Тренутни и нови третмани за пацијенте са ЦОВИД-19

Пандемијско ширење инфекције ЦОВИД-19 увелико је утицало на активности глобалног здравственог система. Многи стручњаци били су приморани да обуставе нека текућа истраживања у корист развоја и тестирања нових лекова за лечење пацијената са коронавирусом. Главни задатак научника био је одабир постојећих и стварање нових ефикасних лекова истовремено са стварањем јасне базе доказа за њихово позитивно деловање.

Имамо прилику да размотримо најрелевантније лекове за данас који се користе за ЦОВИД-19 .

Ремдесивир

Антивирусни агенс широког спектра који инхибира РНА-зависну РНА полимеразу укључен је у протокол лечења ЦОВИД-19 у Сједињеним Државама, Великој Британији и неколико европских земаља. 

Европски и британски стручњаци дозволили су да лек користе деца од 12 година, чија је тежина већа од 40 кг, као и одрасли са упалом плућа и потребом за терапијом кисеоником. У Сједињеним Државама захтеви за преписивање Ремдесивира су исти, укључујући хитну помоћ за педијатријске пацијенте.    

Међутим, СЗО не одобрава употребу Ремдесивира код стационарних пацијената као додатне компоненте стандардног терапијског режима, без обзира на тежину патологије. То је због одсуства ефекта лека на смањење смртности од ЦОВИД-19, или на рани нестанак симптома болести, у поређењу са стандардном терапијом. [1]

Ставови представника Националног института за здравље Сједињених Држава су следећи:

• Ремдесивир је индикован за самосталну употребу (за пацијенте са минималном потребом за терапијом кисеоником) или у комбинацији са дексаметазоном (за пацијенте којима је потребна додатна оксигенација).
• Именовање Ремдесивира у комбинацији са дексаметазоном препоручује се пацијентима којима је потребна терапија кисеоником са високим протоком или неинвазивна механичка вентилација. Ако постоје индикације за инвазивну механичку вентилацију или екстракорпоралну мембранску терапију кисеоником, лек се не сме прописати.
• Могуће је прописати Ремдесивир пацијентима којима није потребна терапија кисеоником, али који имају тенденцију прогресије патологије.
• Препоручује се употреба Ремдесевира у року од 5 дана (или до отпуста из болнице, ако се то догоди раније). Дозвољено је продужити курс лечења до 10 дана (у одсуству израженог клиничког побољшања).
• Лек се не сме користити свуда за стационарно лечење пацијената којима није потребна оксигенација, са вредностима засићења кисеоником већим од 94%.

Због опречних препорука, пре употребе овог лека, требало би да се упознате са прилагођеним смерницама за лечење ЦОВИД-19 у вашем региону. 

Имдевимаб / Касиривимаб (РЕГН-ЦОВ2)

Истражује се интравенозни лек, мешавина антитела хуманог имуноглобулина Г-1, активног против узрочника ЦОВИД-19. Међутим, у америчким клиникама лијек је одобрен као хитна помоћ за благу до умјерено тешку инфекцију коронавирусом код одраслих и дјеце. УК и европске земље још нису одобриле РЕГН-ЦОВ2, али ЕПА наставља да проучава материјал у оквиру клиничких испитивања. 

Интермедијарне студије су показале да Имдевимаб / Касиривимаб смањује вирусно оптерећење од почетног тренутка до седмог дана, углавном код пацијената са још увек не активираним имунолошким одговором, или са почетним високим вирусним оптерећењем. [2]

Неефикасност лека је доказана када се користи код стационарних пацијената или код пацијената којима је потребна оксигенација. Истражује се могућност прописивања лека у случајевима када нема потребе за оксигенацијом, или код пацијената са неопходном терапијом ниским протоком кисеоника. 

Откривена је успешна неутрализација циркулишућих типова САРС-ЦоВ-2 у циркулацији Б.1.1.7 и Б.1.351.

Објављени подаци о позитивној употреби неутрализујућих моноклонских антитела у циљу спречавања болести код особа које су код куће у контакту са пацијентима са ЦОВИД-19: према резултатима студије, пасивна вакцинација са РЕГН-ЦОВ2 омогућила је спречавање симптома патологије у 100% случајева и преполовити укупну стопу симптоматске и асимптоматске инфекције. 

Пре него што препишете лек, обавезно се упознајте са карактеристикама локалног протокола лечења.

Бамланивимаб

Још један представник интравенозних неутрализујућих моноклонских антитела - Бамланивимаб (ЛИ -ЦоВ555) - је под истрагом. Амерички стручњаци већ су одобрили хитну употребу лека у терапијским режимима за благу до умерену ЦОВИД-19 у детињству и одраслом добу. Друге земље још нису добиле одобрење. [3]

Према препорукама америчких стручњака, употреба Бамланивимаба може се назначити код пацијената са повећаним ризиком од погоршања патологије. Међу контраиндикацијама су тешки ток ЦОВИД-19, касни стадијум болести, као и свакодневна амбулантна пракса.

Према последњим подацима, Бамланивимаб у комбинацији са Етесевимабом смањује вирусно оптерећење 11. Дана (монотерапија није показала такав ефекат). Није пронађена неутрализација циркулишућих типова патологије Б.1.1.7 и Б.1.351. 

Према резултатима студије БЛАЗЕ-2, лек смањује вероватноћу инфекције у свакодневном животу (старачки дом) за 80%. [4]

Лек пролази кроз следећу фазу истраживања, па се не може препоручити за распрострањен рецепт: потребно је усредсредити се на локалне протоколе лечења.

Реконвалесцентна плазма

Крвни серум особа које су се опоравиле од ЦОВИД-19 биоматеријал је који садржи готова антитела. Овај лек је дозвољено користити као хитну помоћ за пацијенте у стационарним одељењима америчких клиника. Друге земље настављају да проучавају лек, с обзиром на недовољно информација о њему.    

Према најновијим подацима, плазма реконвалесцената смањује смртност стационарних пацијената за 9% (ако је прописана у року од три дана након постављања дијагнозе) или за 12% (ако је прописана 4 дана или више). Постоје информације о повећању вирусног клиренса и повећању клиничког побољшања као резултат употребе плазме од пацијената који су били болесни. Доказан је позитиван ефекат ране примене лека на смањење прогресије патологије и инхибицију њене трансформације у тешки облик. [5], 

Тренутно су у току додатне студије за процену безбедности и ефикасности реконвалесцентног серума. [6]

Барицитиниб

Лек који потискује Јанус киназу - Барицитиниб - спречава квар у регулацији производње упалних цитокина. У Сједињеним Државама, лек се користи као хитан лек у комбинацији са Ремдесивиром, када се сумња или потврди ЦОВИД-19 код пацијената (деца од две године и одрасли) којима је потребна додатна оксигенација, инвазивна механичка вентилација или екстракорпорална мембрана терапија кисеоником. 

Барикитиниб заједно са Ремдесивиром се користи када је немогуће применити кортикостероиде неинтубираним пацијентима којима је потребна терапија кисеоником. Тренутно монотерапија лековима није одобрена. [7]

Локални протоколи лечења могу се разликовати од региона до региона и од земље до земље, па се морате упознати са њима пре почетка терапије. [8]

Лекови који инхибирају интерлеукин-6

Инхибитори интерлеукин-6 се везују за рецепторе и инхибирају пренос импулса. Интерлеукин-6 је проинфламаторни цитокин. Са синдромом ослобађања цитокина изазваним ЦОВИД-19, пацијентима се препоручује да тестирају примену ових лекова-посебно Силтуксимаба, Тоцилизумаба. Ови лекови су добили одобрење у бројним земљама, али су класификовани као „ван ознаке“.

Стручњаци у Великој Британији препоручују прописивање таквих лекова одраслим особама које су критично болесне на одељењу интензивне неге са тешком упалом плућа и којима је потребна респираторна подршка. Ова препорука се заснива на доказаним подацима о смањењу стопе морталитета за 24% при употреби ових инхибитора ИЛ-6 током дана од тренутка пријема пацијента у ИТ болницу. Утврђено је и изразито смањење периода интензивног стационарног лечења: сличан ефекат успешно је допуњен употребом глукокортикостероида. [9]

Могуће је прописати једну дозу тоцилизумаба у комбинацији са дексаметазоном за особе којима је потребна механичка вентилација или терапија кисеоником са високим протоком у позадини погоршања респираторне инсуфицијенције. [10], [11]

Предности инхибитора ИЛ-6:

• смањити ризик од механичке вентилације код стационара;
• смањити морталитет без повећања ризика од секундарне инфекције (у поређењу са стандардном терапијом).

Не препоручује се примена инхибитора ИЛ-6 код пацијената којима није потребан трансфер у ИТ одељење.

Инхибитори интерлеукин-6 нису укључени у све протоколе лечења ЦОВИД-19, па треба користити локално одобрене режиме.

Ивермектин

Показало се да је антипаразитско средство са широким спектром активности, ивермектин, ефикасно против инфекције коронавирусом користећи ин витро технологију. Међутим, лекови су тренутно на прегледу.  

Према резултатима низа студија које још нису добиле стручну процену, утврђене су контрадикторне чињенице:

• према неким подацима, узимање Ивермектина нема клинички позитиван ефекат, ау неким случајевима чак и погоршава ток патологије;
• према другим подацима, на позадини ивермектина, симптоматски период и трајање излучивања патогена из тела су значајно смањени, маркери упале и стопе морталитета се смањују.

Да би се добили јасни и поуздани резултати, тренутно се спроводе моћнија и опсежнија клиничка испитивања, чији ће ток бити објављен у блиској будућности. [12]

Анакинра

Лек за ињекције (и / в, с / ц) који инхибира интерлеукин-1-Анакинра-прописује се пацијентима у тестној верзији за лечење синдрома ослобађања цитокина изазваног ЦОВИД-19. Лек је добио одобрење у многим земљама, али у овом тренутку не постоји потпуна база доказа о ефикасности, безбедности и економској изводљивости лечења пацијената овим леком са компликацијама у виду секундарне хемофагоцитне лимфохистиоцитозе. 

Бројне студије показале су високу стопу преживљавања код пацијената са акутним респираторним дистрес синдромом и тешком упалом: додали су Анакинру у високим дозама неинвазивној механичкој вентилацији и стандардном третману хидроксихлорокином, лопинавиром / ритонавиром. Постоје докази о смањењу потребе за инвазивном механичком вентилацијом и смањењу морталитета код пацијената са тешким обликом ЦОВИД-19 у позадини употребе Анакинре.  

Лек може бити користан код синдрома ослобађања цитокина, под условом да се примени што је раније могуће. Уз благи или умерени ток инфекције коронавирусом, употреба Анакинре је непрактична.

Имуноглобулин за интравенозну примену

Ово је биолошки крвни производ направљен на бази плазме здравих људи. Имуноглобулин делује као имуномодулатор који потискује превише активан имунолошки одговор. Производ је добио одобрење у многим земљама, иако се његова база доказа сматра донекле ограниченом (првенствено због недостатка времена). [13]

Ретроспективна анализа показала је да помоћна употреба интравенозног имуноглобулина током прва 2 дана након пријема пацијента у болницу помаже у смањењу потребе за механичком вентилацијом и скраћује трајање лечења. [14]

Због недостатка довољних доказа, имуноглобулин се још не може сматрати препорученим агенсом: одлука о његовој употреби мора бити у складу са прихваћеним локалним терапијским протоколом. [15]

Матичне ћелије

Активно је започето проучавање имуномодулаторне активности мезенхималних матичних ћелија. Научници верују да могу смањити степен оштећења респираторног система и потиснути процес ћелијски посредоване имунолошке упале. [16], 

Тренутно се мезенхимске матичне ћелије одраслих донатора проучавају као терапијски биолошки производ за умерени и тешки акутни дистрес синдром код пацијената којима је потребна механичка вентилација. [17]

Интерферони

Стручњаци расправљају о могућности употребе интерферона са антивирусним својствима. Док се не постигне потпуна база доказа, не препоручује се употреба интерферона код пацијената са тешким и критичним обликом ЦОВИД-19. [18]

Тренутно су познате следеће тачке:

• Интерферон β-1а није био нарочито ефикасан.
• Показало се да инхалациони интерферон β-1а повећава шансе за клиничку оптимизацију и убрзава опоравак.
• Пегинтерферон λ је показао смањење вирусног оптерећења и повећање учесталости негативних назофарингеалних бриса 7. Дана код пацијената са благим до умереним ЦОВИД-19.

Пре употребе интерферона важно је добити савет у складу са протоколом лечења у датој регији.  

Витамини

Неки стручњаци указују на изводљивост прописивања суплемената витамина Д. Иако је база доказа за овај лек изузетно ограничена, мета-аналитички је откривено да такви додаци имају потенцијал да смање озбиљност болести. Веће дозе ергокалциферола значајно су смањиле учесталост пријема на одељење интензивне неге и помогле у оптимизацији исхода болести.   [19], 

Додатак витамина Ц генерално има позитиван ефекат на ток вирусних патологија. Међутим, нема довољно доказа о ефикасности аскорбинске киселине у тешком и критичном ЦОВИД-19. [20]

Насумичним пилот пројектом утврђено је да интравенозна ињекција високих доза аскорбинске киселине потенцијално побољшава оксигенацију и смањује смртност код критично болесних пацијената. Ипак, овај рад се сматра недовољно комплетним. [21], [22]

Лопинавир / Ритонавир (орални инхибитори протеазе) [23]и хидроксихлорокин / хлорокин (антиреуматска антиинфламаторна и имуномодулаторна средства) нису добили довољно доказа о ефикасности . [24]СЗО не може препоручити лекове са ниским или средњим поверењем у ефикасност и безбедност.