Бубрежна туберкулоза - симптоми и дијагноза

Симптоми туберкулозе бубрега

Симптоми бубрежне туберкулозе су, нажалост, малобројни и неспецифични. У паренхиматозном стадијуму, када су жаришта упале присутна само у ткиву органа, клиничке манифестације могу бити минималне, оскудне: блага малаксалост, повремено субфебрилна температура. Код 30-40% пацијената, клиничке манифестације могу бити одсутне. Како процес напредује, могу се јавити бол у лумбалној регији, макрохематурија и дизурија.

Бол на оболелој страни се примећује код 7% пацијената у почетној фази и код 95% - са узнапредовалим деструктивним процесом; може бити туп бол на позадини прогресије инфилтративног упала и постепено развијајућих процеса који ометају одлив урина из бубрега. Када дође до разарања, одбацивања некротичних казеозних маса, посебно са променама у уретеропелвичком сегменту и уретеру, бол може подсећати на бубрежну колику са свим њеним клиничким карактеристикама, праћену грозницом, грозницом, знацима интоксикације. Међутим, јаки симптоми акутног инфламаторног процеса у бубрегу могу бити одсутни.

Безболна макрохематурија се примећује код 17% пацијената. Артеријска хипертензија као знак специфичног оштећења бубрега јавља се у 1% посматрања у почетним фазама и у 20% код узнапредовале туберкулозе. Макроскопска хематурија, према сумарној статистици, јавља се само у 8-10% случајева, није масивна и ретко је праћена проласком крвних угрушака у урину.

Најчешћи симптоми бубрежне туберкулозе су: дизурија, често болно мокрење (2% у почетним фазама и 59% код субтоталног и тоталног уништења). Дизурија се јавља услед раног оштећења бешике. Анамнеза пружа значајне информације: анамнеза туберкулозе плућа, лимфних чворова, ексудативног плеуритиса, туберкулозе костију и зглобова итд. требало би да наведе на сумњу на могућу бубрежну туберкулозу. Дуготрајан контакт са оболелима од туберкулозе у породици и код куће, у индустријским колективима, у местима затвора итд. је од великог анамнестичког значаја.

Дијагноза туберкулозе бубрега

Анамнеза плућне или туберкулозе других органа; екстраренална туберкулоза која коегзистира са бубрежном туберкулозом; туберкулоза код блиских сродника; контакт са оболелима од туберкулозе; промене карактеристичне за претходну туберкулозу откривене рендгенским прегледом плућа - све то нам омогућава да посумњамо на специфичну природу болести бубрега. Код већине пацијената са туберкулозом бубрега, свеобухватним прегледом може се открити оштећење других органа и система специфичним процесом. Дијагноза и терапија урогениталне туберкулозе посебно је актуелна данас, када у нашој земљи постоји изражена тенденција повећања инциденције плућне туберкулозе.

Нажалост, дијагноза се не поставља увек благовремено, што пацијента лишава могућности за потпуно конзервативно лечење и често чини исход болести повољним. Многи пацијенти са новодијагностикованом бубрежном туберкулозом пате од тешких, узнапредовалих облика болести и захтевају нефректомију. Касна дијагноза бубрежне туберкулозе није толико последица атипичног или латентног тока болести, колико недовољних информација лекара који је практикују о овој озбиљној и честој болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лабораторијска дијагностика бубрежне туберкулозе

Лабораторијска дијагностика бубрежне туберкулозе игра важну улогу. Клинички тестови крви су углавном неспецифични. Ензимски имунотест омогућава детекцију антитела на људске и говеђе микобактерије, високо је специфичан за откривање туберкулозног процеса, али је бескористан у одређивању његове локализације.

Важне и поуздане информације које омогућавају сумњу на туберкулозу пружа општа анализа урина. Она открива упорну, оштро киселу реакцију, протеинурију (92% пацијената), која је лажна, не прелази 0,001 г и није праћена формирањем цилиндара; значајну леукоцитурију (70-96% пацијената), мање изражену микрохематурију (30-95%) у одсуству баналне микрофлоре. У овом случају, рутинска култура урина, упркос поузданим знацима упале бубрега и уринарног тракта, обично је стерилна (асептична пиурија). Треба нагласити да комбинација описаних лабораторијских знакова свакако треба да упозори сваког лекара у смислу специфичног туберкулозног оштећења бубрега.

Квантитативни тест урина (Нечипоренков тест) може пружити поузданије податке ако се урин добија директно из оболелог бубрега катетеризацијом. У сумњивим случајевима могућа је упоредна анализа леукоцитурије пре и током провокације поткожном применом туберкулина (прототип Коховог теста), који повећава његов интензитет у присуству специфичног процеса. Ништа мање вредни нису резултати сетве и бактериолошког прегледа урина добијеног директно из оболелог бубрега.

Ренална туберкулоза може бити комбинована са неспецифичним пијелонефритисом, посебно код пацијената који су прошли инструменталне дијагностичке прегледе и масивну антимикробну терапију. Таква комбинација значајно компликује препознавање туберкулозног процеса, јер се придружује секундарна неспецифична флора (до 70% посматрања), реакција урина се мења ка неутралној или алкалној. Недостатак жељеног ефекта на позадини баналне антибактеријске и антиинфламаторне терапије код пацијената са пијелонефритисом, чак и у присуству неспецифичне флоре, требало би да буде индикација за полимеразну ланчану реакцију, културу урина и бактериолошка испитивања ради дијагнозе туберкулозе.

Једна од водећих метода дијагностиковања ове болести с правом се може сматрати бактериолошком. У ту сврху, у асептичним условима под надзором медицинског особља, јутарњи урин се сакупља у стерилну посуду за сетву на посебне елективне подлоге. Ово омогућава, након 2-3 недеље, да се идентификује почетни раст микобактерија помоћу флуоресцентне микроскопије и да се да приближан одговор, а у року од 2-3 месеца да се добије њихов раст са одређивањем осетљивости на лекове. Биолошки тестови интраперитонеалним уносом пацијентовог урина морском прасету и посматрањем током 2-4 недеље, упркос осетљивости (могу бити позитивни чак и са изузетно ниским титром патогена, све до појединачних микобактерија), данас се не користе широко због значајних финансијских трошкова.

У погледу осетљивости (више од 1 микобактерије у 1 мл), само полимеразна ланчана реакција урина може се упоредити са биолошким тестом. Након 5 сати, бубрежна туберкулоза се може потврдити са осетљивошћу од 94% и специфичношћу од 100%. Дакле, у савременим условима, поуздана дијагноза туберкулозе може се поставити само коришћењем дијагностичких метода: полимеразна ланчана реакција урина, бактериолошка (раст микобактерије туберкулозе у уринокултури) и морфолошка, када хистолошки преглед ткива бубрега, уринарног тракта и биопсије зида бешике открива карактеристичне знаке туберкулозне упале са присуством џиновских ћелија Пирогов-Лангханса.

Туберкулинска дијагностика

Међу осталим дијагностичким методама, посебно у сумњивим случајевима, користе се такозвани провокативни тестови са туберкулином. Његова доза за ове сврхе је обично 20 ТЕ, по потреби се може повећати на 100 ТЕ. Након његове поткожне примене, фокална реакција се процењује прегледом урина. У овом случају, специфична природа упале се потврђује повећањем титра формираних елемената у седименту, посебно при прегледу бубрежног урина. Понекад је могуће постићи раст микобактерија туберкулозе. Пошто је туберкулозни процес у бубрегу често једностран, а у бешици је урин разблажен због незахваћеног бубрега, титар ћелија, посебно микобактерија, нагло опада и резултати провокације при прегледу само урина бешике могу бити негативни. Стога је, ако је потребно, препоручљиво комбиновати провокативне туберкулинске тестове са катетеризацијом одговарајућег уретера ради добијања урина директно из бубрега и ретроградном уретеропијелографијом, чиме се повећава информативност студија.

Ултразвучна дијагностика бубрежне туберкулозе

Нажалост, ова метода не дозвољава дијагностиковање раних манифестација бубрежне туберкулозе и ефикасна је само код деструктивних, кавернозних облика процеса. Код кавернозних лезија бубрега могуће је идентификовати заобљене ехо-негативне формације које су окружене густом ехо-позитивном мембраном, пошто је граница каверне, за разлику од цисте, густа. Понекад су у центру каверне видљиве појединачне ехо-позитивне инклузије у течном садржају због хетерогеног садржаја. Ултразвучна дијагностика не омогућава поуздану дијагнозу одређеног процеса у бубрегу, али значајно помаже у утврђивању тежине и прецизне локализације деструктивних промена. Резултати ултразвучног прегледа омогућавају разјашњење индикација за друга радиотерапијска истраживања, а такође омогућавају процену регресије или прогресије одређеног процеса током терапије.

Рендгенска дијагностика бубрежне туберкулозе

На прегледном снимку и нативним нефротомограмима може се приметити повећање контура бубрега, подручја калцификације, чешће са калцификацијом дела или целог бубрега. Екскреторна урографија и ретроградна уретеропијелографија традиционално су од великог значаја у добијању информација о природи, локализацији и преваленцији туберкулозних лезија.

Компјутеризована томографија и магнетна резонанца бубрежне туберкулозе

Употреба мултиспиралне ЦТ и МРИ, посебно са контрастом, код пацијената са бубрежном туберкулозом омогућава јасну идентификацију жаришта деструкције која се налазе у паренхиму. Ове методе омогућавају визуелну процену односа деструктивних жаришта са чашично-карличним системом, елементима бубрежног синуса и главним крвним судовима, као и разјашњење укључености регионалних лимфних чворова у инфламаторни процес.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Радионуклидна дијагностика бубрежне туберкулозе

Радионуклидне студије (динамичка нефросцинтиграфија) пружају представу о функционалном капацитету бубрега у целини и сегмент по сегмент, процењујући динамику уноса, акумулацију радиофармацеутика у паренхиму и његово излучивање кроз уринарни тракт. У овом случају, могуће је користити изотопске препарате који су у већој мери тропни према васкуларном, гломеруларном и тубуларном систему бубрега. Комбинације таквих студија са туберкулинском провокацијом се успешно користе. Погоршање индикатора бубрежне функције након увођења туберкулина у поређењу са почетним индиректно указује на могућност специфичне лезије.

Морфолошка дијагностика бубрежне туберкулозе

Због фокалне природе патолошког процеса, биопсија бубрега са накнадним хистолошким прегледом у случају туберкулозних лезија је неефикасна и опасна због ширења инфекције у околна ткива. У случају дизурије, ендоскопски прегледи са биопсијом измењених подручја слузокоже омогућавају дијагностиковање туберкулозних лезија. Међутим, код више од 50% пацијената са туберкулозом бубрега, чак и у одсуству видљивих промена на слузокожи бешике, темељним хистолошким прегледом њених биопсијских узорака добијених ендоскопски, у субмукозном слоју могу се открити џиновске Пирогов-Лангхансове ћелије, што указује на специфичну лезију.

Диференцијална дијагноза бубрежне туберкулозе

Диференцијална дијагностика бубрежне туберкулозе треба да се спроведе са хидронефрозом, уретерохидронефрозом, пијелонефритисом, посебно са исходом у пионефрозу и присуством гнојних фистула у лумбалној регији. Радиографски знаци процеса морају се разликовати од медуларне некрозе, која компликује ток гнојног пијелонефритиса, аномалија медуларне супстанце (сунђераст бубрег, чашични дивертикулум, мегакаликс, мегакалиоза). Искључени деструктивни жаришта код туберкулозе могу бити слична цистичним и густим тумороликим формацијама у паренхиму, деформишући контуре бубрега и чашично-карлични систем. Водећи критеријум треба да буде комбинација клиничких, лабораторијских, ултразвучних, радиолошких и других података. Перзистентна дизурија и пиурија треба да буду индикација за искључивање баналне хроничне упале коришћењем лабораторијских тестова урина у две (код мушкараца, три, са проучавањем секрета простате) порције и бактериолошких студија, као и уретроцистоскопије и ендовезикалне биопсије.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]