Толос-Хунтов синдром

Синдром супериорне орбиталне пукотине, патолошка офталмоплегија - све ово није ништа друго до синдром Тхолос Хунт-а, који је лезија структура у горњој орбиталној фисури. Процес обично укључује орбиталне судове (артеријске и венске), нервна влакна (окуломоторни, трохлеарни, абдуцентни нерви, као и прву грану тригеминалног нерва) и оближњи кавернозни синус. Болест се може класификовати као релативно ретка и прилично тешка патологија у дијагнози. [1]

Епидемиологија

Синдром Тхолос Хунт-а описан је не тако давно: пре око 70 година. То је урадио шпански доктор неурологије Е. Толос. Неколико година касније, дело је допунио Енглез, доктор офталмологије В. Хунт. Имена истраживача лекара постала су основа за назив синдрома.

Синдром Тхолос Хунт-а налази се подједнако често и код мушкараца и код жена. Патологија је обично једнострана и подједнако се често примећује на левој или десној страни. Билатерални синдром је могућ, али се јавља само у појединачним случајевима.

Просечна старост оболелих је 50 година. Генерално, синдром Тхолос Хунт може се забележити у доби од 15-85 година. Већина пацијената припада старијој старосној категорији: развој болести олакшавају вишеструки кардиоваскуларни поремећаји, као и старосне промене у ткивима.

Најчешћи симптом болести је манифестација класичног напада мигрене: особа има изненадну пулсирајућу главобољу на једној страни, „пуцање“ или „увијање“, уз зрачење у орбиту. С обзиром на то да типична специфична симптоматологија синдрома Тхолос Хунт-а одсуствује, патологија се често назива „неуролошки камелеон“: дијагноза је сложена и захтева разликовање од многих других болести.

Пацијенти са синдромом Тхолос Хунт периодично се налазе у различитим земљама света, без икаквих територијалних или сезонских карактеристика. Стопа инциденције је 0,3-1,5 случајева на 1 милион становништва. [2]

Узроци тхолос-Хунтов синдром

Током идентификације узрока развоја синдрома Тхолос Хунт, научници су открили следеће чињенице:

• у већини случајева болест је изазвана имунолошким запаљењем спољног зида кавернозног синуса;
• у неким случајевима узроци су биле васкуларне малформације, туморски процеси у мозгу (примарни и секундарни облици), локализовани кранијални пахименингитис, орбитални миозитис, нодосни периартеритис и стварање тромба у кавернозном синусу;
• Код око 30% пацијената није могуће утврдити узрок поремећаја, стога је постављена дијагноза идиопатског синдрома Тхолос Хунт.

Размотримо ове наводне разлоге детаљније.

• Аутоимунски развој синдрома повезан је и са хипотермијом и недавним заразним патологијама, и са дубоким стресом. Аутоимунски облик болести карактеришу: акутни почетак, поновљени ток, висока ефикасност терапије глукокортикостероидима. Овај облик болести је чешћи код мушкараца.
• Васкуларне малформације се често јављају код декомпензоване артеријске хипертензије. Жене су чешће болесне. Болест започиње акутно, болови су умерени, практично без манифестација егзофталма и хемозе.
• Међу туморским процесима који могу довести до развоја синдрома Тхолос Хунт, примарни тумори мозга, метастатски тумори са примарним жариштима у плућима, бронхима, простати или метастазе кожног меланома били су чешћи.
• Локализовани кранијални пахименингитис узрокује акутни почетак синдрома у одсуству церебралних и менингеалних знакова, без егзофталма. Дијагноза се морфолошки потврђује биопсијом.
• Орбитални миозитис узрокује субакутни почетак, са интензивним болом и егзофталмом, израженом хемозом и двоструким видом.
• Тромбоза кавернозног синуса провоцира развој тоталне офталмоплегије. Дијагноза се потврђује магнетном резонанцом.
• Периартеритис нодоса може проузроковати развој синдрома Тхолос Хунт неколико месеци након појаве болести.

Аутоимунски механизам у већини случајева лежи у основи формирања патологије, што су доказали многи стручњаци. Следећи фактори, нарочито, указују на аутоимуни карактер:

• понављајући курс;
• дисимунски поремећаји;
• дисоцијација протеин-ћелија у цереброспиналној течности и повећан садржај про-инфламаторних цитокина у цереброспиналној течности и серуму. [3]

Фактори ризика

Научници још увек нису открили тачан узрок појаве синдрома Тхолос Хунт. Али успели су да идентификују одређене факторе који утичу на развој таквог кршења:

• Генетска предиспозиција аутоимуним болестима уопште. Ако је један од чланова породице болестан или је болестан од аутоимуног поремећаја, тада други рођаци могу имати сличне или друге патологије са сличним механизмом развоја. Овај фактор је и даље претпоставка која захтева додатна истраживања и доказе.
• Фактори животне средине, укључујући прехрамбене навике, услове околине, квалитет воде, индустријске опасности итд.
• Тешке стресне ситуације, чести стресови и психо-емоционални преокрети, снажне хормоналне промене (укључујући трудноћу, менопаузу итд.).
• Дуготрајне хроничне заразне болести, укључујући хепатитис, херпесвирусну инфекцију, цитомегаловирус итд.
• Хипотермија, зрачење, други јаки иританти и штетни фактори.

Патогенеза

Етиолошки механизам развоја синдрома Тхолос Хунт није у потпуности откривен. Одлучујући значај приписује се аутоимуним реакцијама. Многи научници претпостављају да вирусне и микробне инфекције, стресне ситуације, зрачење делују само као провокативни фактор. Не постоје чврсти докази о повезаности између гутања патогена и развоја синдрома Тхолос Хунт. Међутим, постоје сумње у вези са укључивањем цитомегаловируса у аутоимунски процес, што доприноси стварању гранулома. [4]

Патогенетска шема је због појаве локалног грануломатозног запаљеног процеса у зони спољног зида кавернозног синуса, инфрацлиноидног или супрацлиноидног дела унутрашње каротидне артерије, што доводи до његовог сужења. Важну улогу игра поремећај хуморалне и ћелијске имунолошке одбране. Хуморална страна синдрома повезана је са повећаним стварањем антинеутрофилних цитоплазматских антитела која делују против ензима протеиназе-3, мијелопероксидазе и специфичног мембранског протеина који је способан да веже ендотоксине. Претпоставља се да цитоплазматска антитела стимулишу постојеће неутрофиле, услед чега нападају циљне органе, посебно се инфламаторни процес развија у спољном зиду кавернозног синуса.

Ћелијске промене такође играју улогу у развоју синдрома Тхолос Хунт. О томе сведочи доминација Т-лимфоцита, макрофага и плазме ћелија у грануломима.

Постоје информације о високо активним ендотелним структурама и антиинфламаторним цитокинима, што указује на тенденцију да процес болести постане хроничан.

У појединачним случајевима забележене су фокалне некротичне промене у пределу спољног зида кавернозног синуса.

Симптоми тхолос-Хунтов синдром

Симптоматологија карактеристична за синдром Тхолос Хунт појављује се нагло и неочекивано за самог пацијента. Главни симптоми су:

• Јаки болови у пределу орбита, изузетно непријатни, досадни, шире се од фронталног дела до гребена обрва, до очију и даље по целој глави.
• Удвостручавање у очима, које се утврђује након појаве бола. Човеку постаје изузетно тешко да се визуелно концентрише и размотри неки предмет.
• Поремећај моторичке функције очне јабучице или такозвана офталмоплегија, углавном једнострана. Може се манифестовати у различитом степену, што зависи од тежине патолошког процеса и од степена лезије.
• Едем коњунктиве.
• Померање очне јабучице напред (егзофталмус, „избочене“ очи).
• Одступање визуелне осе једне очне јабучице у страну, страбизам, што је карактеристично за једнострано оштећење нерва.
• Опште погоршање здравља, благи пораст температуре, слабост, раздражљивост.

Клиничка слика постепено напредује, симптоми се мењају и погоршавају, али могу нестати нагло као што су се и појавили. Међутим, у одсуству потребне терапије, синдром Тхолос Хунт поново подсећа на себе релапсом.

Неуролошки симптоми су последица локализације процеса болести. Бол се јавља као резултат иритације прве гране тригеминалног нерва, пролазећи близу трупа окуломоторног нерва, и бележи се у орбити, челу, слепоочници, дну носа. Интензитет бола је различит: од умереног до јаког.

Могући атипични симптоми, које карактерише одсуство болова. Ово се може уочити када је лезија локализована пре него што пети пар уђе у кавернозни синус.

Оцуломоторни поремећаји обично се манифестују као двоструки вид током директног погледа.

Ако је болни процес локализован у зони врха орбите, онда се неуролошке манифестације често налазе у комбинацији са поремећајима визуелног анализатора. Као резултат, појављује се едем или атрофија главе видног нерва, а често се примећује и централни скотом. Могући егзофталмус (испупчење), хемоза (едем коњунктиве), чија појава је узрокована инфилтративним променама у ретробулбарном ткиву и потешкоћама са венским одливом из орбите.

Први знаци

С обзиром на то да синдром Толоса Хунта до данас није довољно проучен, научници настављају да разјашњавају могуће механизме за развој ове патологије. Узимајући у обзир критеријуме које је назначило Међународно неуролошко друштво, дијагноза синдрома Тхолос Хунт оправдана је у присуству гранулома спољног зида кавернозног синуса, откривених током магнетне резонанце мозга или биопсије.

Списак знакова који су прихваћени као дијагностички критеријуми за синдром је следећи:

• Бол у "окончини" или "увијању" у једној очној дупљи са накнадним развојем парализе мишића (офталмоплегија);
• комбиноване лезије окуломоторних живаца, прве гране тригеминалног нерва и периартеријског нервног плексуса;
• повећање клиничке слике за неколико дана (или у року од 1-2 недеље);
• могућност спонтане ремисије (у неким случајевима - са преосталим очувањем дефеката);
• вероватноћа поновног погоршања синдрома, месеци или година касније;
• непромењена системска слика, нема лезија изван каротидног синуса;
• присуство позитивног ефекта терапије кортикостероидима.

Постоји још једна слична дијагностичка листа знакова предложена 2003. Године. Према овој листи, синдром Тхолос Хунт сматра се резултатом раста грануломатозног ткива у кавернозном синусу, горњој орбиталној фисури и орбиталној шупљини:

• једна или више епизода једностраног болног напада у зони орбите који пролазе без лечења неколико недеља;
• оштећење кранијалног нерва (ИИИ, ИВ или ВИ) у облику парезе, присуство гранулома, потврђено магнетном резонанцом или биопсијом;
• појава парезе истовремено са синдромом бола или у року од 14 дана након ње;
• нестанак парезе и синдрома бола у року од 3 дана од почетка терапије кортикостероидима.

Обрасци

Са синдромом Толос Хунт-а, лева и десна страна су погођене приближно једнаком учесталошћу, стога је патологија подељена на леву или десну.

Болест је углавном једнострана. Билатерална штета забележена је само у изузетно ретким случајевима.

Клиничка слика болести може се развити кроз следеће фазе:

• акутна или субакутна, која се јавља након недавне вирусне заразне болести, хипотермије, снажног повећања крвног притиска, понекад без очигледног разлога;
• хронични рецидиви, са постепеним порастом симптома и периодичним погоршањем.

Поред тога, синдром Тхолос Хунт може бити:

• тотално, са оштећењем свих живаца који пролазе кроз горњу орбиталну пукотину;
• непотпун, са укључењем у патолошки процес живаца ВИ, ИВ, ИИИ парова и И грана В пара у различитим комбинацијама.

У односу на синус, могу се разликовати предњи, средњи и задњи облик синдрома Тхолос Хунт.

Компликације и посљедице

Синдром Тхолос Хунт-а јавља се са јаким болом, који за собом повлачи губитак сна, поремећаје у емоционалној и менталној сфери. Болесни људи постају раздражљиви, емоционално нестабилни. Ако се не спроведе неопходни третман, онда је на овој позадини могуће појављивање неуротичних поремећаја: развијају се депресивна стања, неурастенија и хипохондрија. Радна способност се значајно смањује, пацијент постаје повучен.

Карактеристична карактеристика синдрома Тхолос Хунт је понављајући курс, који се често јавља код аутоимуних болести. Трајање периода ремисије веома варира: максимално забележено асимптоматско трајање је било 11 година. После лечења, ризик од рецидива је значајно смањен. Ако се појаве егзацербације, онда се разликују у мање озбиљном току.

Дијагностика тхолос-Хунтов синдром

Лекарима често постаје тешко да одмах поставе дијагнозу синдрома Тхолос Хунт, јер су симптоми врло слични симптомима других најчешћих болести. У већини случајева потребне су додатне консултације одређеног броја уских специјалиста: неуропатолога, офталмолога, ендокринолога, онколога, неурохирурга итд.

У првој фази треба искључити малигне болести, анеуризме, менингитис итд.

Најчешће се синдром Тхолос Хунт одређује методом искључивања: пацијенту се даје низ тестова који искључују друге највероватније болести. Потребни су следећи тестови:

• детаљна слика крви;
• проучавање хормонске функције штитне жлезде;
• проучавање нивоа укупних протеина у крви (за процену квалитета метаболизма протеина);
• анализа цереброспиналне течности.
• Инструментална дијагностика укључује примену таквих дијагностичких поступака:
• снимање мозга и орбиталне регије магнетном резонанцом, са и без контраста;
• магнетна резонанца ангиографија;
• дигитална субтракциона ангиографија (интравенска субтракциона ангиографија);
• рачунарска томографија мозга и орбите са контрастом и без њега.

МРИ са појачаним гадолинијумом је метода избора за процену ТХС-а и може да демонстрира абнормални пораст и побољшање ЦС који пролази кроз горњу орбиталну пукотину у врх орбите. Пријављени Т1-пондерисани и Т2-пондерисани МРИ налази су изузетно променљиви и неспецифични. МРИ игра кључну улогу у дијагнози и помаже у искључивању других уобичајених лезија повезаних са ЦС, избегавајући потребу за високоризичним инвазивним поступцима као што је СЦ биопсија, једини начин да се добије хистопатолошка потврда ове болести. [5]

Ове студије помажу у идентификовању трагова запаљенских процеса у кавернозном синусу, супериорној орбиталној фисури или орбиталном врху. Трагови упале у орбиталном подручју на сликама пресека са одсуством парализе кранијалног нерва сматрају се бенигнијим у погледу прогнозе.

Неким пацијентима са сумњом на синдром Тхолос Хунт-а препоручује се узимање биопсије како би се искључили онколошки процеси.

Диференцијална дијагноза

Клиничка пракса указује да слични симптоми могу бити присутни у многим соматским и неуролошким патологијама:

• са микробним, вирусним и гљивичним запаљенским процесима који укључују мождане овојнице или спољни зид кавернозног синуса;
• са туморским процесима у мозгу и орбити - на пример, са аденомом хипофизе, краниофарингиомом, неуриномом, менингиомом крила сфеноидне кости, са церебралним или орбиталним метастазама;
• са васкуларним малформацијама - посебно са вено-артеријским анеуризмама, каротидно-кавернозним фистулама итд., као и са дисекцијом грана унутрашње каротидне артерије;
• са тромбозом, цистичним формацијама кавернозног синуса, лимфомом;
• са саркоидозом, миозитисом орбите (очни мишићи), Вегенеровом грануломатозом (грануломатоза са полиангиитисом), офталмигенијом, неким патологијама крви.

Диференцијална дијагноза укључује проучавање могућности развоја свих ових болести, на основу резултата анкете, прегледа, лабораторијских и инструменталних студија.

Најчешће се синдром Тхолос Хунт-а мора разликовати од таквих патологија:

• блокада кавернозног синуса тромбом;
• Роцхон-Дувигнотов синдром;
• синдром ретрофеноидног свемира (Јацотов синдром);
• паратригеминални Раедер-ов синдром;
• кранијална полинеуропатија.

Третман тхолос-Хунтов синдром

Тхолос Хунтов синдром добро реагује на лечење имуносупресивним током хормонских средстава кортикостероида. Такви лекови су у стању да потисну агресивни одговор имунолошког система и његове штетне ефекте на телесна ткива.

Чешће од других лекова, прописују се преднизолон, метилпреднизолон, кортизон или алтернативни лекови који су показали позитиван ефекат у лечењу познатих аутоимуних патологија. Чини се да су благодати стероида повезане са антиоксидативним механизмом и / или способношћу тако високих доза да смање едем и последичну исхемију у погођеном подручју. [6]

Поред кортикостероида, примерена је употреба лекова против болова, антиконвулзива. Потребни су свеобухватни мултивитамински препарати.

Ако се стриктно придржавате свих прописа и препорука лекара који присуствује, тада се болни знаци синдрома Толос Хунт брзо заустављају: пацијенти примећују изражено побољшање благостања око другог или трећег дана. У огромној већини случајева радна способност остаје. [7]

Оптимална доза и учесталост узимања хормоналних лекова назначени су на индивидуалној основи. Не постоји општеприхваћени режим лечења, јер је веома тешко организовати плацебо контролисане студије, што је повезано са малом преваленцијом синдрома. Најчешће се препоручују високе дозе кортикостероида, мада је било случајева ефикасности и прилично малих доза лекова (на пример, употреба Преднизолона у количини мањој од 0,5 мг / кг дневно). До данас је просечна количина преднизолона која се користи код синдрома Тхолос Хунт 1-2 мг / кг дневно.

Приближни режим лечења:

• Метилпреднизолон (Солу-Медрон 1000 у облику интравенске капалне инфузије са 250 мл изотоничног раствора натријум хлорида и Панангина (10,0) дневно током пет дана;
• Милдронат за нормализацију ћелијског метаболизма, 500 мг интравенске ињекције млазом дневно током 10 дана;
• Неуромидин за побољшање преноса импулса дуж неуромишићних влакана, 20 мг орално три пута дневно;
• Клоназепам за појачавање инхибиторног ефекта на пренос нервних импулса и стимулацију рецептора бензодиазепина, 2 мг орално и / или Трилептал 150 мг орално пред спавање.

Можда именовање продуженог курса терапије глукокортикостероидима помоћу високих доза Преднизолона. [8]

Превенција

Појаву синдрома Тхолос Хунт није могуће спречити унапред. Разлог за то је барем чињеница да разлози за кршење још увек нису јасно дефинисани. Ако се пронађу било какви болни знаци - нарочито чести болови у фронталном пределу и очним дупљама, двоструки вид и слабљење очних мишића, тада треба што пре контактирати одговарајућег специјалисте и извршити потпуну дијагнозу.

Секундарна превенција има за циљ спречавање релапса код пацијената са већ дијагностификованим Тхолос Хунтовим синдромом. Важне тачке превентивног деловања су:

• редовне медицинске консултације, дијагностичке мере, диспанзерски надзор специјалиста;
• периодични курсеви терапије кортикостероидима;
• јачање и одржавање адекватног стања имуног система.

Сви пацијенти треба да покушају да избегну стресне ситуације, да благовремено лече све запаљенске процесе у телу.

Прогноза

Прогноза синдрома Тхолос Хунт сматра се повољном. Постоји добар одговор на терапију кортикостероидима, а спонтана ремисија је честа, иако неки пацијенти имају резидуалне ефекте у виду оштећене функције оштећених очних мишића. У одсуству даљег лечења, болест се понавља. У лечених пацијената, рецидиви се јављају у око 35% случајева. [9]

По завршетку терапијског курса, радна способност се обично обнавља. Међутим, ово се односи на правилно дијагностиковану болест, а не на друге патологије које се развијају под „маском“ синдрома. [10]

Инвалидност се примећује само у ретким случајевима. Само са документованим честим погоршањима могуће је доделити трећу групу инвалидитета. У тешким случајевима, пацијент се пребацује на лаган рад, који није праћен визуелним стресом. Ако је синдром Тхолос Хунт-а трајан и понавља се, тада се особи не препоручује вожња возила, што је због поремећене моторичке функције очних јабучица и диплопије.