Узроци болова у грудима

Главни узроци болова у грудима:

• болести мишићно -коштаног система: костални хондритис, прелом ребара;
• кардиоваскуларне болести: исхемија срца узрокована атеросклерозом крвних судова; нестабилна / стабилна ангина пекторис; срчана исхемија узрокована коронарним вазоспазмом (ангина пекторис); синдром пролапса митралног вентила; срчана аритмија; перикардитис.
• гастроинтестиналне болести: гастроезофагеални рефлукс, грч једњака, чир на желуцу и дванаестопалачном цреву, болест жучне кесе;
• стања анксиозности: нејасна анксиозност или „стрес“, панични поремећај;
• плућне болести: плеуродинија (плеуралгија), акутни бронхитис, пнеумонија;
• неуролошке болести;
• некарактеристичан дефинитиван или атипичан бол у грудима.

Бол у грудима није ограничен на одређену старосну групу, већ је чешћи код одраслих него код деце. Највећи проценат се примећује код одраслих старијих од 65 година, а следе их мушки пацијенти старости од 45 до 65 година.

Учесталост дијагнозе, према старости и полу

Под	Старосна група (године)	Најчешће дијагнозе
Мушкарци	18-24	1. Гастроезофагеални рефлукс
		2. Бол у мишићима грудног коша
	2 и 44	1. Гастроезофагеални рефлукс
		2. Бол у мишићима грудног коша
		3. Костални хондритис
	45-64	1. Ангина пекторис, нестабилна ангина пекторис, инфаркт миокарда
		2. Бол у мишићима грудног коша
		3. "Атипични" бол у грудима
	65 и више	1. Бол у мишићима грудног коша
		2. "Атипични" бол у грудима или коронарна артеријска болест
Жене	18-24	1. Костални хондритис
		2. Анксиозност / стрес
	25-44	1. Бол у мишићима грудног коша
		2. Цостал цхондрите
		3. "Атипични" бол у грудима
		4. Гастроезофагеални рефлукс
	45-64	1. Ангина пекторис, нестабилна ангина пекторис, инфаркт миокарда
		2. "Атипични" бол у грудима
		3. Бол у мишићима зида грудног коша
	65 и више	1. Ангина пекторис, нестабилна ангина пекторис, инфаркт миокарда
		2. Бол у мишићима грудног коша
		3. "Атипични" бол у грудима или костални хондритис

Ништа мање није тежак положај лекара у почетном тумачењу бола, када покушава да га повеже са патологијом одређеног органа. Запажања клиничара прошлог века помогла су им да формулишу претпоставке о патогенези бола - ако се напад бола јави без узрока и престане сам од себе, онда је бол вероватно функционалне природе. Мало је радова посвећених детаљној анализи болова у грудима; групе болова које нуде у њима далеко су од савршених. Ови недостаци су последица објективних потешкоћа у анализи осећања пацијента.

Сложеност тумачења болова у грудима настаје и због чињенице да откривена патологија једног или другог органа грудног коша или мишићно -коштане формације не значи да је она извор боли; другим речима, идентификација болести не значи да је узрок бола прецизно утврђен.

Приликом процене пацијената са болом у грудима, лекар мора одмерити све релевантне могућности за могуће узроке бола, утврдити када је интервенција неопходна и изабрати између готово неограниченог броја дијагностичких и терапијских стратегија. Све ово треба урадити истовремено реагујући на патњу коју доживљавају пацијенти забринути за живот опасну болест. Потешкоће у дијагностици додатно компликује чињеница да је бол у грудима често сложена интеракција психолошких, патолошких и психосоцијалних фактора. То га чини најчешћим проблемом у примарној здравственој заштити.

Када се разматра бол у грудима, постоји (најмање) следећих пет елемената: предиспонирајући фактори; карактеристике напада бола; трајање болних епизода; опис самог бола; фактори за ублажавање болова.

Уз сву разноликост разлога који изазивају бол у грудима, болни синдроми се могу груписати.

Приступи груписању могу бити различити, али у основи су изграђени на нозолошком или органском принципу.

Уобичајено се може разликовати 6 следећих група:

1. Бол због срчаних обољења (назива се бол у срцу). Ове болне сензације могу бити резултат оштећења или дисфункције коронарних артерија - бол у коронарној артерији. "Коронарна компонента" није укључена у порекло некоронарног бола. У будућности ћемо користити термине „синдром срчаног бола“, „срчани бол“, разумевајући њихову везу са једном или другом срчаном патологијом.
2. Бол узрокован патологијом великих судова (аорта, плућна артерија и њене гране).
3. Бол узрокован патологијом бронхопулмоналног апарата и плеуре.
4. Бол повезан са патологијом кичме, предњег зида грудног коша и мишића раменог појаса.
5. Бол због патологије органа медијастинума.
6. Бол повезан са болестима трбушних органа и патологијом дијафрагме.

Бол се такође дели на акутне и дуготрајне, са јасним узроком и без очигледног разлога, „безопасне“ и болове који служе као манифестација стања опасних по живот. Наравно, први корак је утврдити да ли је бол опасан или није. "Опасни" болови укључују све врсте ангиналног (коронарног) бола, бол у плућној емболији (ПЕ), дисекциону анеуризму аорте, спонтани пнеумоторакс. За "неопасан"-бол у патологији интеркосталних мишића, нерава, коштано-хрскавичних формација грудног коша. „Опасне“ болове прати изненада развијено тешко стање или тешки поремећаји рада срца или функције дисања, што вам одмах омогућава да сузите распон могућих болести (акутни инфаркт миокарда, ПЕ, дисекциона анеуризма аорте, спонтани пнеумоторакс).

Главни узроци акутног бола у грудима опасни по живот су:

• кардиолошки: акутна или нестабилна ангина пекторис, инфаркт миокарда, дисекциона анеуризма аорте;
• плућни: плућна емболија; напети пнеумоторакс.

Треба напоменути да је правилно тумачење болова у грудима сасвим могуће уз рутински физички преглед пацијента уз минимални број инструменталних метода (конвенционални електрокардиографски и рендгенски преглед). Погрешна почетна идеја о извору бола, осим што продужава период прегледа пацијента, често доводи до озбиљних последица.

Историја и физички преглед ради утврђивања узрока болова у грудима

Подаци о анамнези	Дијагностичка категорија
	Срчани	Гастроинтестинални	Мишићно -коштани
Предиспозициони фактора	Мушки. Пушење. Висок крвни притисак. Хиперлипидемија. Породична историја инфаркта миокарда	Пушење. Конзумирање алкохола	Физичка активност. Нова врста активности. Злоупотреба. Понављајуће радње
Карактеристике напада бола	Са високим нивоом напетости или емоционалног стреса	Након јела и / или на празан желудац	Када је активан или после
Трајање бола	Минута	Од мин. До сати	Од сати до дана
Карактеристичан бол	Притисак или "сагоревање"	Притисак или досадан "бол"	Акутна, локализована, узрокована кретањем
Фактори Снимање Бол	Рекреација. Нитро препарати испод језика	Узимање хране. Антациди. Антихистаминици	Рекреација. Аналгетици. Нестероидни анти-инфламаторни лекови
Подржавајући подаци	Код напада ангине пекторис могући су поремећаји ритма или бука	Бол у епигастричном региону	Бол при палпацији у паравертебралним тачкама, на излазним местима интеркосталних нерава, осетљивост периоста

Кардиалгија (не-ангинозни бол). Кардиалгије узроковане одређеним срчаним обољењима су врло честе. По свом пореклу, значају и месту у структури морбидитета становништва ова група болова је изузетно хетерогена. Узроци таквог бола и њихова патогенеза су веома различити. Болести или стања у којима се примећују кардиалгије су следећи:

1. Примарни или секундарни кардиоваскуларни функционални поремећаји-такозвани кардиоваскуларни синдром неуротичног типа или неуроциркулаторна дистонија.
2. Болести перикарда.
3. Инфламаторне болести миокарда.
4. Дистрофија срчаног мишића (анемија, прогресивна мишићна дистрофија, алкохолизам, недостатак витамина или гладовање, хипертиреоза, хипотиреоза, ефекти катехоламина).

По правилу, неангинозни бол је бенигни, јер није праћен коронарном инсуфицијенцијом и не доводи до развоја исхемије или некрозе миокарда. Међутим, код пацијената са функционалним поремећајима који доводе до повећања (обично краткотрајног) нивоа биолошки активних супстанци (катехоламина), вероватноћа исхемије и даље постоји.

Болови у грудима неуротичног порекла. Говоримо о боловима у боловима срца, као једној од манифестација неурозе или неуроциркулаторне дистоније (вегетативно-васкуларна дистонија). Обично су то болови болне или пробадајуће природе, различитог интензитета, понекад дуготрајни (сати, дани) или, обрнуто, врло краткотрајни, тренутни, продорни. Локализација ових болова је веома различита, није увек константна, скоро никада ретростерна. Бол се може повећати физичким напором, али обично са психоемоционалним стресом, умором, без јасног ефекта употребе нитроглицерина, не смањује се у мировању, а понекад се, напротив, пацијенти осећају боље при кретању. Дијагноза узима у обзир присуство знакова неуротичног стања, аутономну дисфункцију (знојење, дермографизам, ниску температуру, флуктуације пулса и крвног притиска), као и младе или средње године пацијената, углавном женског пола. Ови пацијенти имају повећан умор, смањену толеранцију на вежбе, анксиозност, депресију, фобије, флуктуације пулса, крвни притисак. За разлику од озбиљности субјективних поремећаја, објективно истраживање, укључујући употребу различитих додатних метода, не открива одређену патологију.

Понекад се међу овим симптомима неуротичког порекла открије такозвани хипервентилациони синдром. Овај синдром се манифестује произвољним или невољним повећањем и продубљивањем респираторних покрета, тахикардијом, насталом у вези са неповољним психоемоционалним утицајима. У том случају могу се јавити болови у грудима, парестезије и трзање мишића у удовима у вези са резултујућом респираторном алкалозом. Постоје запажања (непотпуно потврђена) која указују да хипервентилација може довести до смањења потрошње кисеоника у миокарду и изазвати коронарни спазам са болом и променама ЕКГ -а. Могуће је да хипервентилација може изазвати бол у подручју срца током тестирања вежбања код особа са вегетативно-васкуларном дистонијом.

Да би се дијагностиковао овај синдром, врши се провокативни тест са индукованом хипервентилацијом. Од пацијента се тражи да дише дубље-30-40 пута у минути током 3-5 минута или док се не појаве симптоми уобичајени за пацијента (болови у грудима, главобоља, вртоглавица, отежано дисање, понекад несвестица). Појава ових симптома током теста или 3-8 минута након његовог завршетка, искључујући друге узроке бола, има врло одређену дијагностичку вредност.

Хипервентилација код неких пацијената може бити праћена аерофагијом са појавом бола или осећаја тежине у горњем делу епигастричне регије због дистензије желуца. Ови болови се могу ширити према горе, иза грудне кости, у врат и подручје леве лопатице, симулирајући ангину пекторис. Такви болови се повећавају притиском на епигастрични регион, у лежећем положају, са дубоким дисањем, а смањују се подригивањем ваздухом. Код удараљки се открива проширење просторне зоне Траубе, укључујући тимпанитис преко подручја апсолутне тупости срца, са флуороскопијом - увећаном желудачном бешиком. Сличан бол може се јавити када се леви угао дебелог црева надува гасовима. У овом случају бол је често повезан са затвором и ублажава се након пражњења црева. Пажљива историја обично помаже у утврђивању праве природе бола.

Патогенеза срчаног бола код неуроциркулаторне дистоније није јасна, због немогућности њихове експерименталне репродукције и потврде у клиници и експерименту, за разлику од ангинозних болова. Можда, у вези са овом околношћу, бројни истраживачи генерално доводе у питање присуство болова у срцу код неуроциркулаторне дистоније. Такве тенденције су најчешће међу представницима психосоматског правца у медицини. Према њиховим ставовима, говоримо о трансформацији психоемоционалних поремећаја у болну сензацију.

Порекло бола у срцу у неуротичним стањима објашњено је и са становишта кортико-висцералне теорије, према којој, када су надражени аутономни уређаји срца, у централном нервном систему настаје патолошка доминантност са формирањем зачарани круг. Постоји разлог за веровање да се срчани бол у неуроциркулационој дистонији јавља због кршења метаболизма миокарда у позадини прекомерне надбубрежне стимулације. Истовремено, долази до смањења садржаја унутарћелијског калијума, активирања процеса дехидрогенације, повећања нивоа млечне киселине и повећања потреба миокарда за кисеоником. Хиперлактатемија је добро доказана чињеница у неуроциркулационој дистонији.

Клиничка запажања која показују блиску везу између бола у региону срца и емоционалних утицаја потврђују улогу катехоламина као окидача за бол. Овај став поткрепљује чињеница да интравенозном применом изадрина пацијентима са неуроциркулационом дистонијом, они осећају бол у пределу срца, попут кардиалгије. Очигледно, стимулација катехоламином такође може објаснити провокацију кардиалгије тестом са хипервентилацијом, као и њену појаву на врхунцу респираторних поремећаја у неуроциркулационој дистонији. Овај механизам се може потврдити и позитивним резултатима лечења кардиалгије вежбама дисања усмереним на уклањање хипервентилације. Одређену улогу у стварању и одржавању срчаног бола код неуроциркулаторне дистоније игра проток патолошких импулса који долазе из зона хипералгезије у пределу мишића предњег зида грудног коша до одговарајућих сегмената кичмене мождине, где се према теорији "портала" јавља феномен сумирања. У овом случају се примећује обрнути ток импулса, изазивајући иритацију грудних симпатичких ганглија. Наравно, низак праг осетљивости на бол код вегетативно-васкуларне дистоније је такође важан.

У појави бола такви фактори, још недовољно проучени, могу одиграти улогу, као што су поремећена микроциркулација, промене у реолошким својствима крви, повећање активности система кининкаликреина. Могуће је да је са дуготрајним постојањем тешке вегетативно-васкуларне дистоније могућ њен прелазак у исхемијску болест срца са непромењеним коронарним артеријама, у којој бол изазива грч коронарних артерија. У усмереној студији групе пацијената са доказаном коронарном артеријском болешћу са непромењеним коронарним артеријама, откривено је да су сви у прошлости патили од тешке неуроциркулаторне дистоније.

Поред вегетативно-васкуларне дистоније, кардиалгија се примећује и код других болести, али су болови мање изражени и обично никада не долазе до изражаја у клиничкој слици болести.

Порекло бола у случају оштећења перикарда сасвим је разумљиво, будући да се у перикардију налазе осетљиви нервни завршеци. Штавише, показало се да иритација одређених зона перикарда даје различиту локализацију бола. На пример, иритација перикарда са десне стране изазива бол дуж десне средње клавикуларне линије, а иритацију перикарда у пределу леве коморе прати бол који се шири дуж унутрашње површине левог рамена.

Бол са миокардитисом различитог порекла је врло чест симптом. Њихов интензитет је обично низак, али у 20% случајева морају се разликовати од болова узрокованих коронарном болешћу. Бол у миокардитису је вероватно повезан са иритацијом нервних завршетака који се налазе у епикардијуму, као и са запаљенским едемом миокарда (у акутној фази болести).

Још је неизвесније порекло бола код дистрофија миокарда различитог порекла. Вероватно је синдром бола узрокован кршењем метаболизма миокарда, концепт локалних хормона ткива убедљиво је представио Н.Р. Палеев и сар. (1982) такође могу расветлити узроке бола. Код неких дистрофија миокарда (због анемије или хроничног тровања угљен -моноксидом) бол може бити мешовитог порекла, нарочито је од суштинског значаја исхемијска (коронарна) компонента.

Потребно је задржати се на анализи узрока болова код пацијената са хипертрофијом миокарда (због плућне или системске хипертензије, валвуларне болести срца), као и код примарних кардиомиопатија (хипертрофичних и проширених). Формално, ове болести се помињу у другом наслову ангинозних болова узрокованих повећањем потребе за кисеоником миокарда са непромењеним коронарним артеријама (тзв. Некоронарни облици). Међутим, са овим патолошким стањима, у великом броју случајева, јављају се неповољни хемодинамски фактори, узрокујући релативну исхемију миокарда. Верује се да бол од ангине пекторис уочен у аортној регургитацији зависи првенствено од ниског дијастолног притиска и, сходно томе, ниске коронарне перфузије (коронарни проток крви се остварује током дијастоле).

Са аортном стенозом или идиопатском хипертрофијом миокарда, појава бола је повезана са поремећеном коронарном циркулацијом у субендокардијалним регијама због значајног повећања интрамиокардијалног притиска. Све болне сензације код ових болести могу се означити као метаболичке или хемодинамски узроковане ангиналне болове. Упркос чињеници да формално не припадају исхемијској болести срца, треба имати у виду могућност развоја мале фокалне некрозе. У исто време, карактеристике ових болова често не одговарају класичној ангини пекторис, мада су могући и типични напади. У овом другом случају, диференцијална дијагноза са коронарном артеријском болешћу је посебно тешка.

У свим случајевима откривања некоронарних узрока болова у грудима узима се у обзир да њихово присуство нимало није у супротности са истовременим постојањем коронарне артеријске болести и, сходно томе, захтева преглед пацијента како би се искључили или потврдили то.

Бол у грудима узрокован патологијом бронхопулмоналног апарата и плеуре. Бол често прати разне плућне патологије, које се јављају и код акутних и код хроничних болести. Међутим, обично није водећи клинички синдром и лако се разликује.

Извор бола је париетална плеура. Од рецептора за бол који се налазе у париеталној плеури, аферентна влакна су део интеркосталних нерава, па је бол јасно локализован на захваћеној половини грудног коша. Други извор бола је слузница великих бронхија (што је добро доказано бронхоскопијом) - аферентна влакна из великих бронхија и душника део су вагусног нерва. Слузница малих бронхија и плућни паренхим вероватно не садрже рецепторе за бол, па се бол у примарној лезији ових формација јавља тек када патолошки процес (упала плућа или тумор) дође до паријеталне плеуре или се прошири на велике бронхије. Најтежи болови се примећују током уништавања плућног ткива, понекад стичући висок интензитет.

Природа сензација бола у одређеној мери зависи од њиховог порекла. Бол са оштећењем паријеталне плеуре обично је пробадајући, јасно повезан са кашљем и дубоким дисањем. Тупи бол повезан је са истезањем медијастиналне плеуре. Озбиљан, упорни бол, појачан дисањем, кретањем руку и раменог појаса, може указивати на раст тумора у грудима.

Најчешћи узроци плућне плеуралне боли су пнеумонија, апсцес плућа, тумори бронхија и плеуре, плеуритис. Уз бол повезан са упалом плућа, сувим или ексудативним плеуритисом током аускултације, пискањем у плућима, шумом плеуралног трења.

Тешка пнеумонија код одраслих има следеће клиничке карактеристике:

• умерена или тешка депресија респираторне функције;
• температура 39,5 ° Ц или већа;
• конфузија свести;
• брзина дисања - 30 у минути или више;
• пулс 120 откуцаја у минути или више;
• систолни крвни притисак испод 90 мм Хг. Уметност.;
• дијастолни крвни притисак испод 60 мм Хг. Уметност.;
• цијаноза;
• старији од 60 година - карактеристике: конфлуентна пнеумонија, тежа је са истовременим тешким болестима (дијабетес, срчана инсуфицијенција, епилепсија).

НБ! Све пацијенте са знацима тешке упале плућа треба хитно упутити у болницу! Упућивање у болницу:

• тешка упала плућа;
• пацијенти са упалом плућа из социјално-економски угрожених слојева популације или за које је мало вероватно да ће се придржавати лекарских рецепата код куће; који живе веома далеко од медицинске установе;
• пнеумонија у комбинацији са другим болестима;
• сумња на САРС;
• пацијенти који не реагују позитивно на лечење.

Пнеумонија код деце је описана на следећи начин:

• повлачење међуребрних простора грудног коша, цијаноза и немогућност пијења код мале деце (од 2 месеца до 5 година) такође служе као знак тешког облика упале плућа, при чему је потребно хитно упућивање у болницу;
• потребно је разликовати упалу плућа од бронхитиса: највреднији знак у случају упале плућа је тахипнеја.

Бол при поразу плеуре скоро се не разликује од оног код акутног интеркосталног миозитиса или повреде интеркосталних мишића. Код спонтаног пнеумоторакса постоји акутни неподношљив бол у грудима повезан са оштећењем бронхопулмоналног апарата.

Бол у грудима, тешко интерпретиран због своје несигурности и изолованости, примећен је у раним стадијумима бронхогеног карцинома плућа. Најтежи бол је карактеристичан за апикалну локализацију рака плућа, када се скоро неизбежно и брзо развија оштећење заједничког дебла ЦВИИ и ТхИ живаца и брахијалног плексуса. Бол је локализован углавном у брахијалном плексусу и зрачи дуж спољне површине руке. Хорнеров синдром (сужење зенице, птоза, енофталмос) често се развија на страни лезије.

Болни синдроми јављају се и код медијастиналне локализације рака, када компресија нервних стабљика и плексуса изазива акутни неуралгични бол у раменом појасу, горњим удовима и грудима. Овај бол доводи до погрешне дијагнозе ангине пекторис, инфаркта миокарда, неуралгије, плекситиса.

Потреба за диференцијалном дијагностиком бола узрокованог оштећењем плеуре и бронхопулмоналног апарата, са коронарном артеријском болешћу јавља се у случајевима када је слика основне болести нејасна и бол долази до изражаја. Осим тога, сличну диференцијацију (нарочито код акутних неподношљивих болова) треба спровести са болестима изазваним патолошким процесима у великим судовима - ПЕ, слојевитом анеуризмом различитих делова аорте. Потешкоће у идентификацији пнеумоторакса као узрока акутног бола повезане су с чињеницом да се у многим случајевима клиничка слика ове акутне ситуације брише.

Бол повезан са патологијом медијастиналних органа узрокују болести једњака (грч, рефлуксни езофагитис, дивертикула), тумори медијастинума и медијастинитис.

Бол при болестима једњака обично има горући карактер, локализује се иза фудине, јавља се након јела и појачава се у хоризонталном положају. Такви уобичајени симптоми као што су жгаравица, подригивање, поремећаји гутања могу бити одсутни или благи, а до изражаја долазе болови у грудима који се често јављају током физичког напора и који су инфериорни у односу на деловање нитроглицерина. Сличност ових болова са ангином пекторис допуњена је чињеницом да могу зрачити у леву половину грудног коша, рамена, руке. Међутим, након помнијег истраживања показало се да је бол чешће повезан с храном, посебно обилном, а не с физичком активношћу, обично се јавља у лежећем положају и нестаје или се ублажава при преласку у сједећи или стојећи положај, при ходању, након узимања антацида.на пример сода која је неуобичајена за исхемијску болест срца. Често палпација епигастричног региона појачава ове болове.

Бол у грудима је такође сумњив за гастроезофагеални рефлукс и езофагитис. Да би се потврдило присуство од којих су 3 врсте тестова важне: ендоскопија и биопсија; интраезофагеална инфузија 0,1% раствора хлороводоничне киселине; праћење интраезофагеалног пХ. Ендоскопија је важна за откривање рефлукса, езофагитиса и искључивање других патологија. Рентгенски преглед једњака са баријумом открива анатомске промене, али се његова дијагностичка вредност сматра релативно ниском због велике учесталости лажно позитивних знакова рефлукса. Перфузијом хлороводоничне киселине (120 капи у минути кроз сонду) важна је појава заједничког бола за пацијента. Тест се сматра високо осетљивим (80%), али није довољно специфичан, што, ако су резултати нејасни, захтева поновљене студије.

У случају нејасних резултата ендоскопије и перфузије хлороводоничне киселине, праћење интраезофагеалног пХ може се спровести помоћу радиотелеметријске капсуле постављене у доњи део једњака на 24-72 сата. Заиста критеријум за порекло бола у једњаку.

Болови у грудима, слични ангини пекторис, такође могу бити резултат повећања моторичке функције једњака са ахалазијом (грчем) срчане регије или дифузним грчем. Клинички, у таквим случајевима, обично постоје знаци дисфагије (нарочито при узимању чврсте хране, хладних течности), која за разлику од органске стенозе има нестабилан карактер. Понекад до изражаја долазе болови у грудима различитог трајања. Потешкоће у диференцијалној дијагнози настају и због чињенице да овој категорији пацијената понекад помаже нитроглицерин који ублажава грч и бол.

Радиографски, са ахалазијом једњака, откривено је проширење доњег дела и задржавање масе баријума у њему. Међутим, рентгенски преглед једњака у присуству бола није превише информативан, или боље речено, није тако индикативан: лажно позитивни резултати забележени су у 75% случајева. Ефикасније је спровести манометрију једњака помоћу сонде са три лумена. Подударност у времену почетка бола и повећања интраезофагеалног притиска има високу дијагностичку вредност. У таквим случајевима може доћи до позитивног дејства антагониста нитроглицерина и калцијума, који смањују тонус глатких мишића и интраезофагеални притисак. Због тога се ови лекови могу користити у лечењу таквих пацијената, посебно у комбинацији са антихолинергицима.

Клиничко искуство сугерише да се са патологијом једњака исхемијска болест срца често погрешно дијагностикује. Да би поставио тачну дијагнозу, лекар треба да потражи друге симптоме поремећаја једњака код пацијента и упореди клиничке манифестације и резултате различитих дијагностичких тестова.

Покушаји да се развије низ инструменталних студија који би помогли у разликовању ангинозног и езофагеалног бола били су неуспешни, јер се често налази комбинација ове патологије са ангином пекторис, што потврђује бициклистичка ергометрија. Дакле, упркос употреби различитих инструменталних метода, разликовање сензација бола је и даље веома тешко.

Медијастинитис и тумори медијастинума су неуобичајени узроци болова у грудима. Обично се потреба за диференцијалном дијагнозом са исхемијском болешћу срца јавља у изразитим фазама развоја тумора, када, међутим, још увек нема изражених симптома компресије. Појава других знакова болести у великој мери олакшава дијагнозу.

Бол у грудима код болести кичме. Бол у грудима такође може бити повезан са дегенеративним променама у кичми. Најчешћа болест кичме је остеохондроза (спондилоза) вратне и торакалне кичме, у којој постоје болови, понекад слични ангини пекторис. Ова патологија је широко распрострањена, јер се након 40 година често примећују промене у кичми. Са оштећењем цервикалне и (или) горње торакалне кичме, често се примећује развој секундарног радикуларног синдрома са ширењем бола у пределу грудног коша. Ови болови повезани су са иритацијом сензорних живаца остеофитима и задебљалим интервертебралним дисковима. Обично се у овом случају билатерални болови појављују у одговарајућим интеркосталним просторима, али пацијенти често концентришу пажњу на своју ретростерналну или перикардијалну локализацију, упућујући их на срце. Такви болови могу бити слични ангини пекторис на следеће начине: доживљавају се као осећај притиска, тежине, понекад зраче у лево раме и руку, врат, могу бити изазвани физичким напором, праћен осећајем недостатка ваздуха због немогућности дубоког дисања. Узимајући у обзир старију старост пацијената у таквим случајевима, дијагноза исхемијске болести срца често се поставља са свим последицама.

Истовремено, код пацијената са несумњивом коронарном болешћу могу се уочити дегенеративне промене у кичми и болови које они узрокују, што такође захтева јасно разграничавање синдрома бола. Можда се у неким случајевима рефлексно јављају и напади ангине у позадини атеросклерозе коронарних артерија код пацијената са лезијама кичме. Безусловно признавање ове могућности заузврат преноси „тежиште“ на патологију кичме, смањујући значај независног оштећења коронарних артерија.

Како избећи дијагностичку грешку и поставити исправну дијагнозу? Наравно, важно је провести рендгенски снимак кичме, али су промене откривене у овом случају потпуно недовољне за дијагнозу, будући да те промене могу само да прате коронарну болест и (или) да се клинички не манифестују. Због тога је веома важно сазнати све карактеристике бола. По правилу, бол не зависи толико од физичке активности колико од промене положаја тела. Бол се често појачава кашљем, дубоким дисањем и може се смањити у угодном положају пацијента, након узимања аналгетика. Ови болови се разликују од ангине пекторис по постепенијем наступу, дужем трајању, не пролазе у мировању и након употребе нитроглицерина. Зрачење бола у левој руци јавља се дуж дорзалне површине, у И и ИИ прсту, док код ангине пекторис - у ИВ и В прсту леве руке. Од посебног значаја је откривање локалне болности спинозних процеса одговарајућих пршљенова (зона окидања) при притиску или куцању паравертебрално и дуж интеркосталног простора. Бол може бити узрокован и одређеним техникама: снажним притиском на главу према потиљку или истезањем једне руке при окретању главе на другу страну. Код велоергометрије може се појавити бол у пределу срца, али без карактеристичних ЕКГ промена.

Дакле, дијагноза радикуларног бола захтева комбинацију радиолошких знакова остеохондрозе и карактеристичних обележја грудног бола који не одговарају коронарној болести срца.

Учесталост мишићно-фасцијалних (мишићно-дистоничних. Мишићно-дистрофичних) синдрома код одраслих је 7-35%, а у неким професионалним групама достиже 40-90%. Код неких од њих често се грешком дијагностикује срчана болест, јер синдром бола у овој патологији има неку сличност са болом у срчаној патологији.

Постоје две фазе болести мишићно-фасцијалних синдрома (Заславски Е.С., 1976): функционална (реверзибилна) и органска (мишићно-дистрофична). Постоји неколико етиопатогенетских фактора у развоју мишићно-фасцијалних синдрома:

1. Повреде меких ткива са стварањем крварења и серофибринозних екстравазата. Као резултат тога, развија се збијање и скраћивање мишића или појединачних снопова мишића, лигамената и смањење еластичности фасције. Као манифестација асептичног запаљеног процеса, везивно ткиво се често формира у вишку.
2. Микротрауматизација меких ткива у неким врстама професионалних активности. Микротрауме ометају циркулацију ткива, узрокују мишићно-тоничку дисфункцију са накнадним морфолошким и функционалним променама. Овај етиолошки фактор се обично комбинује са другима.
3. Патолошки импулси у висцералним лезијама. Овај импулс, који се јавља при оштећењу унутрашњих органа, разлог је за настанак различитих сензорних, моторних и трофичних појава у покровним ткивима, инервационо повезаних са измењеним унутрашњим органом. Патолошки интероцептивни импулси, прелазећи кроз кичмене сегменте, одлазе у везивно ткиво и сегменте мишића који одговарају захваћеном унутрашњем органу. Развој мишићно-фасцијалних синдрома повезаних са кардиоваскуларном патологијом може толико променити синдром бола да се јављају дијагностичке потешкоће.
4. Вертеброгени фактори. Када су рецептори захваћеног моторног сегмента надражени (рецептори фиброзног прстена интервертебралног диска, стражњи уздужни лигамент, зглобне капсуле, аутохтони мишићи кичме), јављају се не само локални болови и мишићно-тонички поремећаји, већ и различити рефлексни одговори на даљину - у подручју покровних ткива, инервационо повезани са захваћеним сегментима пршљенова. Али ни у ком случају не постоји паралела између тежине радиолошких промена у кичми и клиничких симптома. Због тога радиографски знаци остеохондрозе још не могу објаснити узрок развоја мишићно-фасцијалних синдрома искључиво вертеброгеним факторима.

Као резултат утицаја више етиолошких фактора, развијају се мишићно-тоничне реакције у виду хипертоничности захваћеног мишића или групе мишића, што потврђује електромиографска студија. Грч мишића један је од извора боли. Осим тога, кршење микроциркулације у мишићу доводи до локалне исхемије ткива, едема ткива, акумулације кинина, хистамина, хепарина. Сви ови фактори такође изазивају бол. Ако се дуго посматрају мишићно-фасцијални синдроми, долази до фиброзне дегенерације мишићног ткива.

Највеће потешкоће у диференцијалној дијагнози мишићно-фасцијалних синдрома и болови срчаног поријекла налазе се у сљедећим врстама синдрома: хумерално-лопатни периартритис, синдром лопатице-ребра, синдром предњег зида грудног коша, синдром интерскапуларног бола, синдром пекторалис минор, скала синдром предњег мишића. Синдром предњег зида грудног коша се примећује код пацијената након инфаркта миокарда, као и код некоронарне болести срца. Претпоставља се да се након инфаркта миокарда ток патолошких импулса из срца шири дуж сегмената аутономног ланца и доводи до дистрофичних промена у одговарајућим формацијама. Овај синдром код особа са познатим здравим срцем може бити последица трауматског миозитиса.

Ретки синдроми праћени болом у предњем зиду грудног коша су: Титзеов синдром, ксифоидија, манубриостернални синдром, скаленусов синдром.

Тиетзеов синдром карактерише оштра бол на споју грудне кости са хрскавицом ребара ИИ-ИВ, отицање обално-хрскавичних зглобова. Уочава се углавном код људи средњих година. Етиологија и патогенеза нису јасни. Постоји претпоставка о асептичном запаљењу обалне хрскавице.

Ксифоидија се манифестује оштрим болом у доњем делу грудне кости, погоршан притиском на ксифоидни процес, понекад праћен мучнином. Узрок бола је нејасан, можда постоји веза са патологијом жучне кесе, дуоденума, желуца.

Са манубриостерналним синдромом, акутни бол се примећује изнад горњег дела грудне кости или нешто латерално. Синдром се примећује код реуматоидног артритиса, али се јавља изоловано и тада постаје потребно разликовати га од ангине пекторис.

Сцаленусов синдром - компресија неуроваскуларног снопа горњег екстремитета између предњег и средњег мишића скале, као и нормалног И или додатног ребра. Бол у предњем зиду грудног коша комбинован је са боловима у врату, раменом појасу, раменим зглобовима, понекад постоји широка зона зрачења. Истовремено, вегетативни поремећаји се примећују у облику мрзлице, бледице коже. Запажено је отежано дисање, Раинаудов синдром.

Сумирајући горе наведено, треба напоменути да је права учесталост болова овог порекла непозната, па стога није могуће утврдити њихов удео у диференцијалној дијагнози ангине пекторис.

Диференцијација је неопходна у почетном периоду болести (када пре свега размишљају о ангини пекторис) или ако бол узрокован наведеним синдромима није комбинован са другим знацима који омогућавају правилно препознавање њиховог порекла. Истовремено, болови сличног порекла могу се комбиновати са истинском коронарном болешћу, а затим лекар мора да разуме и структуру овог сложеног синдрома бола. Потреба за овим је очигледна, јер ће правилно тумачење утицати и на лечење и на прогнозу.

Бол у грудима узрокован болестима трбушних органа и патологијом дијафрагме. Болести трбушних органа често су праћене болом у пределу срца у облику синдрома типичне ангине пекторис или кардиалгије. Бол у чир на желуцу и дванаестопалачном цреву, хронични холециститис понекад могу зрачити у леву половину грудног коша, што доводи до дијагностичких потешкоћа, посебно ако дијагноза основне болести још није успостављена. Такво зрачење бола је прилично ретко, али његову могућност треба узети у обзир при тумачењу болова у пределу срца и иза грудне кости. Појава ових болова објашњава се рефлексним дејством на срце са лезијама унутрашњих органа, које се јављају на следећи начин. У унутрашњим органима су пронађене међуорганске везе преко којих се изводе аксонски рефлекси и на крају су идентификовани поливалентни рецептори у судовима и глатким мишићима. Осим тога, познато је да, поред главних граничних симпатичких дебла, постоје и паравертебрални плексуси који повезују оба гранична дебла, као и симпатички колатерали, који се налазе паралелно и са стране главног симпатичког дебла. У таквим условима, аферентна ексцитација, која иде од било ког органа дуж рефлексног лука, може прећи са центрипеталних на центрифугалне путеве и тако се пренети на различите органе и системе. Истовремено, висцеро-висцерални рефлекси се изводе не само рефлексним луковима, који су затворени на различитим нивоима централног нервног система, већ и кроз аутономне нервне чворове на периферији.

Што се тиче узрока рефлексног бола у пределу срца, претпоставља се да дуготрајно болно жариште ремети примарни аферентни импулс из органа услед промене реактивности рецептора који се у њима налазе и на тај начин постаје извор патолошке аферентације. Патолошки промијењени импулси доводе до стварања доминантних жаришта иритације у кортексу и субкортикалној регији, посебно у хипоталамусној регији и у ретикуларној формацији. Тако се зрачење ових стимулуса постиже помоћу централних механизама. Одавде се патолошки импулси преносе еферентним путевима кроз основне делове централног нервног система, а затим дуж симпатичких влакана стижу до вазомоторних рецептора срца.

Дијафрагмалне киле такође могу изазвати бол у грудима. Дијафрагма је богато инервиран орган углавном због френичног нерва. Пролази дуж предње унутрашње ивице м. Сцаленус антицус. У медијастинуму иде уз горњу шупљу вену, а затим, заобилазећи медијастиналну плеуру, стиже до дијафрагме, где се грана. Херније езофагеалног отвора дијафрагме су чешће. Симптоми дијафрагмалних кила су различити: обично дисфагија и бол у доњем делу грудног коша, подригивање и осећај ситости у епигастрију. Када се кила привремено унесе у грудну шупљину, постоји оштар бол који се може пројектовати на доњу леву половину грудног коша и проширити се на међускапуларну регију. Истовремени грч дијафрагме може изазвати бол у левој лопатици и левом рамену, који се рефлектује због иритације френичног нерва, што указује на бол у срцу. С обзиром на пароксизмалну природу бола, његову појаву код људи средњих година и старијих особа (углавном код мушкараца), треба спровести диференцијалну дијагнозу са нападом ангине пекторис.

Бол такође може бити узрокован дијафрагмалним плеуритисом, а много ређе, субфреничним апсцесом.

Осим тога, приликом прегледа грудног коша може се открити шиндра, а палпацијом се може открити прелом ребра (локална бол, црепитус).

Дакле, да би утврдио узрок болова у грудима и поставио тачну дијагнозу, лекар опште праксе треба да спроведе детаљан преглед и испитивање пацијента и узме у обзир могућност свих наведених стања.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]