Тешка пнеумонија у стечају

Пнеумонија стечена у заједници је најчешћа инфективна болест људи. Је учесталост пнеумонија у Европи креће се од 2 до 15 на 1000 људи годишње у Русији до 10-15 по 1000 људи годишње. Ова цифра је знатно виша код старијих пацијената 25-44 на 1000 особа-година код пацијената старијих од 70 година и до 68-114 по 1000 људи годишње у старијих пацијената у старачким домовима, брига куће у Сједињеним Америчким Државама 5-6 милиона случајева забележених годишње ЕП, са 20% пацијената је потребна хоспитализација. По грубим проценама, на сваких 100 случајева у заједници стечена пнеумонија (пнеумонија, компликованих акутне респираторне инсуфицијенције, пнеумонија, компликован са тешким сепса или септични шок) чини око 20 пацијената који захтевају хоспитализацију, од чега око 10% - у јединици интензивне неге.

ИЦД-10 код

• Ј13 Пнеумонија узрокована Стрептоцоццус пнеумониае
• Ј14 Пнеумонија узрокована Хаемопхилус инфлуензае
• Ј15 Бактеријска пнеумонија, која није класификована на другом мјесту
  • Ј15.0 Пнеумонија узрокована Клебсиелла пнеумониае
  • Ј15.1 Пнеумонија проузрокована Псеудомонас спп.
  • Ј15.2 Пнеумонија изазвана Стапхилоцоццус спп.
  • Ј15.6 Пнеумонија узрокована другим аеробним грам-негативним бактеријама
  • Ј15.7 Пнеумонија узрокована Мицопласма пнеумониае
  • Ј15.8 Остала бактеријска пнеумонија
  • Ј15.9 Бактеријска плућа, неодређена етиологија
• Ј16.0 Пнеумонија узрокована Цхламидиа спп.
• Ј16.8 Пнеумонија изазвана другим патогенима
• А48.1 Легионарска болест

Процена озбиљности и ризика од смрти пнеумоније стечене у заједници

Циљ процена озбиљности стања пацијента - основно средство за дефинисање правила пацијента, решавању проблема да превозе, оптимална постављање терапије пацијента (специјализована одељења, интензивне неге, итд) Да би се упоредила резултате болести, у зависности од метода терапије, квалитет неге .

Употреба тежине плућа пнеумонија, као и препоруке справних конференција респираторних заједница, може знатно смањити трошкове лијечења и значајно смањити неуспјех терапије.

Једна од најчешћих скала за процену озбиљности и прогнозе пнеумоније стечене у заједници је скала индекс ПСИ (Пнеумониа Северити Индек), коју је 1997. Године предложио Фине. Користећи овај алгоритам могуће је класификовати пацијенте према расположивим факторима ризика. Према овој скали, главни критеријуми за озбиљност пнеумоније су узраст, истовремена патологија, промене виталних параметара. Међутим, број ПСИ захтева додатне лабораторијске студије, анализу плина на крви и плућној радиографији. Што више поена које пацијент има, већа је вјероватноћа лоше прогнозе. Пацијенти који припадају пети класици, по правилу, имају тешку пнеумонију и захтевају интензивну терапију.

Пнеумониа Севенти Индексна скала за тежину болесника са плућа усвојеном у заједници

Карактеристике пацијената	Тачке	Карактеристике пацијената	Тачке
Доба мушкараца	Године у годинама	Стопа респираторних органа> 30 минута	+20
Доба жена	Године у годинама минус 10	Крвни притисак <90 мм Хг	+20
Остани у старачком дому	10	Телесна температура <36 ° Ц или> 40 ° Ц	+15
Малигни тумори	+30	Хематокрит <30%	+30
Болести јетре	+20	ПХ <7,35	+30
Конгестивна срчана инсуфицијенција	10	Уреа> 11 ммол / л	+20
Цереброваскуларне болести	10	Натријум серум крви <130 мек / Л	+20
Болести бубрега	10	Хематокрит <30%	10
Општи церебрални симптоми	+30	РАО 2 <60 мм Хг	10
Срчана брзина> 125 минута	10	Плевральниј випот	10

Леталитет пацијената са пнеумонијом стечена у заједници, у зависности од процене пацијената на лествици Индекс тежине плућа

Класе ризика	Оцена	Морталитет,%	Место лечења
Ја	Пацијенти старији од 50 година, без пратећих обољења и промена виталних знакова	0.1	Амбулантно
ИИИ	<70	0.6	Амбулантно
ИИИ	71-90	0.9	Болница
ИВ	91-130	9.3	Болница
В	> 130	27.0	Болница

КЕРБ-65 индекс састоји се од пет индикатора (четири и један клинички лабораторија), за који је показано да имају велики потенцијал прогностички упалу плућа у хоспитализованих пацијената. Ови индикатори одражавају старост, ОДН и знаке тешке сепсе или септичког шока. Пацијенти са 0-1 поена, називају минималном ризику (морталитета 1,5%), док они који имају 2 или 3-5 поена, ризик од смрти 9 и 22%, респективно. Пацијенти са 4-5 бодова треба да примају терапију у условима ИЦУ. Поједностављен индекс СРБ-65 (без индекса уреа као критеријум за процену), као и потврђени високу прогностичке вредности. Индекси ЦУРБ-65 и ЦРБ-65 има предност у односу на индекс ПСИ су на основу тежине ЦАП, него коморбидитета да избегава потцењивање од упале плућа тежине код млађих особа или потенцијалних грешака због недијагностикованих коморбидитета, поред тога, њихов лакше је израчунати.

Релативно недавно, предложена је нова скала ПС-ЦУРКСО-80, на основу осам индикатора. Према прелиминарним подацима, ова скала је поузданији инструмент за одређивање индикација за хоспитализацију пацијената у ИЦУ у односу на ПСИ и ЦУРБ-65 скале.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Класификација и дефиниција

Савремене класификације раздвајају пнеумонију на неколико група у зависности од стања настанка болести:

• Пнеумонија стечена у заједници (набављена изван здравствених установа),
• Носокомијална (болничка) пнеумонија (стечена у здравственим установама),
• аспирациона пнеумонија,
• плућа код особа са имунодефицијенцијом.

Ова класификација је оправдана различитим узрочним факторима пнеумоније и различитим приступима избору терапије антибиотиком.

Сва болесна пнеумонија може бити условно подељена у три групе према степену тежине:

• плућа која не захтева хоспитализацију (пацијенти са благом упалом могу добити терапију у амбулантним установама, смртност не прелази 1-5%),
• плућа која захтијева хоспитализацију пацијената у болници (пацијенти са хроничним болестима у позадини и тешки клинички симптоми, ризик од смртности хоспитализованих пацијената достиже 12%),
• плућа, која захтева хоспитализацију пацијената у ИЦУ (пацијенти са тешком пнеумонијом стечене у заједници, леталност око 40%).

Стога, озбиљна пнеумонија стечена у заједници је пнеумонија коју карактерише висок ризик од смрти и захтева управљање пацијентима у ИЦУ.

Главни знаци тешке пнеумоније стечене у заједници, који одређују одлуку о слању пацијента у ИЦУ:

• респираторна инсуфицијенција,
• тешка сепса или септични шок,
• преваленца плућних инфилтрата према радиографији у грудима.

Америчко удружено друштво је предложило критеријуме за озбиљну пнеумонију стечену у заједници, нова модификација критеријума је дата у наставку (ГОБА / АТБ, 2007)

Присуство најмање три мала или један велики критеријум потврђује озбиљну коморбидност. Плућа, тј. Упала плућа, која захтева хоспитализацију пацијента у ИЦУ.

[9],

Критеријуми за озбиљну пнеумонију стечену у заједници

Мали критеријуми процијењени приликом хоспитализације:

• брзина дисања> 30 у минути,
• ПаО ₂ / ФиО ₂ <250 мм. Гт; арт.
• мултилобар инфилтрати (према рентгенском снимку грудног коша),
• конфузије или дезоријентације,
• уремиа (азот азот у крви> 20 мг / дЛ),
• леукопенија (леукоцити крви <4000 у 1 мм ³ ) као последица инфекције,
• тромбоцитопенија (крвне плочице <100 у мм ³ ),
• хипотермија (телесна температура <36 ° Ц),
• хипотензија (систолни крвни притисак <90 мм Хг или дијастолни крвни притисак <60 мм Хг), уколико су потребна решења.

Велики критеријуми процијењени приликом хоспитализације или током целог периода болести:

• потреба за механичком вентилацијом,
• септични шок са потребом за васопресорима.

Остали потенцијални критеријуми укључују хипогликемију (код пацијената без дијабетеса), алкохолизам, хипонатремију, метаболичку ацидозу или повећане нивое лактата, цирозу, аспензију.

[10], [11], [12], [13]

Како је препозната тешка пнеумонија?

Најчешћи симптоми пнеумоније стечене у заједници су:

• кашаљ,
• производња спутума,
• грозница,
• кратка даха,
• бол у грудима,
• мрзлица,
• хемоптиза.

Мање уобичајене симптоме:

• главобоља,
• слабост,
• мијалгија,
• артралгија,
• синкопа,
• дијареја,
• мучнина,
• повраћање.

Физикални преглед открива грозницу, тахипнеје, цијаноза, кијавица, тупост, већи утицај тремор и бронхофонии, знаци плеуралног излива.

Класични знаци пнеумококне пнеумоније:

• изненадни почетак (24-48 х),
• висока температура,
• мрзлица,
• плеурални бол,
• одвајање зарђалог спутума,
• Током испитивања често се пронађе лабиални херпес, знаци плућне консолидације и црепитуса.

Клиничка слика пнеумоније код старијих пацијената може се значајно разликовати од тога код младих пацијената. Код пацијената старијих од 75 година, грозница и кашаљ су одсутни у 15% и 40%, респективно. Понекад једини знаци упале плућа у старијим пацијентима су тахипнеја, тахикардија и збуњена свест (50-75% пацијената).

Радиографија груди - "златни стандард" за дијагностику пнеумоније. Синдром лобарног лобарног печата (густи хомогени инфилтрати) са ваздушним бронхограмом типичан је за пнеумонију узроковану "типичним" бактеријама. Билатерални базални интерстицијски или ретикулонодални инфилтрати су чешћи у пнеумонији изазваним атипичним микроорганизмима. Међутим, рендгенска слика, као и клинички подаци, не дозвољава поуздано утврђивање етиологије пнеумоније.

Без обзира на врсту патогена, најчешће се запаљен процес утиче на доње делове плућа. Код пнеумококне пнеумоније, компликованог бактеремијом, у процесу се примећује чешће укључивање неколико лобова и плеурални излив. Карактеристични радиографски налази код стапхилоцоццал пнеумониа, мултидоле лесионс, абсцессинг, пнеуматологи, спонтанеоус пнеумотхорак. За пнеумонију узроковану К. Пнеумониае, учешће горњих лобова (чешће са десне стране) и уништавање пулмонарног паренхима са формирањем апсцеса су типичнији. Формација абсцеса је такође примећена код пнеумоније изазване анаеробама, гљивицама, микобактеријама и практично није пронађена у пнеумонији узроковану С. Пнеумониае, М. Пнеумониае, Ц. Пнеумониае.

Врло ријетко, рентгенски снимци у грудима код пацијената са пнеумонијом добијају лажно негативне резултате:

• када дехидрирају пацијенте,
• са неутропенијом,
• са пнеумоцистис пнеумонијом,
• у раним стадијумима болести (до 24 сата од развоја болести).

У тешким случајевима могуће је извести ЦТ груди, јер је овај метод осетљивији.

Лабораторијске методе истраживања

Лабораторијски тестови на ИЦУ треба да укључе анализу гасова артеријске крви и базне крвне групе. Општи преглед крви је рутински дијагностички тест код пацијената са пнеумонијом. Број леукоцита у крви већи од 15к10 ⁹ / л је снажан аргумент у корист бактеријске природе плућа (често пнеумококни), мада ниже вредности не искључују бактеријску природу. Неки биокемијски тестови (уреа, глукоза, електролити, маркери за јетрену функцију) обично се обављају да би се проценила тежина болести и идентификовала истоветна патологија (ренална или хепатична инсуфицијенција).

Ц-реактивни протеин се не може користити у диференцијалној дијагнози бактеријске и не-бактеријске пнеумоније. Његов ниво је слабо повезан са његовом тежином. Али клинички ток пнеумоније добро одговара променама у концентрацији Ц-реактивног протеина. Ц-реактивни протеин, ИЛ-6 и процалцитонин имају независну прогностичку вредност.

Микробиолошки преглед

Микробиолошке студије могу помоћи при избору лечења, нарочито код најтежих пацијената. Сви пацијенти са тешком пнеумонијом хоспитализовани у ИЦУ препоручују се за спровођење следећих микробиолошких истраживања:

• истраживање крви,
• Гама и културе спутума или материјала из доњег респираторног тракта,
• анализа плеуралне течности (ако постоји),
• истраживање Легионелла спп и С. Пнеумониае антигена у урину,
• истраживање материјала из доњих делова респираторног тракта директном имунофлуоресценцијом за откривање вируса грипа и РС вируса у зимском периоду,
• испитивање материјала из доњег респираторног тракта помоћу ПЦР-а или културе за откривање Мицопласма пнеумониае, Цхламидиа пнеумониае и Легионелла спп. Са доступношћу поузданих тестова,
• серолошки тестови на Легионелла спп. И атипичне патогене на почетку и у динамици у одсуству ПЦР дијагностике.

Микробиолошка студија крви (крв која се узима од две локације) треба извести пре било какве терапије антибиотиком и што раније. Укупно, позитивна култура крви је откривена у 4-18% случајева, при чему је главни патоген С. Пнеумониае.

Образац спутума добијен дубоким кашљањем сматра се погодним за анализу. Код пацијената који су на вештачкој вентилацији, за бактериолошки преглед се користи трахеобронхијални аспират. Негативни резултати усева када се користе ове методе се добијају у 30-65% свих случајева. Одређени проблеми се односе на чињеницу да 10-30% пацијената са плунима нема спутум, а до 15-30% пацијената већ је примило антибиотике пре него што је узимао спутум за анализу.

Као експресне методе микробиолошке дијагнозе, користе се методе за детекцију антигена микроорганизама у урину. Тренутно доступни тестови за детекцију антигена С. Пнеумониае и Легионелла пнеумопхила серогрупи 1 (одговоран за 80% свих случајева Легионелла инфекције), осетљивости метода 50-84% и специфичношћу од - више од 90%.

Као брз метод за изолацију одређених микроорганизама (Цхламидопхила, Мицопласма и Легионелла) из спутума и аспирације, може се користити ПЦР метода. Међутим, овај метод је и даље слабо стандардизован, а тумачење резултата може бити тешко.

Серолошке методе не помажу у иницијалној процени етиолошког фактора плућа, и обично се не препоручују за рутинску употребу. Могу бити од велике важности за ретроспективну анализу. Серолошки тестови се обично спроводе да би се идентификовале атипичне бактерије и обухватиле процјену нивоа ИгГ антитела у упареним серима (у интервалима од 2-4 недеље). Повећање титра хладних хемаглутинина више од 1 64 се примећује код 30-60% случајева код пацијената са М. Пнеумониае инфекцијом. Међутим, овај тест постаје позитиван само недељу дана након појаве болести. Да би се постигао дијагностички титер ИгМ до М пнеумониае, неопходно је око недељу дана и за дијагностички титер ИгМ до Ц. Пнеумониае - око три недеље. Детекција титра једног ИгГ на Легионелла спп. Више од 1 256 се сматра довољним за откривање акутне инфекције легионелозе, али је сензитивност методе само 15%.

Недостатак анализе спутума и аспирације - контаминација узорка микрофлора орофаринкса. Превазилажење овог недостатка су такве методе као транстрахеална аспирација, трансторакална аспирација са танком игло и бронхоскопијом применом заштићене биопсије за четкање и БАЛ-а. Прве две методе практично се не користе у пракси, јер су прилично трауматичне и праћене су развојем нежељених ефеката. Бронхоскопске методе се углавном користе код болесника са болничком пнеумонијом, а пнеумонија која се добија у заједници користи само код тешких пацијената. Приликом обављања четкице биопсију заштићеног дијагностички значајан титар бактерија за дијагностиковање пнеумонија броји колонија формирања јединица у 1 мл више од 10 ³, током БАЛ - више од 10 ⁴.

Микробиологија плућне болести стечене у заједници

Микробиолошка идентификација патогена је могућа само у 40-60% случајева свих пнеумонијаја. Структура узрочних агенаса ЕП, на основу резултата проспективних студија спроведених у Европи, представљена је у наставку.

Етиологија плућне болести стечене у заједници

Пнеумонија, у којој нема потребе за хоспитализацијом пацијента	Пнеумонија, која захтева хоспитализацију у болници	Пнеумонија, која захтева хоспитализацију у ИЦУ
Стрептококус пнеумоние	Стрептококус пнеумоние	Стрептококус пнеумоние
Мицопласма пнеумониае	Мицопласма пнеумониае	Стапхилоцоццус ауреус
Хаемопхилус инфлуензае	Цхламидопхила пнеумониае	Легионелла спп
Цхламидопхила пнеумониае	Хаемопхилус инфлуензае	Грам-негативне бактерије
Вируси (а)	Легионелла спп
	Анаероби (са аспирацијом)
	Вируси (а)

Напомена а - вируси инфлуенце А и Б, аденовируси, респираторни синцицијални вирус, параинфлуенза вирус.

Стрептоцоццус пнеумониае - примарни узрочник тешког пнеумонија (око 22%), што чини до две трећине свих узрока пнеумонију са бактеријемија Стапхилоцоццус ауреус, Легионелла пнеумопхила и грам-негативне бактерије (Клебсиелла пнеумониае, Псеудомонас аеругиноса, итд) такође играју значајну улогу у настанку хеави пнеумонија стечена у заједници. Легионелла спп инфекције се налазе углавном у регионима са топлим климом (медитеранским земљама) и ретко - у нордијским земљама. Улога анаеробне микроорганизама у настанку пнеумоније малих али значајних повећања аспирационе пнеумоније - до 50% свих узрока Вирусне инфекције су одговорне за око 5% тешких пнеумонија. У том случају, главни значај је вирус грипа, мање - вируси параинфлуенце, аденовируси, респираторни синцицијални вирус. Вирусна упала плућа се разликује сезонски појаву углавном у јесен и зиму.

Познавање епидемиолошких фактора и географске ситуације може помоћи у претпостављању етиолошког фактора пнеумоније стечене у заједници.

Фактори ризика за развој пнеумоније стечене у заједници познате етиологије

Фактори ризика	Патогени
ХОБП и / или бронхоцитоза	Хаемопхилус инфлуензае, грам-негативне ентеробактерије, Псеудомонас аеругиноса
Недавна хоспитализација	Грам-негативне ентеробактерије, Псеудомонас аеругиноса
Недавно лечење антибиотиком	Грам-негативне ентеробактерије, Псеудомонас аеругиноса
Мала аспирација	Мијешана инфекција, анаероби
Масивна тежња	Грам-негативне ентеробактерије, Псеудомонас аеругиноса, анаероби
Инфлуенза	Стапхилоцоццус ауреус, Стрептоцоццус пнеумониае, Хаемопхилус инфлуензае
Контакт са говедом	Цокиелла бурнетии
Контакт са птицама	Цхламидиа пситтаци
Употреба интравенозних лекова	Стапхилоцоццус ауреус (метицилин осетљив или метицилин-отпоран)
Недавни излети на медитеранску обалу	Легионелла спп
Недавна путовања на Блиски Исток или на југу Сједињених Држава	Хистоплазма цАПСулатум
Дуготрајно лечење глукокортикоидима	Псеудомонас аеругиноса, Аспергиллус спп

Ратио сојеви С. Пнеумониае, пеницилин-отпорна, већи од 60% у неким земљама. Према руским студијама, инциденца пнеумококних изолата су отпорне на пеницилин, не прелази 10% пнеумококе Отпорност на макролида на руском такође ниска (6-9%), али у исто време врло велика отпорност на тетрациклин и Котримоксазол (30 и 41%, респективно).

Фактори ризика за развој пнеумококалне резистенције на антибиотике:

• старост пацијената преко 65 година,
• боравак у старачким домовима,
• терапија са β-лактамским антибиотиком у последња 3 месеца,
• алкохолизам,
• више истовремених болести.

Ниво отпора Хаемопхилус аминопенициллинс у нашој земљи је такође мали и не прелази 5%, али око 30% од Х. Инфлуензае сојева су неосетљиви на Котримоксазол.

Лечење тешке пнеумоније стечене у заједници

Циљеви лечења

Ерадикација патогена, рјешавање клиничке слике плућне болести стечене у заједници, обезбјеђивање адекватне измјене гаса, терапија и превенција компликација.

Антибиотска терапија

Иницијална терапија треба да буде емпиријска. Брзи почетак адекватне терапије антибиотиком је кључ за успешно лијечење. Третман треба започети у првих 2-4 сата након хоспитализације пацијента у болници и у року од сат времена од тренутка пријема у ИЦУ.

Иницијалан избор антимикробног препарата се врши емпиријски (тј. Док се не добију резултати микробиолошке студије), пошто:

• барем у пола случајева, одговорни микроорганизам се не може открити чак ни уз помоћ најновијих савремених истраживачких метода, а постојеће микробиолошке методе су прилично неспецифичне и неосетљиве,
• свако кашњење у етиотропној терапији пнеумоније прати повећан ризик од компликација и смртности плућа, док правовремена, правилно одабрана емпиријска терапија може побољшати исход болести,
• процена клиничке слике, радиолошке промјене, пратеће болести, фактори ризика и озбиљност пнеумоније у већини случајева нам омогућавају праву одлуку о избору адекватне терапије.

Обавезан услов је адекватност иницијалне антибиотске терапије, јер су нежељени исходи често повезани са неадекватним прописивањем антибиотика. Иницијална емпиријска антибактеријска терапија треба узети у обзир:

• највероватнији спектар патогена у зависности од тежине плућа и додатних фактора ризика,
• локалне карактеристике антибактеријске отпорности,
• толерабилност и токсичност антибиотика за одређеног пацијента.

Код тешке пнеумоније, комбинација треће генерације цефалоспорина (или амоксицилина у комбинацији са клавуланском киселином) и макролида је прописана као почетна терапија. Према неколико ретроспективне студија, овакав режим може бити праћен смањењем морталитета, што је објашњено не само активност комбинација лекова за типичне и атипичне микроорганизме, већ и способност да смањи проинфламаторних ефекат макролида бактеријске производа. Алтернативни режим је комбинација цефалоспорина треће генерације и респираторних флуорокинолона. Ако сумњате на инфекцију са Легионелла спп. Парентералном рифампицину се додаје овим препаратима.

Битно је јер захтева другачију иницијалну емпиријско антибиотску терапију за пацијенте са тешком пнеумонија Грам идентификацији фактора ризика Ентеробацтериа и / или П. Аеругиноса. Према једној студији, присуство три фактора четири ризика (ЦОПД / бронхиектаза, недавно хоспитализације, недавни антибиотска терапија и процењена аспирација) означава ризик од инфекције педесет процената од Грам-негативном ентеробактерије и П. Аеругиноса. П. Аеругиноса инфекције треба имати на уму код пацијената непрекидно третираних глукокортикоидним терапијом (> 10 мг преднисоне дневно), као и од свих пацијената са пушењем са брзо прогресивном пнеумоније.

Емпиријска антимикробна терапија болесника са пнеумонија са високим ризиком за П. Аеругиноса укључити треће генерације цефалоспорин са антипсеудомонал активношћу (цефтазидима, цефепим) или карбапенемима (имипенем, меропенем) у комбинацији са ципрофлоксацин или аминогликозидима.

Препоручени режими лечења за пацијенте са тешком пнеумонијом стечену у заједници

Нема фактора ризика за П аеругиноса инфекцију	Цефотаксим ин / или цефтриаксон в / в или амоксицилин са клавулановои кислотои ин / у и макролида у / в (азитромицин или кларитромицин) Цефотаксим ин / у или цефтриаксон ин / или амоксицилин са клавулановои кислотои ин / уи респираторныи фторхинолон ин / в (моксифлоксацин или левофлоксацин)
Фактори ризика за инфекцију са П Аеругиноса	Антипсеудомонал бета-лактам / ин (цефтазидима или Цефепим или пиперацилин / тазобактам или имипенем или Меропенем) и флуорохинолон / ин (ципрофлоксацин или левофлоксацин) антипсеудомонал бета-лактам / В (види горе) и аминогликозидом ин / витх азитромицин антипсеудомонал бета лактама / в (види горе) и аминогликозидним ин / с респираторном флуорохинолон / ин (левофлоксацин или моксифлоксацина)

Спорна аспирација генезе тешка пнеумонија прописано амоксицилин са клавулонска киселина, Цефоперазоне са сулбактама, тикарцилин клавулонска киселина, пиперацилин / тазобактам, карбапенемима (Меропенем, имипенем). Комбинације различитих патогена се може наћи у 5-38% пацијената, али је њихов утицај на исход болести још није утврђен.

Истовремено, пацијенти са тешком пнеумонијом стечени у заједници треба да наставе да побољшају етиолошку дијагнозу, јер такав приступ може утицати на исход болести. Предности "усмерене" терапије смањују број прописаних лекова, смањују трошкове лечења, смањују број нежељених ефеката терапије и смањују потенцијал селекције отпорних сојева микроорганизама. Када се изолују специфични патогени, врши се одговарајући третман.

Препоручени третман за идентификоване специфичне патогене

Цаусативе агент	Препоручени третман
Умјерено отпоран Стрептоцоццус пнеумониае <2 мг / дЛ	Високе дозе амоксицилина, цефалоспорина треће генерације, респираторних флуорокинолона
Високо отпоран Стрептоцоццус пнеумониае> 2 мг / дЛ	Респираторни флуорокинолони, ванкомицин, линезолид
Метицилин осетљив Стапхилоцоццус ауреус	Цефалоспорини друге генерације, клиндамицин, респираторни флуорокинолони
Стапхилоцоццус ауреус отпоран на метицилин	Ванкомицин, вероватно рифампицин, линезолид
Хаемопхилус инфлуензае отпорна на ампицилин	Амоксицилин / клавуланат и амоксицилин / сулбактам, респираторние флуорохинолони
Мицопласма пнеумониае	Макролиди, респираторни флуорокинолони, доксициклин
Цхламидиа пнеумониае	Макролиди, респираторни флуорокинолони, доксициклин
Легионелла спп	Респираторни флуорокинолони, макролиди, евентуално рифампицин, азитромицин
Цокиелла бурнетии	Макролиди, респираторни флуорокинолони
Ентеробацтенацеае	Цефалоспорини треће генерације, карбопенеми (лекови за избор у случају произвођача бета-лактамазе проширеног спектра), заштићени инхибиторима бета-лактама, флуорокинолони
Псеудомонас аеругиноса	Антисигнагични бета-лактам и ципрофлоксацин или лефофлоксацин
Ацметобацтер бауманну	Трећа генерација цефалоспорина и аминогликозида
Буркхолдериа псеудомаллеи	Карбопенеми, цефтазидим, флуорокинолони, ко-тримоксосол
Анаероби (са аспирацијом)	Заштита инхибитора бета-лактама, клиндамицин, карбопенем

Одговор на антимикробну терапију зависи од имунске реактивности организма, тежине болести, узрочног патогена, дужине пнеумоније према радиографској слици. Субјективни одговор на антибиотску терапију обично се посматра у року од 1-3 дана од почетка терапије. Објективни одговор обухвата процјену температуре, клиничких симптома, лабораторијских индикатора и радиографских промјена.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Критеријуми за стабилизацију пацијента са пнеумонијом стечену у заједници

• телесна температура <37,8 ° Ц,
• пулс <100 у минути,
• ЦХДД <24 у минути,
• систолни крвни притисак> 90 мм Хг,
• СаО ₂ > 90% или Па02> 90 мм Хг,
• способност примања течности и хране по осовини,
• нормалан ментални статус

Са стабилизацијом клиничког стања могуће је пребацити са интравенозних у оралне антимикробне лекове. Овај приступ се дефинише као "степвисе" терапија ако се користи исти антибиотик или као "секвенцијална" терапија ако се један интравенозни антибиотик замени другим оралним леком. Коришћење степене или секвенцијалне терапије може знатно смањити трошкове лечења и скратити дужину боравка пацијената у болници. Орални антибиотик са секвенцијалном терапијом треба да има високу биорасположивост.

Трајање антибиотске терапије за озбиљну пнеумонију стечену у заједници обично није краће од 10 дана. За пнеумонију проузроковану интрацелуларним патогеном, на пример Легионелла спп, третман треба наставити најмање 14 дана. Осим тога, препоручује се дуже трајање антимикробне терапије (14-21 дана) код пацијената са АЕ изазваним С ауреусом и Грам-негативним бактеријама.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Лечење системских поремећаја

Антибактеријски - основа терапије код пацијената са пнеумоније, али у ситуацији пацијената са тешком упалом плућа је веома важан третман за превенцију компликација пнеумоније (респираторна инсуфицијенција, септички шок, итд).

Ин умереном хипоксију (С О ₂ 80-89%), под условом довољне респираторни напора пацијента, спасених свест и уназад динамика заразе је могућа корекција хипоксемију кисеоника инхалирати простом носној маску (Фио ₂ 45-50%) или маске са феед баг (ФИ02 75-90%).

Индикације и приступи механичкој вентилацији код тешке пнеумоније стечене у заједници без значајне асиметрије између плућа се не разликују битно од тактике управљања болесника са АРДС.

Алтернатива традиционалној респираторној подршци - НВЛ са маском за лице. Према једној од студија, НВЛ може побољшати размену гаса код 75% пацијената и избјећи интубацију трахеје код 60% болесника са запаљеном заједницом. Добар позитиван ефекат НВЛ-а постиже се код пацијената са ХОБП-ом који болују од тешке пнеумоније стечене у заједници. Потреба за употребом НВП код пацијената са другим истовременим патологијама је контроверзна. Принципи неинвазивне вентилације су исти као иу свим другим ситуацијама.

Индикације за неинвазивну вентилацију плућа код тешке пнеумоније стечене у заједници:

• изражена диспнеја у мировању, ЦРП> 30 у минути,
• ПаО ₂ / ФиО ₂ <250 мм Хг,
• Пацо ₂ > 50 мм Хг или пХ <7,3.

Употреба НВП у тешкој болести која је постала болница у заједници оправдана је код пацијената са болешћу ХОБП-а у позадини, под условом да постоји добро одводјење дисајних путева иу раним фазама развоја ОДН-а.

Посебну потешкоћу представља проблем проводења помоћне вентилације пацијентима са ОДН-ом у односу на позадину једностране (асиметричне) повреде плућа. Предложено је неколико приступа за побољшање оксигенације код пацијента са унилатералном пнеумонијом:

• употреба фармаколошких лекова (алмитрин, инхалирани азот оксид),
• периодично дајући пацијенту позицију на здравој страни,
• одвојена вентилација плућа, узимајући у обзир различиту усклађеност и различите потребе ПЕЕП-а у здравом и "болесном" плућу.

Индикације за независну (одвојену) вентилацију:

• хипоксемија, отпорна на високе ФиО ₂ и ПЕЕП,
• ПЕП-индуковано погоршање оксигенације и повећање учешћа крвотока,
• хиперинфлација непромењеног плућа и развој колапса захваћеног плућа,
• значајно погоршање хемодинамике у одговору на употребу ПЕЕП-а.

Ова врста вентилације омогућава селективну употребу ПЕЕП-а само у погођеном плућима, чиме се смањује ризик од развоја баротраума и хемодинамских поремећаја. Код извођења независне вентилације користе се интубацијске цеви са два канала и две манжетне манжете.

Код пацијената са тешком сепом и септичким шоком, у првој фази терапије се прописују решења за пуњење волумена течности за циркулацију (чешће колоиде). У неким случајевима, администрација рјешења може бити довољна за исправљање поремећаја циркулације. Када су неефикасни, прописују васопресоре. Ефикасност глукокортикоида код тешке пнеумоније стечене у заједници још увек није доказана. Под "ватросталног" септични шок, у случајевима сумње адреналне инсуфицијенције (пацијенти са претходним прихватним глукокортикоида) могућа употреба малих доза глукокортикоида (хидрокортизон 100 мг 3 пута дневно за 5-10 дана).

Новим препорукама за лечење тешких пацијената са пнеумонијом стеченим у заједници са септичким шоком укључено је коришћење активираног протеина Ц-дротрекогин алфа. Лек се препоручује код пацијената са септички шок са укупним резултатом АПАЦХЕ ИИ скор изнад 25. Највећи смањење морталитета када се користи Дротрекогин Алфа приметио код пацијената са тешком ЦАП изазваног С. Пнеумониае. Поред озбиљности код пацијента АПАЦХЕ ИИ, адекватно индикација за дротрецогин алфа код болесника са тешком пнеумонија или септични шок је присуство неуспеха најмање два система органа.

Профилактиака терапија ЛМВХ (еноксапарин натријум 40 мг / дан надропарин калцијума или 0.4-0.6 мл / дан) код пацијената са тромбоемболијског ОДН смањује фреквенцију од 15 до 5,5%, а спречава емболијски компликације

Употребом лекова као нистатин, НСАИДс, антихистаминике није индицирано са пнеумонијом стечена у заједници.

Каква је прогноза за озбиљну пнеумонију стечену у заједници?

Смртност болесника са тешком плућном обољењем у заједници хоспитализована у ИЦУ је висока (22-54%). У проспективним студијама о прогнози пацијената са тешком пнеумонијом која је постојала у заједници, главни параметри повезани са неповољном прогнозом били су:

• старост преко 70 година,
• извођење механичке вентилације,
• билатерална пнеумонија локализација,
• бактеремија,
• сепса
• потреба за инотропном подршком,
• неефикасност почетне антибиотске терапије,
• инфекција П. Аеругиноса.

Валидирани индекси ПСИ, ЦУРБ-65 и ЦРБ-65 постали су добар алат за предвиђање курса пнеумоније стечене у заједници. Поред тога, неке једноставне алгоритме такође омогућавају идентификацију пацијената са тешким пнеумонија, са повећаним ризиком од смрти, на пример, присуство два од три параметра (срчане фреквенције> 90 минути, БП _СИСТ <80 мм Хг, и ЛДХ> 260 ИУ / Л) повећава ризик од смрти пацијената шест пута у поређењу са пацијентима без ових симптома.

Узрочни фактор такође утиче на прогнозу морталитета пацијената значајно се повећава приликом откривања таквих микроорганизама као С. Пнеумониае, Легионелла спп., Клебсиелла пнеумониае, П. Аеругиноса.