ће уретралне стриктуре остати хитан уролошки проблем још дуго времена.

[ 23 ]