Тахикардија

Тахикардија - повећање срчаног удара више од 100 минута. Негативан ефекат тахикардије на миокардију објашњава чињеница да се коронарни крвни проток одвија углавном током дијастола. Код прекомерно високог срчаног удара, трајање диастола је критично смањено, што доводи до смањења коронарног крвотока и исхемије миокарда. Учесталост ритма у којој су такве повреде могуће, уз уску комплексну тахикардију је више од 200 за 1 минут и са великом тахикардијом више од 150 за 1 минут. Ово објашњава зашто је широко сложена тахикардија гора.

Ако је електрокардиограм или ЕКГ мониторинг регистровани тахикардија, али пулсирање артерија није доступан, онда ова држава се сматра срчаног удара, а не као периарестнаиа аритмије. Лечење таквих пацијената врши се према универзалном алгоритму реанимације. Изузетак од овог правила је случај када постоји тахикардија са уским КРСТ комплексима са веома високим срчаним стресом (преко 250 минута). Постоје две врсте тахикардије за периост:

• тахикардија са уским КРС комплексима;
• тахикардија са широким КРС комплексима.

Обично тахикардија са уским КРС комплексима узрокује мање поремећаја кардиоваскуларног система него тахикардија са широким КРС комплексима.

Ако се на артеријама одреди пулсација, треба процијенити присуство или одсуство сљедећих неповољних прогностичких знакова:

• Крвни притисак испод 90 мм Хг. Стр.
• Срчана брзина више од 150 по минути;
• бол у грудима;
• срчана инсуфицијенција;
• оштећена свест.

Паралелно са почетним испитивањем, пацијент треба:

• да подеси понуду кисеоника;
• обезбедити поуздан интравенски приступ;
• Регистровати електрокардиограм у 12 електрода.

У поређењу са електричном кардиоверзијом, антиаритмици дјелују спорије и претварају тахикардију у синусни ритам када се користе мање ефикасно. Стога, терапија лековима се користи код пацијената са стабилним условима без штетних симптома, а електрична кардиоверзија је пожељнија код пацијената са нестабилним стањем и са неповољним симптомима.

Ако пацијент периарестном период обележен хемодинамски нестабилност са прогресивног погоршања (симптома присутности претећи, систолног крвног притиска испод 90 мм Хг. В., коморске фреквенције 150 за 1 минут, срчане инсуфицијенције или других ознака шока) предизвика нагласена тахикардију, онда неопходно је извршити синхронизовану кардиоверзију у хитним случајевима. Ако је неефикасан, треба убризгати 300 мг кордона (у року од 10-20 минута) и поновити покушај кардиоверзије. Даља подстицајна инфузија од 900 мг Цордарона је приказана током 24 сата.

Схема спровођења електропулзне терапије:

• кисеоник;
• премедикација (фентанил 0,05 мг или промедол 10 мг ив);
• седација (диазепам 5 мг ИВ и 2 мг сваких 1-2 минута пре спавања);
• контрола срчане фреквенције;
• синхронизација електричног пражњења са зубом Р на ЕКГ;
• Кардиоверзија препоручена доза (тахикардија са широким КРС комплекса, или атријалне фибрилације иницијална испуштање 200Ј монофазни или двофазна Ј. 120-150, атријалним флатером и тахикардија, редовни узаним КРС комплексима почетно отпуштање 100 Ј монофазни или двофазна Ј. 70-120);
• ако нема ефекта, треба дати антиаритмички лек, назначен за ову аритмију;
• ако нема ефекта, поновити кардиоверзију повећањем енергије пражњења;
• Ако нема ефекта, поновите ЕИТ са максималним пражњењем струје.

За хитан опоравак синусног ритма ЕИТ-а, препоручују се сљедеће иницијалне енергије пражњења:

• вентрикуларна фибрилација и полиморфна вентрикуларна тахикардија - 200 Ј;
• мономорфна вентрикуларна тахикардија - 50-100 Ј;
• Атријална фибрилација је 200 Ј;
• Атријални флуттер и пароксизмална суправентрикуларна тахикардија - 50-100 Ј.

Ако тахиаритмија није праћена озбиљним поремећајима, неопходно је прво да се утврди да ли је КРС комплекс ширење (нормални КРС комплекс ширине мање од 0,12 секунди).

Обрасци

Тахикардија са широким КРС комплексом

Општи принцип лечења тахикардија са широким КРС комплекса у периарестном периоду је да је ова врста тахикардија, пре свега, треба сматрати коморе. Постоји могућност да је овај електрокардиографски образац може бити због суправентрикуларна тахикардија са ненормалном понашању (који је развијен на позадини блока гране), али је боље да се третира суправентиркуларна тахикардија као коморе него обрнуто. Нарочито код пацијента који је управо прекинуо циркулацију крви. Међутим, препоручује се да прате одређена правила тумачења ове врсте електрокардиографским промена на максималну вероватноћу да утврди врсту срчане активности и да изаберу највише рационалне тактику лечења.

Пре свега, неопходно је утврдити да ли је ритам тахикардије са широким КРС комплексима редован или није примећен код пацијента. Обично регуларност вентрикуларног ритма одређује интервалима РР. Ако зуби Р прате једни друге у истим интервалима, онда можемо дефинитивно рећи да је ритам редован. Ако се интервали разликују једни од других, треба закључити да је ритам нерегуларан. Када тахиаритмије са проширеним КРС комплексом понекад имају потешкоћа са додељивањем појединачних зуба, тако се ритам може проценити регуларношћу интервала између КРС комплекса.

Тахикардија са широким КРС и регуларним ритмом

У одсуству хипотензије, бола у грудима, срчане инсуфицијенције и поремећаја пацијента свијести интравенски уђе кордарона 300 мг 5% раствор глукозе (у оквиру 10-20 минута), након чега следи инфузија одржавања (900 мг кордарона 24 сата).

Пажљиво праћење пацијента, треба да консултује кардиолога, требало би да буде спреман за спровођење електричне кардиоверзију због погоршања пацијента или продуженог напада тахикардија (ако је напад траје неколико сати).

Ако постоје јаки докази да је широк КРС комплекс због блока гране, и суправентиркуларна тахикардија јавља, требало би да прати третман алгоритам за тахикардије са уским КРС. У случају несигурности или било какве сумње, слична тахикардија треба третирати као вентрикуларну.

Увек треба запамтити да је за акутну фазу инфаркта миокарда и код пацијената са утврђеном дијагнозом исхемијске болести срца највероватније развој вентрикуларне тахикардије.

Обавезно је узети у обзир основну болест која је узроковала неуспјех срца. Код свих пацијената је важна корекција хипоксије, хиперкапније, поремећаја киселинске базе и електролитске равнотеже. Могуће је зауставити тахикардију са широким КРС и регуларним ритмом са често стимулацијом једњака.

Тахикардија са широким КРС и нерегуларним ритмом

Тахикардија са широким КРС и нерегуларним ритмом може бити последица:

• атријална фибрилација (атријална фибрилација) са истовременом блокадом једне од ногу снопа;
• атријална фибрилација са превременом вентрикуларном ексцитацијом (Волфф-Паркинсон-Вхите синдроме);
• полиморфна вентрикуларна тахикардија (вероватноћа његовог развоја без озбиљних поремећаја системске хемодинамике је изузетно мала).

Сви пацијенти треба консултовати кардиолог и специјалиста из области функционалне терапије. Након што се дијагноза објасни, третман атријалне фибрилације са истовременом блокадом ногу снопа врши се у складу са алгоритмом лијечења атријалне фибрилације. Пацијенти са атријалном фибрилацијом и Волфф-Паркинсон-Вхите синдром не треба користити зленозин, дигоксин, верапамил или дилтиазем. Ови лекови узрокују блок атриовентрикуларног чвора и могу погоршати постојеће поремећаје. Оптимално лечење оваквих пацијената је електрична кардиоверзија.

Лечење полиморфне вентрикуларне тахикардије требало би да почне са престанком примене свих лекова који продужавају КТ интервал. Неопходно је исправити постојећу дисбаланс електролита (нарочито хипокалемију). Приказано је уношење магнезијум сулфата у дози од 2 г (интравенски током 10 минута). Са развојем компликација приказана је непосредна синхронизована електрична кардиоверзија. Ако пацијент нема пулсацију на артеријама, потребно је хитно извршити електричну дефибрилацију и усвојити универзални алгоритам реанимације.

Тахикардија са уским комплексом КРС

Варијанте тахикардије са уским комплексом КРС и регуларним ритмом:

• синусна тахикардија;
• атријална тахикардија;
• атриовентрикуларна тахикардија;
• Атријални флуттер са редовном атриовентрикуларном проводњом (обично 2: 1).

Најчешћи узроци тахикардије са уским комплексом КРС и нерегуларним ритмом су атријална фибрилација или атријални флуттер са различитим атриовентрикуларним провођењем.

Тахикардија са уским КРС и регуларним ритмом

Синусна тахикардија је повећање броја срчаних контракција које се рађају у синусном чворишту. Узрок тога може бити повећање симпатичности или супресија парасимпатичких утицаја на синусни чвор. Може се појавити као нормална реакција током физичког напора, као компензацијска реакција на оштећење миокарда, хипоксичне услове, хормонске промене (тиреотоксикоза), бол, грозница, губитак крви итд.

Електрокардиограм витх синусна тахикардија се одликује скраћењем РР интервала, ПК, КТ, и повећана благо сужава зуб таласа П. Синусна тахикардија може појавити у виду пароксизама али из пароксизмалне тахикардије је прогресивно разликује (уместо одједном) ритма нормализације. Третман мора бити усмерен на узрока овог стања (бол, смањење температуре, попуне циркулишућих запремину крви, итд).

Супрацлавикуларна пароксизмална тахикардија

У клиничкој пракси, често се примећује суправентрикуларна пароксизмална тахикардија (ова група комбинира атријалну и атриовентрикуларну пароксизмалну тахикардију).

Срчани утицај на њих је од 140 до 260 минута. Надзхелудоцхковаиа тахикардија је мање опасна у смислу вентрикуларне фибрилације у поређењу са вентрикуларним. Облик вентрикуларних комплекса на електрокардиограму са суправентрикуларним ритамским поремећајима мало се разликује од оног код нормалног ритма. Зуб П, по правилу, тешко је разликовати. Ако се ектопични фокус налази у горњим деловима атрије, онда на позитивним позитивним позитивним деформисаним зубима П на електрокардиограму; ако се ектопични фокус налази у инфериорном делу атрије, примећују се негативне П теетх у ИИ, ИИИ и аВФ води. У случају поремећаја пароксизама са атриовентрикуларног споја, пацијенти на електрокардиограму су негативни, могу се спајати или остати непромењени са КРС комплексом.

Пароксизмалне суправентрикуларне тахиаритмије, као и вентрикуларне, подложне су олакшању, нарочито ако доводе до поремећаја у вентралној хемодинамици.

Атријални флуттер

Када атријални флатер, импулси жаришта флатера (270-350 у минути) "прекидају" фреквенцију генерисања синусних импулса (60-100 по минути). Стога, знак тресења је одсуство синусног ритма (одсуство П зуба).

На електрокардиограму су "валови флуттеринга" регистровани - униформа. Савтоотх (слично видела зубе), са постепеним порастом и оштар пад ниске амплитуде (мање од 0,2 мВ) тине. Они су најбоље дефинисани у вођству аВФ. Учесталост ових "таласа се вијоре" је 9 у 250-370 у минути, и АВ веза није у стању да теку у коморама свих импулса, па прескочили неки део њих. Ако се атријална фибрилација јавља са учесталошћу од 350 у минути, а пролази само сваки пети импулс комора, се говори функционалне АВ блока 5: 1 (вентрикуларни ексцитација фреквенција је једнака 70 минути, РР једнако интервал).

Будући да флуттеринг импулси долазе до вентрикула на уобичајени начин (кроз проводни систем вентрикула), облик КРС вентрикуларног комплекса се не мијења и није проширен (не прелази 0,12 с).

Најчешће се посматрају фреквенције "таласи флатера", једнаке 300 у минути и функционална блокада од 2: 1. Ово даје тахикардију са учесталошћу вентрикуларних контракција од 150 минута. Честични ритам контракција (170 или више) није карактеристичан за атријални флатер са блокадом 2: 1.

У бројним случајевима, функционална атриовентрикуларна блокада се брзо мења, постаје тада 5: 1, затим 4: 1, затим 3: 1 итд. У овој ситуацији, таласи атријалног флатера аритмијски ће превладати атриовентрикуларни спој и интервал између КРС вентрикуларних комплекса ће бити другачији. Ова опција назива се неправилан облик атријалног флатера. Комбинација атријалног флатера са блокадом снопа снопа Хиснуса доводи до појаве електрокардиографског узорка који се тешко разликује од вентрикуларне тахикардије.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Третман Тахикардија

Лечење тахикардије са уским КРС и регуларним ритмом

Ако пацијент има нестабилну хемодинамику и прогресивно погоршање стања, онда се приказује непосредна синхронизована електрична кардиоверзија. Док постоје припреме за овај поступак, је могуће увести ИВ болус аденозин (аденозин - антиаритмик на високом надзхелулоцхкових пароксизмалне тахикардије, произведен као раствор за ињекције који садржи 6 мг у 2 мл ампуле). Не треба да одлажу кардиоверзију, гелови после лека није непосредни ефекат (синусни ритам није обновљена).

Ако стање пацијента је стабилно, мере третман треба започети рефлекс на вагус нерва (напорног пацијента и висину дах каротидну синусне масажа, притисак на јабукама омчом). Ако се тахикардија настави и искључена је дијагноза атријалног флатера, индикован је интравенозни болус примену 6 мг аденозина. Препоручљиво је извршити регистрацију електрокардиограма о времену примене лијека и надгледати промјене на њему. Ако је ритам контракције комораца у кратком времену постао мање учестан, али је поново постао чешћи, треба размишљати о атријалном флатеру или другој атријалној тахикардији. Уколико администрација није учинила никакав ефекат, онда болус 12 мг аденозина (онда поново унесите 12 мг ако нема ефекта). Према препорукама АХА 2010, аденозин се сада може користити за иницијалну евалуацију и третман стабилне недиференциране мономорфне тахикардије са редовним широким комплексима у присуству регуларног срчаног ритма. Важно је напоменути да аденозин не треба користити за тахикардију са нерегуларним широким комплексима, јер може довести до вентрикуларне фибрилације.

Успјешно ослобађање тахикардије са вагалним или аденозином индикативно је на атријалном или атријовентрикуларном пореклу (обично се купање јавља за неколико секунди). Уколико постоје контраиндикације за примену аденозина или атријалног флатера, треба унети:

• верапамил интравенозно болус 2,5-5 мг (у трајању од 2 минута), или
• дилтиазем интравенозно болус 15-20 мг (2 минута).

Лечење тахикардије са уским КРС и нерегуларним ритмом

Тахикардија са уским КРС и нерегуларним ритмом највероватније је последица атријалне фибрилације или њихових флутера са различитим степенима атриовентрикуларне проводљивости. Да бисте идентификовали ритам, потребно је да региструјете електрокардиограм у 12 електрода.

Ако пацијент има нестабилну хемодинамику и прогресивно погоршање стања, онда је приказана непосредна синхронизована - електрична кардиоверзија. Ако је стање пацијента стабилно, онда постоје следеће опције за терапију:

• медицински ефекат за регулацију срчаног удара;
• спровођење медицинске (хемијске) кардиоверзије;
• обнављање ритамске електричне кардиоверзије;
• спречавање компликација (антикоагулантна терапија итд.).

Тактика терапије зависи од трајања атријалне фибрилације, док дуже траје, веће су шансе крвног угрушка у десној атријалној шупљини. Не изврши хемијску или електричну кардиоверзију, атријалне фибрилације, ако има више од 48 сати до антикоагулација спроведен или није доказано недостатак тромба у шупљини десне преткоморе (користећи ТЕЕ).

За достизање и одржавање прихватљиве стопе коморе обично користе бета блокаторе, срчане гликозида (дигоксина), антагонисти калцијума (дилтиазем), или комбинације ових лекова (Урезхение 70-90 беатс / мин.):

• Верапамил 5-10 мг (0,075-0,15 мг / кг) интравенско током 2 минута.
• Дилтиазем 20 мг (0,25 мг / кг) интравенско током 2 минута (непрекидна инфузија - 5-15 мг / х).
• Метопролол 5,0 мг интравенско током 2-5 минута (можете унети до 3 дозе од 5,0 мг са интервалом од 5 минута).
• Пропранолол 5-10 мг (до 0,15 мг / кг) интравенско током 5 минута.
• Есмолол 0,5 мг / кг интравенско током 1 минута (непрекидна инфузија - 0,05-0,2 мг / кг / мин).
• Дигоксин 0,25-0,5 мг интравенозно, затим за брзо засићење могуће је применити 0,25 мг интравенозно сваких 4 сати до укупне дозе не више од 1,5 мг.
• Цордароне 300 мг интравенски 10 минута, затим интравенозна инфузија с брзином од 1 мг / мин током 6 сати, затим настављена инфузија брзином од 0,5 мг / мин.
• Калцијумски антагонисти (верапамил, дилтиазем) и бета-блокатори служе као лекови прве линије за смањење брзине срчаног удара у хитним случајевима. Стабилно успоравање фреквенције вентрикуларног ритма уз увођење дигоксина постиже се за 2-4 сата.

Са смањењем контрактилности леве коморе, препоручује се смањење срчане фреквенције са срчаним гликозидима или кордароном. У пароксизмалне атријалне фибрилације трајању мање од 48 сати за потребе куцања може користити кордарон 300 мг (у оквиру 10-20 минута), после чега следи инфузија одржавања (900 мг кордарона 24 сата).