Ултразвучни знаци болести и повреда коленског зглоба

Анатомска структура и функционална оптерећења у коленском зглобу стварају велику вероватноћу његовог преоптерећења и повреде, развоја разних болести. Чак и мање дисфункције овог зглоба доводе до значајне нелагодности за особу, губитка способности за рад, а у случају значајног оштећења и до инвалидитета. Све патолошке промене у коленском зглобу могу се поделити у неколико главних група.

1. Повреде тетивно-лигаментног апарата:
   • повреде тетиве квадрицепса;
   • оштећење пателарног лигамента;
   • оштећење медијалног колатералног лигамента;
   • оштећење латералног колатералног лигамента;
   • повреде предњег укрштеног лигамента;
   • повреде задњег укрштеног лигамента.
2. Патолошке промене у менискусу:
   • дегенеративне промене;
   • паузе;
   • оперисани менискус;
   • цисте;
   • дисплазија.
3. Патолошке промене у синовијалној мембрани:
   • хиперплазија синовијалног набора;
   • вилонодуларни синовитис;
   • остеохондроматоза;
   • синовијални сарком;
   • реуматски синовитис.

Руптура тетиве квадрицепса

Оштећење тетиве квадрицепса настаје услед компресије или прекомерне контракције мишића. Разликују се делимичне и потпуне руптуре. Најчешће су руптуре локализоване у зони преласка дела тетиве у мишић или на месту где тетива квадрицепса прелази у пателарни лигамент, ређе на месту где се тетива причвршћује за кост. Руптуре настају услед повреда, дегенеративних процеса или системских болести као што су дијабетес мелитус, реуматоидни артритис, еритематоза, хиперпаратиреоидитис. Клинички, у тренутку руптуре, пацијент осећа пуцање, које се понекад чује на даљину. Функција мишића квадрицепса се губи код потпуних руптура, код делимичних руптура у акутном периоду, екстензија колена је немогућа. Код делимичних руптура, пацијенти се жале на бол, оток колена и ограничење екстензије колена.

У ултразвучном прегледу, потпуна руптура тетиве квадрицепса под компресијом сензора изгледа као потпуни поремећај интегритета влакана и фибриларне структуре тетиве. Дефект се замењује хематомом, а излив се појављује у предњем набору. Када је руптура тетиве праћена руптуром зглобне капсуле, јавља се хемартроза. У случају делимичне руптуре, долази до локалног поремећаја интегритета влакана и фибриларне структуре са појавом хипоехогених подручја на њиховом месту. Контуре тетиве се обично не мењају, а сама тетива није задебљана.

Код интра-трунк - парцијалних руптура, контуре тетиве су очуване, али се на месту руптуре визуализује хипоехогено подручје, где постоји прекид фибриларне структуре тетиве. На МРИ снимцима на Т2-пондерисаним сликама у пројекцији влакана квадрицепса бутине, визуализује се сигнал високог интензитета. Након курса лечења, влакна тетива и лигамената се не регенеришу у потпуности и не враћају своју првобитну структуру. Код рекурентних парцијалних руптура, упркос очуваним контурама тетиве, на месту повреде долази до замене фибриларних влакана везивним ткивом. На месту руптуре се формира ожиљно ткиво, које на ултразвуку изгледа као хиперехогена зона фиброзе.

Прелом пателе

Код спортских повреда, руптуре квадрицепса и његове тетиве су веома честе, понекад у комбинацији са преломом пателе. Механизам ове повреде је присилна контракција квадрицепса, на пример, код дизача тегова или фудбалера.

Најчешћи преломи пателе су попречни, ређи су уситњени, сегментни, звездасти, вертикални и други. Дивергенција фрагмената увек указује на руптуре латералних лигамената коленског зглоба. Ако су латерални лигаменти нетакнути, нема дивергенције фрагмената. Увек се примећује хемартроза различитог степена, која се шири у горњи удубљење. Током ултразвучног прегледа, прелом пателе изгледа као повреда интегритета контура пателе са различитим степеном дивергенције ивица фрагмената, у зависности од врсте прелома и пратеће руптуре латералних лигамената.

Руптуре пателарног лигамента

Руптуре самог пателарног лигамента настају као резултат директне трауме, као што је пад на савијено колено. Руптура је локализована испод пателе, често ближе тибијалној туберози. Оштећење лигамента је комбиновано са изливом у пределу инфрапателарне бурзе. Чашица колена, због контракције мишића квадрицепса, помера се навише. Код потпуне руптуре, фибриларна структура лигамента нестаје, а на његовом месту се појављују хематом и излив у инфрапателарној бурзи. Код делимичне руптуре, фибриларна структура лигамента је делимично очувана. Такође, руптуре лигамента лако настају на позадини хроничног тендинитиса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Супрапателарни бурзитис

Супрапателарна бурса је највећа бурса. Она се протеже 6 цм навише од проксималног дела пателе и назива се горњи рецес. Од 5. месеца интраутериног развоја, у зиду бурсе могу се појавити рупе, кроз које се успоставља комуникација између бурсе и шупљине коленског зглоба. Ова појава се јавља код 85% одраслих. Било какве промене унутар коленског зглоба огледају се у облику излива у супрапателарној бурси.

На ултразвуку, супрапателарни бурзитис се често појављује као троугласто подручје смањене ехогености. У зависности од садржаја, ехогеност бурзе може бити повећана или смањена.

Семимембранозни, тибијални колатерални бурзитис

Семимембранозни тибијални колатерални бурзитис је бурза у облику слова U, испуњена течношћу, која покрива семимембранозну тетиву на медијалној и предњој страни. Упала бурзе изазива локални бол у нивоу медијалне зглобне линије и клинички подсећа на руптуру менискуса.

Бурзитис унутрашњег колатералног лигамента

Бурса медијалног колатералног лигамента налази се између медијалног менискуса и медијалног колатералног лигамента. Излив настаје услед упале, менискокапсуларног одвајања или оштећења медијалног колатералног лигамента. Упала бурсе изазива локални бол дуж медијалне површине зглоба, клинички подсећајући на руптуру медијалног менискуса.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Излив у зглобу

Повреде коленског зглоба често су праћене крварењем у зглобу. Хеморагични излив који се формира два сата након повреде може указивати на руптуру латералних или укрштених лигамената, менискуса, дислокацију пателе или интраартикуларни прелом фемурних кондила. Количина крви код хемартрозе коленског зглоба варира. Крв у зглобној шупљини стимулише производњу синовијалне течности, што доводи до још већег истезања бурзе и капсуле зглоба. Што је више течности у зглобу, то је бол јачи.

За бољу визуелизацију течности у зглобу, функционални тестови се изводе у облику напетости квадрицепсног мишића бутине или компресије латералног синовијалног набора. Течност у зглобној шупљини се боље одређује медијалним и латералним приступом.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Тендинитис

Најчешћи тендинитис је тетиве квадрицепса, пателе и тетиве бицепса. Код тендинитиса, тетива се задебљава, њена ехогеност се смањује. Ефекат анизотропије карактеристичан за тетиву нестаје. Повећана васкуларизација се примећује дуж влакана тетиве.

Тендинитис тетиве квадрицепса. Пацијенти се жале на локални бол и оток у пределу лигамента или тетиве. У зависности од локације, симптоми су слични симптомима болести менискуса и пателе. Код тендинитиса, тетива квадрицепса се задебљава на месту везивања за пателу, а њена ехогеност се смањује. Код хроничног тендинитиса могу се јавити микропукотине, фиброзне инклузије у влакнима тетиве и подручја калцификације. Ове промене су обједињене под општим називом дегенеративних промена тетиве.

Тендинитис пателарног лигамента. Најчешћи тип тендинитиса је тендинитис пателарног лигамента. Може бити: локални (у пределу везивања за пателу или тибију) или дифузни. Локални тендинитис се често јавља код скакача, тркача на дуге стазе, одбојкаша и кошаркаша са сталним оптерећењима. Назива се „скакачко колено“ и „обрнуто скакачко колено“. Тендинитис углавном погађа дубоке делове лигамента на месту везивања. Међутим, било који део лигамента може бити укључен у патолошки процес. У овом случају, лигамент се задебљава или у пределу везивања за пателу или у пределу везивања за тибију. Код хроничног тендинитиса, калцификације и подручја фиброзе се појављују на месту везивања лигамента за кост.

У хроничном процесу, примећује се присуство дистрофичне калцификације у оштећеном сегменту. Хофа масно ткиво може се повећати због повреде и упале. Ултразвуком се хипертрофија Хофа масног ткива, као последица мукоидне дегенерације, утврђује као хиперехогена структура.

Синдром трења илиотибијалних трака

Синдром трења илиотибијалне траке, или „тркачко колено“, је више фасциитис него тендинитис. Јавља се када илиотибијална трака више пута трља о деформисани латерални фемурни епикондил, узрокујући упалу фасције која формира илиотибијалну траку. Најчешћи је код тркача, посебно спринтера који трче са високо подигнутим ногама.

Ултразвучни преглед треба обавити одмах након физичке активности која изазива бол. На ултразвуку ће бити видљива увећана фасција смањене ехогености преко латералног фемурног кондила.

Осгуд-Шлатерова болест

Ово је врста хондропатије која погађа пателарни лигамент и туберозитет тибије. Јавља се као резултат поновљених микротраума овог подручја. Код ове болести, пацијент доживљава спонтани бол у колену, који се повећава при савијању коленског зглоба.

Ултразвучни знаци су исти као код упале лигамената, али код ове патологије постоје коштане инклузије у лигаменту.

Дистални део пателарног лигамента се згушњава и у њему се идентификују хипоехогена подручја са фрагментима предњег туберкулозитета тибије.

Руптура медијалног колатералног лигамента

Оштећење медијалног колатералног лигамента је најчешће. Механизам његове повреде: са савијеним коленом и фиксираним стопалом долази до оштре спољашње ротације потколенице са ротацијом фемура ка унутра. Клинички се јављају бол и оток у подручју оштећења.

Симптом бочног замаха потколенице примећује се када се врши притисак на спољашњу површину коленског зглоба уз истовремено отпуштање потколенице. Оштећење медијалног колатералног лигамента значајно повећава валгусни положај колена. Оштећење се може јавити било где дуж лигамента: у проксималном делу, у подручју његовог причвршћивања за медијални кондил фемура; у дисталном делу, где се лигамент причвршћује за кондил тибије, и на причвршћивању за медијални менискус - изнад зглобне линије. Ако се руптура догоди у нивоу зглобне линије, где је медијални лигамент срастао са менискусом, онда се таква повреда може комбиновати са истовременим оштећењем медијалног менискуса и предњег укрштеног лигамента. Руптуре медијалног колатералног лигамента су могуће на различитим нивоима због сложености структуре његових влакана. Разликује се делимична и потпуна руптура латералних лигамената коленског зглоба. Могу постојати руптуре само површинских влакана, или површинских и дубоких, као и руптуре са откидањем фрагмента кости. Потпуна руптура једног од латералних лигамената доводи до нестабилности у коленском зглобу. Ултразвучним прегледом се открива: поремећај интегритета лигаментних влакана, померање влакана под функционалним оптерећењем, хипоехогено подручје (хематом) и смањена ехогеност услед едема меких ткива.

Руптура латералног колатералног лигамента

Латерални колатерални лигамент се ређе оштећује од унутрашњег. Његове руптуре настају услед јаке унутрашње ротације тибије. Понекад се уместо руптуре лигамента откида коштани фрагмент главе фибуле са овде причвршћеним латералним лигаментом. Често је оштећен и суседни перонеални нерв. Ултразвучни знаци су исти као код руптуре унутрашњег колатералног лигамента: поремећај интегритета лигаментних влакана, померање влакана под функционалним оптерећењем, формирање хипоехогеног подручја (хематома), смањена ехогеност услед отока меких ткива и поткожног масног ткива.

Дистрофична калцификација латералног колатералног лигамента јавља се претежно код спортиста, посебно тркача на дуге стазе.

Пелегрини-Стидина калцификација

Синдром је посттрауматска осификација параартикуларних ткива која се јавља у пределу медијалног фемурског кондила. Болест се обично примећује код младих мушкараца који су претрпели трауматску повреду коленског зглоба. Повреда може бити блага или тешка, директна или индиректна. Након нестанка акутних симптома повреде, може доћи до периода побољшања, али не долази до потпуног опоравка коленског зглоба. Екстензија у коленском зглобу остаје ограничена. На ултразвуку се утврђују вишеструке осификације у структури медијалног колатералног лигамента у облику меког хиперехоичног фокуса, који се налази углавном у пределу везивања лигамента за епикондил фемура.

[ 13 ]

Повреде предњег укрштеног лигамента

Повреда предњег укрштеног лигамента је најчешћа. Механизам повреде је пренапрезање при ротацији, пад са фиксираним стопалом и прекомерна хиперекстензија коленског зглоба. Рупљења су чешћа у комбинацији са другим повредама: на пример, са руптуром медијалног колатералног лигамента и медијалног менискуса.

Главни симптоми повреде су осећај нестабилности у зглобу, оток и бол при кретању у примарном посттрауматском периоду. Највреднији клинички симптом руптуре предњег укрштеног лигамента је симптом „предње фиоке“. Да би се то урадило, пацијенту је потребно да савије колено под правим углом, док се потколеница може лако померити напред у односу на бутину. Најчешће је лигамент оштећен у проксималним, а ређе у централним деловима. Веома је важно благовремено открити руптуру лигамента, јер ће то одредити природу операције.

МРИ је прецизнија и поузданија метода за дијагностиковање повреда предњег укрштеног лигамента. На МРИ томограмима, у случају скорашње повреде, примећује се повећање интензитета сигнала у зони руптуре, која нормално има умерен интензитет на Т1- и интензивнији је на Т2-пондерисаним сликама. Оштећена влакна предњег укрштеног лигамента нису јасно диференцирана или се уопште не одређују. МРИ дијагностика делимичне руптуре у случају скорашње повреде може бити компликована локалним едемом и дисконтинуитетом тока влакана. Постоје индиректни знаци за дијагностиковање руптуре предњег укрштеног лигамента: његово померање испод 45° у односу на тибијалну висораван, локална промена његове путање и задње померање латералног менискуса за више од 3,5 мм у односу на тибијалну висораван. Код старих руптура, примећује се истањивање лигамента без едема синовијалне мембране.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Рупање задњег укрштеног лигамента

Руптура задњег укрштеног лигамента је прилично ретка. Главни механизам руптуре је хиперфлексија током скока. Најчешће је руптура локализована у телу самог лигамента или на нивоу његовог причвршћивања за тибију.

Повреде менискуса

Руптура менискуса се сматра најчешћом врстом повреде колена. Повреде менискуса могу се јавити у било ком узрасту. Са годинама, менискус постаје слаб и крхак. Сваки нетачан и нагли покрет може изазвати њихову руптуру. Медијални менискус се оштећује 10 пута чешће од латералног. То је због анатомских и морфо-функционалних карактеристика медијалног менискуса. Механизам изоловане повреде је пад са висине на ноге исправљене у коленском зглобу, са оштрим и дубоким савијањем у коленским зглобовима у тренутку чучња и покушајем исправљања. Међутим, чешће се менискус оштећује оштрим ротационим покретом у коленском зглобу - ротацијом бутине ка унутра са фиксираном потколеницом и стопалом. Предиспонирајући фактор је несумњиво претходна микротраума. Главни клинички симптом оштећења менискуса је „блокада“ коленског зглоба. Део менискуса откинут током повреде може се померити и заузети неправилан положај у зглобу, постајући заробљен између зглобних површина тибије и фемура. Замка блокира зглоб у присилном флексираном положају. Рупање и заглављивање предњег рога медијалног менискуса блокирају зглоб колена тако да је последњих 30° екстензије немогуће. Заглављивање услед руптуре „дршке за заливање“ ограничава последњих 10-15° екстензије. Блок зглоба услед странгулације покиданог менискуса не ограничава флексију колена. Покидани задњи рог веома ретко блокира зглоб. Блок зглоба је обично привремен. Деблокирање обнавља све покрете у зглобу.

Током ултразвучног прегледа руптуре менискуса, обично се примећује излив у пределу оштећеног менискуса. Менискус поприма неправилан облик са хипоехогеном пругом на месту руптуре. Треба напоменути да нормално менискус може имати хипоехогену пругу у средњем делу менискуса.

Употреба хармонијског режима ткива побољшава визуелизацију руптура менискуса побољшањем контрастне елаборације детаља. Тродимензионална реконструкција има одређену вредност у одређивању обима. Такође вреди нагласити значај енергетског мапирања за дијагнозу руптура менискуса. Присуство локализоване повећане васкуларизације око захваћеног подручја помаже у сумњи и одређивању локализације руптуре.

Главни знаци оштећења менискуса укључују:

• кршење интегритета контура менискуса;
• фрагментација или присуство хипоехогених подручја;
• појава хипоехогене траке у структури менискуса;
• формирање излива;
• оток меког ткива;
• померање латералних лигамената коленског зглоба;
• повећан степен васкуларизације у подручју руптуре менискуса.

Неке врсте руптура менискуса могу се открити ултразвуком. То укључује трансхондралне и паракапсуларне руптуре. Најчешћа је типична, уздужна руптура менискуса, код које је средњи део менискуса поцепан, док крајеви, предњи и задњи, остају нетакнути. Ова руптура се назива руптура типа „дршке канте за заливање“. Руптура која се протеже дуж радијалног влакна до унутрашње слободне ивице назива се руптура типа „кљун папагаја“. Поновљене микротрауме менискуса доводе до секундарне руптуре са оштећењем предњег, средњег и задњег дела менискуса.

Руптуре предњег рога и типа „дршке за заливање“ често се јављају са рекурентним блокадама које се јављају током ротације потколенице, односно истим механизмом којим је дошло до руптуре. Понекад колено „искочи“, према речима пацијента, без познатог разлога приликом ходања по равној површини, па чак и у сну. Померање покиданог задњег рога понекад узрокује да пацијент осети како се зглоб колена „савија“.

Руптура менискуса прати се изливом у коленском зглобу, који се појављује неколико сати након повреде. Узрокована је истовременим оштећењем синовијалне мембране зглоба. Накнадни рецидиви блокаде и напада „савијања“ такође се јављају са изливом у зглобу. Што се чешће јављају блокаде и „савијања“, то је мања накнадна трансудација у зглобу. Може доћи до стања када се након уобичајене блокаде излив више не може открити. Руптура спољашњег менискуса настаје истим механизмом као и унутрашњи, с једином разликом што се ротациони покрет ноге врши у супротном смеру, тј. не ка споља, већ ка унутра. Блокада зглоба са руптуром спољашњег менискуса се ретко јавља, а ако се и догоди, није праћена изливом у зглобу.

На МРИ томограмима, код праве руптуре, интензитет сигнала се повећава према периферији менискуса. Права руптура је јасно видљива када је оса скенирајућег слоја нормална на осу лезије. Ако је руптура коса, настали артефакти могу маскирати оштећење.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Дегенеративне промене и цисте менискуса

Дегенеративне промене у менискусу карактеришу хетерогеност њихове структуре, фрагментација, хиперехогене инклузије и цисте. Сличне промене се примећују код старих повреда менискуса. Цисте спољашњег менискуса су чешће. Цисте изазивају бол и оток дуж зглобне линије. Цисте унутрашњег менискуса су веће величине од циста спољашњег менискуса и мање су фиксиране. Циста менискуса изгледа као заобљена структура са глатким, јасним унутрашњим и спољашњим контурама, са анехогеном унутрашњом структуром и ефектом дисталног појачавања ултразвучног сигнала. Додатни режими скенирања (ткивни хармоници и адаптивна колоризација) побољшавају визуелизацију контура цисте. Временом, течност у цисти постаје хетерогена, са густим садржајем. Како се величина повећава, цисте имају тенденцију да омекшају.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Бејкерове цисте

Бејкерове цисте су једна од најчешћих патологија код спортиста. По правилу, ове цисте су асимптоматске и представљају ултразвучни или клинички налаз. Подлога за развој ове цисте је истезање бурзе која се налази између тетива полумембранозног и гастрокнемијусног мишића. Диференцијално дијагностички знак Бејкерове цисте је визуелизација врата цисте који комуницира са шупљином коленског зглоба у пределу медијалног дела поплитеалне јаме: између медијалне главе гастрокнемијусног мишића и тетиве полумембранозног мишића. Као манифестација инфламаторне реакције у околним ткивима, долази до повећања васкуларизације, што се бележи у режиму енергетског мапирања. Повећање течности у зглобној шупљини доводи до акумулације течности у бурзи и развоја цисте. Цисте имају различите величине и дужине. Садржај циста је различит: „свеже“ цисте имају анехогени садржај, старе - хетероген. Код свежих Бејкерових циста садржај је течан, док је код старих облика желеобразан. Руптура Бејкерове цисте се дијагностикује присуством карактеристичне шиљате ивице и траке течности дуж влакана тетиве гастрокнемијуса. Руптуре у доњем делу цисте су типичније. Панорамски режим скенирања омогућава визуелизацију цисте дуж целе њене дужине.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Деформишућа артроза

Болест настаје као резултат метаболичких поремећаја у зглобној хрскавици, механичких оптерећења услед прекомерне телесне тежине и физичког преоптерећења. Без обзира на узрок, клиничке манифестације артрозе су сличне и зависе од фазе: егзацербација, субакутна фаза или ремисија. Ултразвуком се могу открити најраније промене у коштаним структурама које се не откривају рендгенским прегледом. Главни ултразвучни знаци који се могу користити за утврђивање присуства деформишуће артрозе су: неравномерно истањивање хијалинске хрскавице, неравне контуре фемура и тибије, присуство маргиналних остеофита, сужавање зглобног простора и пролапс менискуса. Присуство хиперехогених маргиналних остеофита са нормалним величинама зглобног простора и дебљином хијалинске хрскавице карактерише ране манифестације болести. Прогресију болести карактерише формирање маргиналних остеофита са акустичном сенком, сужавањем зглобног простора и израженим истањивањем хијалинске хрскавице. Накнадно долази до проређивања хијалинске хрскавице (мање од 1 мм) са формирањем грубих остеофита и пролапсом менискуса за трећину његове ширине. У фази изражених промена примећује се потпуни пролапс менискуса, деформација његовог интраартикуларног дела, одсуство зглобног простора, груби масивни остеофити дуж свих ивица зглобне површине.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Патологија хрскавог ткива

Патолошке промене у хијалиној хрскавици карактеришу се кршењем њене нормалне дебљине и калцификацијама. Стањивање хијалинске хрскавице је чешће код старијих особа. Инфламаторни синовитис или септички артритис такође изазивају оштро уништавање протеогликана и стањивање хрскавице. Како патолошки процес напредује, формирају се зоне некрозе, цисте и осификације. Појединачни остеофити се формирају првенствено дуж ивице хијалинске хрскавице у кортикалном слоју кости. Такве промене су нормалне за старије особе.

Код остеоартритиса се примећује проређивање хрскавице. Хрскавица се уништава, а нова хрскавица се формира у облику остеофита. Неки дефекти површине хрскавичастог ткива замењују се ожиљним ткивом, које је по свом морфолошком саставу блиско хрскавичном. Ово се јавља као резултат локалних лезија са формирањем такозване фиброзне хрскавице. Такве промене су добро дефинисане на МРИ снимцима због ниског интензитета сигнала у погођеном подручју. Задебљање хрскавице се јавља код акромегалије. То су први знаци болести. Хрскавица се такође може повећати код микседема и неких мукополисахаридоза, са опсежним ерозијама.

Кенигова болест

Болест се јавља у младом добу и погађа тибијалну епифизу, хрскавицу, тетиву и серозну бурзу. Лезија је обично једнострана. Део зглобне хрскавице, заједно са суседном кости, одваја се од зглобне површине.

Типично место оштећења је медијални фемурални кондил, ређе други делови зглобних крајева и патела. Код одраслих, остеохондритис дисеканс се понекад може јавити након механичког оштећења. Одбачено слободно тело у зглобу може расти и достићи прилично велике величине.