Сублуксације, дислокације и преломи-дислокације III-VII вратних пршљенова: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Сублуксације, дислокације и фрактуре-дислокације III - VII вратних пршљенова су најчешће повреде овог дела кичме. Ове повреде настају флексијским или флексијо-ротационим механизмом насиља. Ако се у лумбалном и доњем торакалном делу кичме са чисто флексијским механизмом насиља најчешће јављају компресионо-клинасти преломи тела пршљенова, онда се, насупрот томе, у цервикалном делу, због анатомских и функционалних карактеристика овог подручја најчешће јављају сублуксације и дислокације, често праћене преломима различитих елемената пршљена или кичмених пршљенова.

Код чисто флексијске силе јављају се билатералне сублуксације или дислокације; код флексијо-ротационе силе јављају се унилатералне сублуксације или дислокације.

Појава сублуксације или дислокације регулисана је количином насиља у акцији, стањем лигаментног апарата, степеном развијености мишића и њиховим тонусом. Код умерене количине насиља флексије у комбинацији са другим горе наведеним факторима, долази до сублуксације. Код тежег насиља долази до дислокације.

Сублуксација или дислокација се схвата као кршење нормалних односа зглобних површина у постер-спољашњим синовијалним зглобовима вратних пршљенова, другим речима, кршење нормалних односа између зглобних наставка два суседна пршљена. Могуће је да до сублуксације дође без нарушавања интегритета лигаментног апарата. Померање у њему може настати због слабости капсуло-лигаментног апарата или смањења мишићног тонуса. Потпуна дислокација или неке врсте сублуксација обично су праћене оштећењем лигаментног апарата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Врсте сублуксација и дислокација ИИИ-ВИИ вратних пршљенова

Дуж III-VII вратних пршљенова разликују се (Хенле): сублуксације различитог степена, горња сублуксација, потпуна дислокација и интерлокациона дислокација. Све горе наведене повреде могу бити једностране или обостране.

Сублуксација се схвата као померање једног зглобног наставка у односу на други без губитка потпуног контакта између зглобних површина. У зависности од чисто квантитативног степена померања - величине померања - прави се разлика између сублуксације за 1/2, сублуксације за 1/3, сублуксације за 3/4.

Ако се померање зглобних наставка дешава дуж целе зглобне површине и врх доњег зглобног наставка горњег пршљена стоји на врху горњег зглобног наставка доњег пршљена, онда се такво померање назива горња сублуксација (Gelahrter).

Потпуни губитак контакта између зглобних површина зглобних процеса доводи до потпуне дислокације.

Ако се, као резултат деловања силе на пршљен, доњи зглобни наставак горњег пршљена помери антериорно од врха горњег зглобног наставка доњег пршљена, склизне надоле и смести се антериорно од овог зглобног наставка, тада долази до закључане дислокације. Закључавање зглобних наставака настаје када прекомерна сила флексије узрокује да се доњи зглобни наставак горњег пршљена, под утицајем ове силе, помери антериорно преко врха горњег зглобног наставка доњег пршљена. Билатерално закључавање се јавља прекомерном флексијом, једнострано - истовременом флексијом и ротацијом.

Билатералне потпуне дислокације и интерлокиране дислокације увек су праћене руптуром лигаментног апарата, капсуле синовијалних зглобова и мишића. Сходно томе, ове повреде се класификују као нестабилне. Код билатералних специјалних дислокација увек долази до руптуре фиброзног прстена интервертебралног диска, прилично често долази до одвајања предњег уздужног лигамента од краниовентралног угла тела доњег пршљена, гњечења и делимичне руптуре коштаног ткива горњег-предњег дела тела доњег пршљена. Очигледно је да би у овим случајевима требало говорити о билатералној интерлокираној фрактури-дислокацији.

Једностране интерлокационе дислокације најчешће се јављају у доњем цервикалном региону. Код једностраних интерлокационих дислокација, оштећење лигаментног апарата и интервертебралних дискова је обично мање тешко. Разлику у анатомским променама код једностраних и билатералних интерлокационих дислокација описао је Малген 1955. године. Битсон (1963) је својим експерименталним студијама показао да зглобна капсула синовијалног зглоба на страни повреде и интерспинозни лигаменти код једностране интерлокационе дислокације могу бити покидани, док су задњи уздужни лигамент и фиброзни прстен благо оштећени. На страни супротној од интерлокације, зглобна капсула и лигаменти синовијалног зглоба су обично покидани, често се примећује прелом горњег зглобног наставка и компресиони прелом тела које се налази испод. У овим случајевима је такође исправније говорити о прелому-дислокацији.

Концепт клизања и превртања дислокације је изузетно важан. Ови концепти су одређени положајем тела дислоцираног пршљена у односу на тело пршљена који се налази испод њега.

Ако се на латералном спондилограму каудална завршна плоча антериорно дислоцираног тела пршљена налази паралелно са кранијалном завршном плочом тела исподлежећег пршљена, или, другим речима, каудална завршна плоча тела дислоцираног пршљена налази се под правим углом или близу ње у односу на вентралну површину тела исподлежећег пршљена, или, што је исто, вентрална површина дислоцираног пршљена је паралелна вентралној површини тела исподлежећег пршљена, онда се таква дислокација назива клизна. Ако се на латералном спондилограму каудална завршна плоча предње дислоцираног пршљена налази под оштрим углом у односу на кранијалну завршну плочу исподлежајућег пршљена или, сходно томе, каудална завршна плоча предње дислоцираног пршљена налази под оштрим углом у односу на вентралну површину исподлежајућег пршљена или, другим речима, тело дислоцираног пршљена виси под оштрим углом изнад тела исподлежајућег пршљена, онда се таква дислокација назива преврћућа дислокација. Разлика у разумевању клизних и преврћућих дислокација (сублуксација) није терминолошка казуистика, већ има велики фундаментални практични значај. У клиничкој пракси, клизне дислокације често изазивају теже неуролошке поремећаје него преврћуће дислокације које се јављају на истом нивоу. То се објашњава чињеницом да код ова два различита облика дислокације постоји различит степен деформације кичменог канала на нивоу повреде. Код клизних дислокација, због померања дислоцираног пршљена унапред строго у хоризонталној равни, долази до значајнијег смањења вредности антеропостериорног пречника кичменог канала него код превртајућих дислокација. Код ових потоњих облика дислокације, због спуштања (павнаније) предњег дела (тела) дислоцираног пршљена, његов задњи део, односно лукови који формирају постеролатералне делове кичменог канала, подижу се навише. У овом случају, не долази до значајног смањења антеропостериорног пречника кичменог канала и његов садржај знатно мање пати.

Барнс (1948) је доказао да флексионе повреде (дислокације, преломи-дислокације) са предњим померањем обично не доводе до значајне деформације кичменог канала, а самим тим и до тешких неуролошких поремећаја, под условом да се истовремено не догоди прелом зглобних процеса.

Код флексионог механизма насиља, по правилу, долази до померања дислоцираног пршљена напред, стога, по правилу, долази до предњих дислокација. Код флексионо-ротационог механизма насиља могу се јавити унилатералне или ротационе дислокације.

Све горе наведене врсте померања могу се комбиновати са преломима различитих елемената пршљенова. Најчешће се преломљују зглобни наставци и тела исподлежећих пршљенова, много ређе - лукови. Код директног механизма насиља или комбинације индиректних и директних механизама насиља, може доћи до прелома спинозног наставка. Ако постоји померање у пределу синовијалне интервертебралне артикулације са пратећим преломом пршљена на истом нивоу, онда је, по нашем мишљењу, исправније говорити о прелому-дислокацији.

Прелом са дислокацијом је озбиљнија повреда - теже је ресетовати коштане пршљенове него код једноставне дислокације.

Симптоми сублуксација ИИИ-ВИИ вратних пршљенова

Клиничке манифестације сублуксација у пределу III-VII вратних пршљенова обично укључују тегобе на бол и ограничену покретљивост у врату. Могу се појачати покретом. Често жртва примећује да је чула клик. Често се такве сублуксације, посебно једностране, спонтано исправљају. Тада контролни спондилограм не открива никаква померања. Објективним прегледом може се открити присилни положај главе, локални бол и оток у нивоу повреде. Може доћи до спазма мишића. Радикуларни и спинални поремећаји са сублуксацијама су релативно ретки. Интерспинозни простор обично није увећан.

Код горњих сублуксација, клиничке манифестације су израженије. Поред горе поменутих симптома, код билатералне горње сублуксације, јасно се дефинише протрузија спинозног наставка дислоцираног пршљена, повећање интерспинозног простора између дислоцираног и испод њега лежаћег пршљена и аксијална деформација кичме. Глава заузима принудни положај - брада је близу грудног коша, покрети су знатно ограничени и болни. Код горњих сублуксација, знатно чешће се примећују симптоми иритације или компресије кичмених коренова како на нивоу дислоцирања, тако и испод. Могу се приметити и спинални симптоми.

Симптоми дислокације III-VII цервикалних пршљенова

Комплетна ишчашења вратних пршљенова су теже повреде од сублуксација. Као што је горе поменуто, ишчашења узрокују тежа оштећења зглобног и лигаментног апарата. Обично, ишчашења подразумевају потпуно размицање зглобних површина зглобних наставка у интервертебралним зглобовима.

Ако се током дислокације постероинфериорни зглобни наставак горњег пршљена помери напред од горњег-предњег зглобног наставка доњег пршљена, онда се такво померање назива спрезање, а такве дислокације се називају испреплетене. Испреплетене дислокације могу бити једностране или билатералне. Преклапање једног зглобног наставка иза другог може бити делимично, непотпуно. Може бити потпуно када врх постероинфериорног зглобног наставка горњег пршљена досегне горњу површину корена лука доњег пршљена и наслони се на њега. Неки аутори сматрају само овај последњи, екстремни степен померања зглобних наставака спрезањем, и само такве дислокације се називају испреплетене. Једностране испреплетене дислокације су чешће.

Клиничка слика једностраних испрекиданих ишчашења нема никакве специфичне карактеристике. На основу клиничких података, обично је тешко разликовати ишчашење од сублуксације. У неким случајевима, положај главе може помоћи. Код једностраних испрекиданих или потпуних ишчашења, за разлику од сублуксације, глава је нагнута ка страни повреде, а не супротно. Брада је окренута ка здравој страни. Положај главе подсећа на прави тортиколис. Бол у врату је чест, али може бити прилично умерен. Може се приметити напетост мишића врата. Код билатералних ишчашења, флексија је израженија, а екстензија врата је ограничена.

У новијим случајевима, могу се открити локализовани бол и оток у подручју померања. Радикуларни симптоми су веома чести. Могу се јавити и симптоми који указују на компресију кичмене мождине. Симптоми компресије кичмене мождине настају када се, као резултат померања пршљенова, кичмени канал деформише и његов сагитални пречник сузи. Компресија кичмене мождине може се јавити и као резултат смањења предње-задњег пречника кичменог канала услед маса покиданог интервертебралног диска или излива крви која се померила у канал. Код билатералних интерлокацијских дислокација, смањење предње-задњег пречника кичменог канала је израженије него код једностраних. Стога, поремећаји кичме код билатералних интерлокацијских дислокација могу бити интензивније изражени и бити упорнији и тежи, посебно у случајевима када резервни простори кичмене мождине нису довољно изражени. Код једностраних интерлокацијских дислокација, поремећаји кичме су асиметрични и израженији на страни интерлокације. Радикуларни феномени настају због деформације интервертебралних отвора. Често се јављају и код једностраних и код билатералних дислокација.

Треба запамтити да у случају једностраних испреплетаних дислокација, клинички симптоми могу бити толико слабо изражени да пацијент не усмерава пажњу лекара на њих и треба их активно идентификовати.

Рендгенска дијагностика дислокација вратних пршљенова је од великог и често одлучујућег значаја. Обично, спондилографија у задњој и бочној пројекцији омогућава успостављање тачне дијагнозе. У неким случајевима је корисно прибећи спондилографији у косој пројекцији у 3/4. Добијени спондилограми омогућавају не само потврђивање сумње на дијагнозу, већ и разјашњење степена адхезије зглобних процеса, присуство или одсуство истовремених прелома и разјашњење низа других детаља постојеће повреде.

Код једностране интерлокационе дислокације, спинозни наставак дислоцираног пршљена је обично померен ка интерлокационој страни на задњем спондилограму. Тело дислоцираног пршљена може бити у положају латералне флексије и благе ротације у односу на тело исподлежећег пршљена. Латерални спондилограм открива померање у пределу једног синовијалног зглоба, које се састоји у томе што се постероидни зглобни наставак дислоцираног пршљена не налази позади од предње-горњег зглобног наставка исподлежећег пршљена, као што је обично случај у норми, већ је померен антериорно од њега и његова задња површина додирује предњу зглобну површину овог зглобног наставка.

У случају билатералне интерлокирајуће дислокације, на задњем спондилограму се може приметити да је интервертебрални рендгенски отвор који формира интервертебрални диск сужен или потпуно блокиран помереном предњо-доњом ивицом дислоцираног пршљена. На латералном спондилограму описане промене у синовијалним зглобовима се примећују са обе стране.

Лечење сублуксација ИИИ-ВИИ вратних пршљенова

Лечење свежих сублуксација III-VII вратних пршљенова обично не представља никакве тешкоће. У случају малог степена сублуксације, редукција се постиже лако и релативно једноставно или ручном редукцијом давањем вратној кичми положаја екстензије, или тракцијом помоћу Глисонове петље са тракцијом усмереном уназад. Да би се то урадило, жртва се поставља на леђа, равни јастук од мушеме висине 10-12 цм се поставља испод предела лопатица. Сајл из Глисонове петље се пребацује преко блока причвршћеног на узглављу кревета тако да формира угао отворен надоле.

У случају једностраних сублуксација, треба узети у обзир постојећу ротацију дислоцираног пршљена и, у процесу репозиције, екстензији додати деротацију.

Деротацију у редукцији једностраних сублуксација и дислокација предложио је Кохер 1882. године. Постиже се скраћивањем траке Глисонове петље на страни сублуксације или дислокације у поређењу са траком супротне, здраве стране.

У случајевима неусложњених сублуксација и благог синдрома бола, пацијенти лако толеришу репозицију без анестезије.

Репозиција горњих сублуксација се врши на сличан начин. Приликом репозиције ове врсте сублуксације треба бити посебно пажљив и педантан, како се горња сублуксација не би трансформисала у потпуну дислокацију током процеса репозиције.

Период имобилизације зависи од врсте сублуксације и износи 1-3 месеца. Имобилизација се врши гипсаном Шанцовом крагном, у неким случајевима - краниоторакалним завојем. Накнадно се прописује уклоњиви ортопедски корсет у трајању од 1-2 месеца, масажа, физиотерапија и терапија вежбањем. Радни капацитет се обнавља у зависности од професије жртве. С обзиром на могуће накнадне компликације од интервертебралних дискова, ове повреде не треба сматрати безначајним и лаким.

У случају спонтано смањених сублуксација, треба применити анестезију у пределу болних тачака и отока (10-30 мл 0,25% раствора новокаина) и применити Шанцову крагну од памучно-газног слоја током 7-10 дана. У присуству јаких болова и грчева мишића, препоручљива је тракција Глисоновом петљом са малим теговима (2-4 кг) током 7-10 дана.

Лечење потпуних дислокација вратних пршљенова

Лечење ових дислокација је тежи и сложенији задатак у поређењу са лечењем сублуксација. Трауматохирург који започиње лечење ових жртава мора добро познавати нормалну и рендгенску анатомију вратне кичме, бити у стању да слободно разуме и креће се кроз промене које су се одразиле на спондилограмима као последица дислокације. Мора јасно да замисли абнормалне односе који су настали између појединачних елемената пршљенова, да добро разуме механизам померања, као и волуметријске односе између кичме, кичмене мождине и њених коренова и вертебралне артерије. То ће му омогућити да свесно и са сигурношћу изврши потребне манипулације како би елиминисао постојеће померање.

Лечење дислокација вратних пршљенова састоји се од репозиције и накнадне имобилизације. Процес репозиције не само да нормализује дислоциране пршљенове, већ и елиминише радикуларну и компресију кичмене мождине. У одређеним ситуацијама, декомпресија коренова и кичмене мождине постаје приоритет, али ни под којим околностима не сме потиснути ортопедске аспекте лечења дислокације у други план.

Највећа тешкоћа је репозиција повезане дислокације. У овим случајевима, репозиција дислоцираног пршљена може се постићи само ако се предње дислоцирани постероинфериорни зглобни наставак горњег пршљена (дислоцирани пршљен) може померити преко врха предње-горњег зглобног наставка доњег пршљена уназад и померити надоле.

Репозиција дислоцираног вратног пршљена може се постићи на три начина: непосредном репозицијом, континуираном тракцијом и хируршком интервенцијом.

Мануелну једностепену репозицију ишчашења вратних пршљенова изводио је Хипократ. Позивајући се на ишчашења вратних пршљенова као на врсту трауматске кифозе, Хипократ је покушао да их лечи елиминисањем постојеће кифозе. У ту сврху, асистент је повлачио главу, а лекар, вршећи притисак на врх кифозе стопалом, покушавао је да елиминише постојећу деформацију. Током ове „терапеутске“ манипулације, пацијент је био у лежећем положају. Према Алберту, у средњем веку, тракција током репозиције ишчашења вратних пршљенова вршила се једностепеном тракцијом за косу и уши жртве. У каснијим временима, за смањење ишчашења врата, тракција се вршила иза главе пацијента који седи на столици. Хофа је сматрао ову методу репозиције „неозбиљном методом и опасном игром са животом пацијента“.

Тридесетих година 20. века, ручна једностепена репозиција је постала прилично распрострањена. Посебно ју је широко користио Брукс (1933). Нешто касније, ова метода репозиције је изгубила своју популарност због извештаја о тешким неуролошким поремећајима који су се јављали уз њу. Али овој методи се периодично враћало. Тако је 1959. године Буркел де ла Сахер приметио да је, по његовом мишљењу, ручна једностепена репозиција метода избора у лечењу дислокација вратних пршљенова, а Еванс (1961) ју је поново препоручио. Године 1966, В. П. Селиванов је известио о успешној употреби ручне репозиције у лечењу затворених дислокација вратних пршљенова.

Постоји неколико метода ручне репозиције дислоцираних вратних пршљенова. Најзначајнија је Хутерова метода, коју је он предложио пре више од 100 година.

Гутерова метода се заснива на три главне тачке:

• вуча иза главе дуж дуге осе кичме;
• латерална флексија на страну супротну од оне на којој се јавља дислокација, стварајући тачку ослонца на нивоу померања;
• ротација главе и врата према дислокацији.

Дакле, репозиција се врши у случајевима једностраних сублуксација и дислокација.

Код билатералних сублуксација и дислокација, таква манипулација се понавља наизменично - једна од страна се у почетку конвенционално узима као „здрава“. Пошто се смањење померања заснива на принципу полуге, метод се назива и „полуга“.

Мануелна једностепена репозиција по Гитеру се користи за ротационе сублуксације атласа, једностране и билатералне сублуксације и дислокације пршљенова C3-C4.

Жртва је постављена на леђа. Глава и врат су испружени преко ивице стола на којем се врши репозиција и ослањају се на руке асистента. Висина стола на којем се врши репозиција треба да буде 80-85 цм. У случајевима благог бола и код деце, анестезија се не примењује. У случајевима јаког бола код одраслих, локална анестезија се примењује убризгавањем 5-10 мл 0,25-0,5% раствора новокаина паравертебрално од позади на нивоу померања у паравертебрална ткива. Употреба анестезије представља познати ризик због губитка контроле код пацијента. Бракман и Винкен препоручују употребу анестезије са релаксацијом за динамичку репозицију померања вратних пршљенова.

Прва фаза репозиције. Жртва лежи на столу у лежећем положају. Његово тело је фиксирано за сто каишевима или фланелским тракама. Сто је постављен тако да се пацијенту који лежи на њему може приступити са свих страна. Хирург који изводи репозицију стоји на узглављу стола окренут ка жртви, асистент стоји са стране, на „здравој“ страни. Глисонова петља је причвршћена за главу жртве. Њене продужене траке су причвршћене на задњем делу доњег дела хирурга који изводи репозицију. Хирург хвата бочне површине главе жртве длановима. Нагињући тело уназад, хирург затеже траке Глисонове петље, чиме се врши тракција главе и врата жртве дуж дуге осе кичме. Количина тракције се постепено повећава током 3-5 минута.

Друга фаза репозиције. Асистент хвата бочну површину врата жртве на здравој страни тако да горња ивица длана одговара нивоу оштећења. Горња ивица длана асистента је тачка кроз коју се врши дејство полуге. Без заустављања вуче дуж дуге осе кичме, хирург врши бочни нагиб главе пацијента и дела врата који се налази изнад горње ивице длана асистента, према здравој страни. Горња ивица длана асистента је ослонна тачка кроз коју се врши бочни нагиб дела врата који се налази изнад оштећења.

Трећа фаза репозиције. Без заустављања вуче дуж дуге осе кичме и без елиминисања нагиба главе и врата на здраву страну, хирург, рукама, које се налазе на бочним површинама главе жртве, окреће главу и део врата који се налази изнад места повреде на страну дислокације.

Глава жртве се враћа у нормалан положај. Изводи се контролна спондилограмија. Ако контролни спондилограми потврде елиминацију постојећег померања, онда се репозиција завршава. Ако нема репозиције, све манипулације у горе наведеном низу се понављају.

Код билатералних дислокација, репозиција се врши секвенцијално - прво на једној страни, затим на другој.

Након постигнуте репозиције, имобилизација се врши краниоторакалном гипсаном завојем. Код ротационих сублуксација атласа, имобилизација је ограничена на гипс или меку Шанцову крагну. Период имобилизације варира, у зависности од природе повреде, њене локације и старости повређеног, у року од 1,5-4 месеца.

Током три фазе репозиције, постероинфериорни зглобни наставак дислоцираног пршљена пролази кроз следећу еволуцију. Током прве фазе репозиције - истезања кичме дуж дуге осе - ствара се дијастаза између врхова дислоцираних зглобних наставака. Током друге фазе репозиције - бочног нагиба на здраву страну - дијастаза настала истезањем се донекле повећава и, што је најважније, постероинфериорни зглобни наставак дислоцираног пршљена се доводи на страну латерално од предње-горњег зглобног наставка доњег пршљена. Током треће фазе репозиције - ротације према дислокацији - постероинфериорни зглобни наставак дислоцираног пршљена, описавши полукруг, заузима своје место иза предње-горњег зглобног наставка доњег пршљена.

Тракција као метода репозиције дислокација вратних пршљенова је најраспрострањенија. Практично искуство нам омогућава да кажемо да се ова метода често користи без јасне представе о природи повреде, врсти и степену померања пршљенова, новим абнормалним односима између померених пршљенова који су се развили као последица повреде. Ово вероватно објашњава значајан број незадовољавајућих исхода лечења пријављених у литератури. Истовремено, уз правилну употребу ове методе репозиције за одређене врсте померања вратних пршљенова, могуће је постићи прилично задовољавајуће резултате. Тракција се може изводити и Глисоновом петљом и скелетном тракцијом за кости лобање. Тракција помоћу Глисонове петље је изузетно незгодна за пацијента, пацијент је лоше подноси и, што је најважније, не ствара довољно, неопходно истезање кичме, јер не дозвољава дуготрајну употребу терета потребне величине. Упркос свему наведеном, тракција помоћу Глисонове петље се најчешће користи у пракси медицинских установа. Знатно ефикаснија скелетна тракција костију лобањског свода се много ређе користи у пракси трауматолошких установа медицинске мреже или због недостатка потребне опреме, или због немогућности њене примене у пракси, или због неоправданог страха од коришћења ове методе.

Редукција тракцијом може се постићи током неколико дана (константна тракција) коришћењем релативно малих оптерећења или током неколико сати (присилна тракција) коришћењем већих оптерећења (Bohler, 1953). Бракман и Винкен (1967) су известили да коришћењем оптерећења мањих од 10 кг у скелетној тракцији на лобањском своду никада нису успели да постигну смањење једностраних испреплетених дислокација вратних пршљенова, док је континуирана скелетна тракција током неколико дана коришћењем оптерећења већих од 10 кг постигла смањење код 2 од 5 жртава. Роџерс је 1957. године известио да је у његових 5 случајева једностраних испреплетених дислокација континуирана скелетна тракција била неефикасна. Када су користили скелетну тракцију са теговима од 10 кг за лечење једностраних и билатералних испреплетених дислокација код 15 пацијената, Рамадиер и Бомбарт (1964) су постигли смањење само код 8 од 15 пацијената. Према Л. Г. Школникову, В. П. Селиванову и М. Н. Никитину (1967), ниједна од 10 жртава са једно- и билатералним потпуним ишчашењима вратних пршљенова није успела да постигне репозицију коришћењем Глисонове петље за тракцију, а од 113 жртава са сублуксацијама, позитиван резултат је постигнут код 85 особа. А. В. Каплан (1956, 1967) истиче тешкоће и неефикасност репозиције ишчашења вратних пршљенова коришћењем Глисонове петље или скелетне тракције.

Континуирана тракција Глисоновом петљом може се користити за смањење скорашњих сублуксација вратних пршљенова. Ефикасна је ако је могуће постићи брзу репозицију. Ако тракција траје дуже време, пацијенти је, по правилу, не могу толерисати и прекидају је добровољно. Глисонова петља не дозвољава употребу оптерећења потребне величине због компресије меких ткива врата и компресије крвних судова. Не дозвољава пацијенту да једе, говори итд. Тракција Глисоновом петљом је вероватно погоднија за имобилизацију него за репозицију. Скелетна тракција костима лобањског свода је ефикаснија.

Метод примене скелетне тракције на кости лобање и њена техника су описани горе. Код билатералних предњих дислокација, тракција се врши великим теретима до 20 кг. Пошто су предње дислокације обично флексионе дислокације, тракција се врши под углом отвореним ка леђима. Да би се то урадило, испод лопатица жртве се поставља густи јастук висине 10-12 цм, глава се мало забацује уназад, блок, преко којег се баца сајла са теретом, фиксира се на узглављу кревета мало испод фронталне равни повучене кроз торзо жртве. Код једностраних дислокација, деротација се врши скраћивањем каиша Глисонове петље на страни дислокације. Након што контролни спондилограм потврди постизање извесне дијастазе између дислоцираних зглобних наставка, постигнуте током тракције, раван и правац тракције се благо мењају и пребацују на хоризонталнију, а величина терета се благо смањује. Након што контролни спондилограми докажу присуство репозиције, примењује се краниоторакални завој или завој типа Шанцове крагне.

Формирана тракција се фундаментално не разликује од континуиране тракције. Изводи се у краћим временским периодима коришћењем масивнијих оптерећења. Током кратког временског периода, оптерећење се повећава. Под контролом спондилограмија, фазе редукције описане за континуирану тракцију се спроводе секвенцијално. Контролни спондилограми омогућавају праћење положаја померених пршљенова током сваког појединачног тренутка редукције и вршење подешавања током редукције повећањем или смањењем оптерећења и променом положаја тракције.

Имобилизација након затворене репозиције потпуних дислокација III-VII вратних пршљенова спроводи се 3-4 месеца краниоторакалном гипсаном завојем. Накнадни третман се састоји од физиотерапије, масаже и пажљивих терапијских вежби под надзором искусног специјалисте.

Хируршка репозиција дислокација и прелома-дислокација III - VII вратних пршљенова

Ова метода, по правилу, не мора се користити у случају свежих сублуксација пршљенова. Комплетне дислокације, посебно оне са закључавањем, као и преломи-дислокације су често разлог за отворену репозицију.

Посебно је контроверзно питање легитимности коришћења отворене или затворене репозиције код компликованих повреда вратног дела кичме. Једно екстремно мишљење је да је свака врста повреде са померањем вратних пршљенова подложна затвореној репозицији, друго - да све компликоване повреде вратних пршљенова треба да буду праћене широким отварањем кичменог канала и његовом ревизијом. Обе методе имају своје предности и мане. Широко отварање кичменог канала није увек равнодушно према даљој судбини пацијента, а затворена репозиција код компликованих повреда понекад носи озбиљан ризик по здравље и живот жртве. Очигледно је да уметност трауматолошког хирурга лежи у проналажењу праве методе лечења за сваку жртву, а за то мора да савлада и отворене и затворене методе репозиције.

Нема сумње да је отворена хируршка метода репозиције у одређеним ситуацијама нежнија и мање опасна за жртву.

Оперативна метода репозиције превазилази репозицију дислоцираних пршљенова, будући да је могуће и неопходно извршити поуздану унутрашњу имобилизацију оштећеног дела кичме, што је изузетно важно и представља озбиљну предност у лечењу нестабилних повреда. Поред тога, оперативна метода, уз одговарајуће индикације и потребу, омогућава ревизију кичменог канала и неопходне манипулације на његовом садржају код компликованих повреда. Ове две околности - могућност извођења поуздане унутрашње имобилизације и ревизије садржаја кичменог канала - представљају неоспорну предност оперативне методе лечења. Сходно томе, могућности оперативног лечења дислокација и прелома-дислокација III - VII вратних пршљенова превазилазе једноставну репозицију дислоцираних пршљенова, и уз одговарајуће индикације омогућавају истовремену ревизију кичменог канала и његовог садржаја, репозицију и унутрашњу фиксацију.

Покушаје хируршког лечења повреда вратних пршљенова поједини лекари су чинили већ почетком 20. века. Микстер и Осгуд су 1916. године свиленом лигатуром везали лукове првог и другог вратног пршљена. Међутим, ова метода се шире користи у последњих 15-20 година.

Скрећемо пажњу читаоцу на технику оперативне репозиције и унутрашње фиксације оштећеног сегмента вратне кичме. Унутрашња фиксација се може извести употребом жичаног шава, задње спондилодезе и комбинованом употребом жичаног шава и задње спондилодезе.

Индикације: све врсте повреда праћене израженом нестабилношћу, чији је један од знакова веома лака репозиција дислоцираних пршљенова; неуспех затворене репозиције код неусложњених повреда или повреда са благим радикуларним и спиналним симптомима; повреда два или више елемената истог пршљена (дислокација у комбинацији са преломом лука итд.); вишеструке повреде пршљенова; компликоване повреде; повреде са прогресивним неуролошким поремећајима и симптомима.

Преоперативна припрема, положај жртве на операционом столу и ублажавање бола слични су ономе што је речено о окципитоспондилодези.

Интервенција се такође изводи уз прелиминарну скелетну тракцију примењену на кости лобање.

Техника оперативне репозиције и задње фиксације

Кожа, поткожно ткиво и површинска фасција се дисецирају слој по слој линеарним резом дуж спинозних наставка строго дуж средње линије. Ниво и дужина реза зависе од места повреде. Врши се пажљива хемостаза. У рани се открива нухални лигамент, који иде до врхова спинозних наставка. Вухални лигамент се дисецира строго дуж средње линије. Користећи распаторијум и маказе, врхови спинозних наставка се пажљиво изолују, бочне површине спинозних наставка и лукови се скелетирају. Ову манипулацију треба изводити са највећим опрезом, посебно на местима где су лигаменти покидани или постоји прелом лукова. Треба имати на уму да у случају прелома-дислокација и ишчашења може доћи до значајног повећања интерантериорног простора, понекад достижући 3 цм. У овим случајевима, испод мишића се открива дура матер, делимично покривена покиданим жутим лигаментима, која се лако оштећује током скелетонизације задњих елемената пршљенова. Треба имати на уму да су вратни пршљенови веома осетљиве и нежне структуре које не могу да издрже значајну силу. Посебну пажњу и опрез треба водити приликом манипулације местом повреде. Пажљива хемостаза се врши тампонадом ране газним компресама натопљеним врућим физиолошким раствором кухињске соли. Након раздвајања мишића и њиховог размицања, целокупно подручје повреде постаје јасно видљиво. Обично је прекривајући спинозни наставак померен нагоре и напред. Код једностраних дислокација, спинозни наставак је такође одбијен у страну, а интерспинална фисура може имати клинасти облик. Жути и интерспинозни лигаменти су покидани. Код интерспиналног дефекта, испод покиданих жутих лигамената видљива је сиво-плава тврда калус мембрана, која се лако одређује присуством пулсације. Може бити прекривена крвљу натопљеним епидуралним ткивом и, као резултат тога, боје тамне трешње. Али може се испоставити да је пулсација слаба или одсутна. У овом случају, дура матер, окружена крвним угрушцима и крвљу имобилисаним епидуралним ткивом, можда неће бити препозната. У случају билатералног прелома лука, који прати дислокацију, лук заједно са спинозним наставком може бити на месту или чак благо померен позади.

У зависности од природе оштећења откривеног током интервенције, клиничких података и присуства одговарајућих индикација, врши се једна или друга интервенција на садржају кичменог канала. У назначеним случајевима, прво се врши ламинектомија.

Дужина ламинектомије не треба повећавати без довољних основа. Уклањање екстрадуралног хематома и крвних угрушака је такође могуће кроз интервертебрални простор између померених пршљенова.

Под визуелном контролом, померени пршљенови се репозиционирају. То се постиже истезањем кичме дуж њене дуге осе, након чега следи нагињање ка здравој страни, истезање и ротирање ка дислокацији. Тракцију врши асистент помоћу стезаљке за скелетну тракцију. Истовремено, хирург врши репозиционирање користећи инструменте у рани. Посебне тешкоће са репозиционирањем настају код испреплетених дислокација, када су зглобни наставци у тако блиском контакту једни са другима да се може створити лажан утисак о одсуству оштећења и поремећају нормалних анатомских односа. Репозиционирање захтева од хирурга, пре свега, јасну оријентацију у анатомским променама које су се догодиле, стрпљење, довољну упорност и, наравно, опрез. Да би се елиминисало срастање зглобних наставака, може се прибећи полузи помоћу танког длета.

АВ Каплан је апсолутно у праву када наглашава тешкоће затворене репозиције такве дислокације, јер је чак и отворена репозиција често повезана са значајним потешкоћама.

Понекад, посебно код старих преплетених ишчашења, није могуће репозиција зглобних наставка и потребно је прибећи њиховој ресекцији. Ресекцију зглобних наставка код ирепозицибилних преплетених ишчашења први је извршио В. Л. Покатило 1905. године. Након постигнуте репозиције померених пршљенова, потребно је фиксирати оштећени део кичме. Фиксација се може извршити жичаним шавом или жичаним шавом у комбинацији са коштаним калемљењем задњих делова кичме.

Задња спондилодеза у свом класичном смислу (употребом само коштаних калемова), по нашем мишљењу, није прикладна за нестабилне повреде. Сматрамо да је неприкладна јер њен стабилизујући ефекат почиње да делује тек након почетка задњег коштаног блока, тј. 4-6-8 месеци након операције. У најкритичнијим првим месецима и недељама након повреде, када још није дошло до срастања задњих делова кичме, класична задња спондилодеза не врши стабилизујући ефекат на кичму. Стога сматрамо да је примарна рана „крута“ стабилизација употребом жичаног шава или жичаног шава у комбинацији са коштаним калемљењем задњих делова кичме апсолутно неопходна. Жичани шав се изводи у различитим верзијама. Најпоузданији је жичани шав у облику осмице, који обухвата спинозне наставке преломљеног и два суседна пршљена.

Да би се применио такав жичани шав, у фронталној равни у основи спинозног наставка дислоцираног пршљена, пршљенова изнад и испод њега, помоћу танког шила или електричне бушилице, буши се канал пречника 0,5-1 мм. Кроз направљене канале провлачи се жица од нерђајућег челика у облику осмице. Шав се може применити и иза лукова. Код задње комбиноване спондилодезе, уз примену жичаног шава, врши се и остеопластична фиксација оштећеног дела кичме. Да би се то урадило, компактна кост се уклања из база спинозних наставка и суседних делова полулукова док се не открије сунђераста крварећа кост. Ово припрема лежиште за постављање коштаних калемова. Компактно-сунђераст коштани калем узет са гребена илијачног крила поставља се у формирано матично лежиште.

Трансплантат треба поставити тако да покрива лук дислоцираног пршљена и 1-2 пршљена изнад и испод. Најбољи материјал за коштано калемљење је аутографт кости. Ако је из неког разлога узимање аутографта непожељно, може се користити хомобост конзервисана на ниским температурама. Ни у ком случају се не може сложити са мишљењем Е. Г. Лубенског да је најбољи материјал за ове сврхе лиофилизована кост.

Након фиксирања коштаног калема или калемова са обе стране спинозних процеса, ставља се жичани шав и врши се пажљива хемостаза. Затим се на рану стављају слојевити шавови, примењују се антибиотици. Ставља се асептични завој.

Спондилодеза ламинектомијског сегмента кичме има неке особености. У случају уклањања 1-2 лука, под условом да су зглобни наставци очувани, њена техника се не разликује од горе описане. У случају опсежније ламинектомије, задња спондилодеза изгледа технички тешка и често се показује неефикасном, јер недостатак контакта калемова са коштаним ткивом често доводи до њихове ресорпције. Лежиште за постављање калемова се формира у коренима лукова у пределу зглобних наставка, где се калемови постављају. У овим случајевима је неопходно блиско контактирати базу попречних наставка. Потребно је запамтити близину вертебралних артерија и не оштетити их.

Ако се накнадно открије неуспех задње спондилодезе и кичма се не стабилизује, онда се у другој фази изводи предња спондилодеза. Током операције, губитак крви се брзо и у потпуности надокнађује.

У данима непосредно након операције, нега пацијента се не разликује много од постоперативне неге описане за окципитоспондилодезу.

У случају интервенције због дислокације, кранијална тракција се може прекинути 3.-4. дана након операције. Након интервенције због прелома-дислокације и дислокације без значајног оштећења тела пршљена и ако постоји поверење у поузданост извршене фиксације, могуће је не стављати гипсани завој. У сумњивим случајевима, најпоузданија додатна метода спољашње фиксације је краниоторакални гипсани завој у периоду од 1,5-4 месеца.

Време отпуста повређеног на амбулантно лечење зависи од присуства истовремених повреда кичмене мождине и мозга. У одсуству ових повреда, повређени може бити отпуштен на амбулантно лечење до 12.-14. дана.

Скелетна тракција костију лобањског свода прилично лако исправља постојеће померање, али га није могуће одржати у жељеном положају. Стога је одлучено да се изврши задња комбинована спондилодеза, која је урађена 8. дана.