Трабекулектомија и лечење глаукома

Фистулирајућа хирургија - трабекулектомија се најчешће изводи како би се смањио интраокуларни притисак код пацијената са глаукомом. Трабекулектомија смањује интраокуларни притисак, јер током операције ствара фистулу између унутрашњих делова ока и субкоњунктивног простора са формирањем филтрационе подлоге.

Цаирнс је извијестио о првим операцијама 1968. Године. Бројне постојеће технике омогућују стварање и одржавање филтрацијских јастучића у функционалном стању, избјегавајући компликације.

Опис трабекулектомије

Тренутно се користи било која врста регионалне анестезије (ретробулбар, перибулбар, или давање анестетика испод тенонске капсуле). Можда локална анестезија коришћењем лидокаин гела 2%, 0,1 мл раствора лидокаина 1% интракамералне и 0,5 мл раствора лидокаина 1% субкоњунктивно из горњег временског квадранта тако да се формира коњунктивални јастук изнад горњег правог мишића.

Трабекулектомија је најбоље урадити у горњем делу екстремитета, јер су нископодни филтрациони јастуци повезани са већим ризиком развоја инфективних компликација. Очна јабучица се може ротирати према доле користећи горњу равну шаву за вучу (црна свила 4-0 или 5-0) или шав за вучу рожњаче (црна свила 7-0 или 8-0 или викрил на атрауматској игли).

Коњунктивални поклопац са базом до лимбуса или лука се формира уз помоћ Весцоттових маказица и анатомских пинцета (без зуба). Поклопац са базом у луку је пожељнији у случајевима када удови већ имају ожиљке од претходних операција; таква режња је вероватније повезана са цистичним јастучићима. Приликом формирања преклопа са базом на уд, изводи се коњунктивна инцизија 8-10 мм иза лимбуса. Рез на коњунктиву и тенонску капсулу треба продужити за око 8-12 мм. Затим се поклопац мобилизује спреда тако да се отвори канал за склерал. Приликом креирања базе на клапну, раздвојене су коњунктива и тенонска капсула. Довољно је направити лимбал перитоми за отприлике 2 сата (6-8 мм). У позадини се изводи тупа дисекција.

Склерални поклопац треба у потпуности да прекрије фистулу формирану у склери да би се обезбедила отпорност на изливање влаге. Течност ће тећи око склералног режња.

Разлике у облику и величини склералних режњева вероватно ће имати мали утицај на исход операције. Дебљина клапне треба да буде од пола до две трећине дебљине бјелоочнице. Важно је да се лепрша у предњем правцу (приближно 1 мм од рожњаче) како би се осигурало да фистула досегне склералну оштрицу и цилијарно тело. Пре отварања очне јабучице, изводи се рожњача парацентезом са иглом калибра 30 или 27Г или оштром оштрицом. Затим се блокира ткиво исече у региону рожњаче.

Прво, оштрим ножем или скалпелом направите два радијална реза, почевши од прозирне рожнице, која се протежу уназад отприлике 1-1,5 мм. Направљени радијални резови се налазе на размаку од око 2 мм. Да бисте их повезали, користите оштрицу или маказе за купатила, одвајајући на тај начин правоугаони преклоп од тканине. Друга метода укључује предњу ињекцију рожњаче паралелно са лимбусом и окомито на осу ока, дозвољавајући вам да уђете у предњу комору. За изрезивање ткива користите Келли или Гасс пунцх.

Приликом извођења иридектомије треба избегавати оштећење корена ириса и цилијарног тела, као и крварење. Склерални поклопац се прво зашива са два појединачна прекидаћа конца са 10-0 најлоном (у случају правоугаоног преклопа) или једним шавом (ако је клапна троугласта).

Клизни чворови се користе за постизање чврстоће склералног режња и нормалног изливања влаге. Додатни шавови се могу користити за бољу контролу одлива течности. Након шивања склералног режња, предња комора се пуни кроз парацентезу, а одлив иде око поклопца. Ако је одлив претјеран или се дубина предње коморе смањује, клизни чворови затежу или наметну додатне шавове. Ако влага не пролази кроз склералну заклопку, хирург може попустити клизне чворове или затегнути шав, остављајући неке од њих да оду.

Можемо попустити шавове. Отклониви шавови који се уклањају извана се могу лако уклонити, они су ефикасни у случајевима упаљене или хеморагичне коњунктиве или задебљане тенонске капсуле.

Са преклопом са базом на екстремитету, коњунктива је зашивена двоструком или једноставном константном шавом са апсорбирајућим 8-0 или 9-0 шавом или 10-0 најлона. Многи хирурзи радије користе округле игле. Са базом клапни на лук, потребно је створити густу коњунктивно-рожњачу. Да бисте то урадили, можете користити два убода са 10-0 најлоном или шавом за душек дуж ивица реза.

Након што је рана затворена, предња комора се напуни балансираним сланим раствором кроз парацентезу помоћу 30Г каниле да би се подигла коњунктивна подлога и проценила цурења. У пределу доњег лука могу ући антибактеријски лекови и глукокортикоиди. Фластер за очи се наноси појединачно, у зависности од вида пацијента и методе коришћења анестезије.

[1], [2], [3], [4], [5]

Интраоперативна употреба антиметаболита

Смањити постоперативну субкоњунктивну фиброзу, што је посебно важно код високог ризика неуспјешне операције. Митомицин-Ц и 5-флуороурацил. Употреба антиметаболита је повезана са великим успехом и са великом учесталошћу компликација у примарној трабекулектомији и високоризичним операцијама. Однос ризика и користи треба узети у обзир за сваког пацијента појединачно.

Митомицин-Ц (раствор од 0.2-0.5 мг / мл) или 5-флуороурацил (раствор од 50 мг / мл) се наноси 1-5 минута са спужвом од целулозе намоченим у раствор лека. Цијели спужв или комадић жељене величине налази се изнад еписцлера. Могуће је применити лек испод склералног режња. Слој коњунктивног тенона се баца на спужву како би се избегао контакт митомицина са ивицама ране. Након наношења, спужва се уклања, цијело подручје се темељито пере са уравнотеженим сланим раствором. Пластични уређаји који сакупљају одлазећу течност се замењују и одлажу у складу са правилима за одлагање токсичног отпада.

[6], [7], [8], [9], [10]

Постоперативна нега

Локалне инсталације глукокортикоида (преднизон 1% раствор 4 пута дневно) постепено се поништавају након 6-8 недеља. Неки лекари користе нестероидне антиинфламаторне лекове (2-4 пута дневно током једног месеца). Именовање антибактеријских лекова треба да буде у року од 1-2 недеље након операције. У постоперативном периоду, циклоплегични лекови се користе индивидуално код пацијената са плитком предњом комором или са тешком упалом.

Са великом вероватноћом развоја раних компликација (васкуларизовани и задебљани филтрациони јастучићи), препоручује се да се понављају субкоњунктивне примене 5-флуороурацила (5 мг у 0,1 мл раствора) током првих 2-3 недеља.

Притисак прста на очну јабучицу у доњем делу склере или рожњаче кроз затворени доњи капак, као и тачкасти притисак на ивицу склералног режња са влажним памучним штапићем може бити корисно за подизање филтрацијских јастучића и смањење интраокуларног притиска у раном постоперативном периоду, посебно након ласерске лизе шавова.

Лиза шавова и уклањање лабавих шавова су неопходни за висок интраокуларни притисак, равну филтрациону подлогу и дубоку предњу комору. Пре спровођења ласерског мониторинга, потребно је извршити гониоскопију како би се осигурало да је склеростомија отворена и да у лумену нема ткива или крвног угрушка. Лизију шавова и уклањање лабавих шавова треба обавити у прве 2-3 недеље након операције, резултат може бити успешан, чак и месец дана након операције да би се примио митомицин-Ц.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Компликације трабекулектомије

Цомплицатион	Третман
Коњуктивалне рупе	Киссетни навој шава 10-0 или 11-0 на округлој ("васкуларној") игли
Рана суперфилтрација	Ако је предња комора плитка или равна, али нема контакта са сочивом са рожњачом, користите циклоплегичне препарате, смањите оптерећење и избегавајте узимање Валсалве. Ако постоји контакт између сочива и рожнице, неопходна је хитна рестаурација предње коморе. Причврстите шавове на поклопац склерала
Хороидни излив (одвојак короида)	Посматрање, циклоплегични лекови, глукокортикоиди. Дренажа је индицирана обилним изливом, који је повезан са плитком предњом комором.
Супрахороидно крварење
Интраоперативе	Покушајте да узмете око и њежно напуните хороиду пролапса. Интравенски манитол и ацетазоламид.
Постоперативно	Посматрање, контрола интраокуларног притиска и бола. Дренажа се показује након 7-10 дана у случају наставка плитке предње коморе и неподношљивог бола
Погрешан смер протока	Иницијални третман леком - интензивно топикални циклоплегични лекови и мидриатицс, локални и орални супресанти течности и осмотски диуретици. У псеудофакичним очима - хијалојотомија са неодимијумским ИИГ ласером или антериорном витректомијом кроз предњу комору У факичним очима - факоемулзификација и предња витректомија. Витректомија кроз парс плана
Падс енцапсулатион	Прво посматрање. Потискује течност при повишеном интраокуларном притиску. Размотрите могућност коришћења 5-флуороурацила или хируршке ревизије
Јастуци за филтрацију у касној фистули	У случају малих цурења, праћење и локална употреба антибактеријских лијекова. Ако је цурење продужено - хируршка ревизија (коњунктивна пластика)
Хронична хипотензија	Са макулопатијом и губитком вида - субкоњунктивална крв или хируршка ревизија склералног режња
Јастучићи филтрације упале, ендофталмитис	Инфективни јастучићи без укључивања интраокуларних структура - интензивно лечење јаких антибактеријских лекова са широким спектром деловања. Инфективни јастучићи са умереном ћелијском реакцијом предњег сегмента - интензивни локални третман са јаким антибактеријским лековима. Инфективни јастучићи са израженим ћелијским одговором предњег сегмента или учешћем стакластог тела: узорковање стакластог тела и увођење антибактеријских лекова интравитреалним

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]