Бол у грудима

Различита стања могу узроковати бол у грудима, укључујући гастроинтестиналне и кардиоваскуларне болести. Бол у болестима једњака може симулирати ангину пекторис.

Приближно 50% пацијената који су подвргнути прегледу једњака због болова у грудима има дијагнозу гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ). Друге болести једњака са болом у грудима укључују инфекције (бактеријске, вирусне или гљивичне), туморе и поремећаје покретљивости (нпр. Хиперкинетички поремећаји покретљивости једњака, ахалазија, дифузни грч једњака).

Бол у грудима једњака може бити узрокован повећањем осетљивости нервних рецептора једњака (висцерална преосетљивост) или повећањем нормалних аферентних импулса (алодинија) кичмене мождине или централног нервног система.

Процена бола у грудима

Будући да су симптоми слични, многи пацијенти са обољењем једњака пролазе кардиолошки преглед (укључујући коронарну артериографију) како би искључили срчану болест; неки пацијенти са коронарном болешћу подвргавају се гастроинтестиналном прегледу како би се искључила болест једњака.

Анамнеза

Бол у грудима езофагеалног или срчаног порекла може бити веома сличан. У оба случаја, бол у грудима може бити довољно јак да се повеже са вежбањем. Епизоде бола могу трајати од неколико минута до неколико сати и могу се понављати неколико дана.

Печећи бол у предјелу срца сматра се горућим болом у грудима према горе који може зрачити у врат, грло или лице. Обично се појављује након јела или савијања. Печење у пределу срца може се комбиновати са регургитацијом садржаја желуца у усну дупљу и резултирајућом жгаравицом. Жгаравица се јавља када дође до иритације киселине у доњем делу једњака. Типичан осећај печења у пределу срца указује на гастроезофагеални рефлукс; међутим, неки пацијенти сматрају „пецкајући бол у срцу“ неупадљивом нелагодом иза грудне кости и могу сумњати у значај симптома.

Бол при гутању је болан симптом који се јавља при проласку кроз једњак, најчешће топлу или хладну храну или пиће и указује на првенствено болест једњака. Она се манифестује са или без дисфагије. Бол се описује као печење или стезање у грудима.

Дисфагија је осећај отежаног проласка хране кроз једњак и обично је повезан са његовом патологијом. Пацијенти са поремећајем покретљивости једњака често се жале и на дисфагију и на бол при гутању.

Медицински преглед

Неколико знакова карактерише бол у грудима као последицу болести једњака.

Преглед

Осећај непријатности у пределу груди захтева хитан ЕКГ, флуороскопију грудног коша и, у зависности од старости пацијента, симптоме и факторе ризика, ЕКГ за вежбање или инструменталне студије са тестовима на стрес. Ако се искључе срчане болести, прописује се симптоматско лечење, након чега следи даљи преглед.

Испитивање гастроинтестиналног тракта треба започети ендоскопским или рендгенским прегледом. Мониторинг ПХ (да би се искључио ГЕРБ) на амбулантној основи и манометрија једњака могу помоћи у идентификацији абнормалности у покретљивости једњака. Оцена прага баростатског балона у неким центрима помаже у идентификацији висцералне преосетљивости. Када се идентификује преосјетљивост, процјена психосоцијалног статуса и прогноза менталних болести (нпр. Панични поремећај, депресија) могу бити од помоћи.

Узроци болова у грудима

[1], [2], [3], [4],

Неурогени бол у грудима

На много начина, исти принципи клиничке дијагнозе су применљиви на такозване неурогене торакалгије (и кардиалгије). Они се, попут абдоминалних, могу сврстати у три главне категорије.

1. Вертебрални, вертеброгени и миофасцијални синдроми: сколиотички, кифотични и други деформитети кичме (Пагетова болест, анкилозни спондилитис, реуматоидни артритис и други); спондилоза; хернија диска; спинална стеноза; синдром фасете; остеопороза; остеомалација; мишићно-тонички и миофасцијални синдроми у скалену, пецторалис мајор и минор мишићима; дископатија; патологија стерно-хрскавог зглоба (Тиетзеов синдром); повреде мишића и лигамената грудног коша (укључујући постоперативне); полимиалгиа рхеуматица.
2. Неуролошки узроци: хернија диска торакалне кичме, радикулопатија; екстрадурални (метастатски и примарни) и интрадурални тумори, васкуларне малформације, епидермоидне и дермоидне цисте, липоми, епендимоми; херпетични гунлионитис; сирингомиелиа; Мултипла склероза; попречни мијелитис; субакутна комбинована дегенерација кичмене мождине; зрачна мијелопатија; паранеопластична мијелопатија; интеркостална неуропатија.
3. Психогена торакалгија: на слици синдрома хипервентилације (кардиофобни синдром), напада панике, маскиране депресије, поремећаја конверзије.
4. Торакалгија узрокована болешћу висцералних органа (патологија срца и великих крвних судова; болести грудног коша и медијастиналних органа). Ова варијанта торакалгије се јавља 9 пута ређе од прве три.

Као и код неурогених абдомена, неурогене торакалгије захтевају  диференцијалну дијагнозу  из висцералних извора болова у грудима. Ово последње укључује: бол у пределу срца; бол у стомаку; дуоденални бол; бол у панкреатитису, бол у бешику, са апендицитисом, у гениталном подручју, са дисекцијом аорте.

Коначно, бол у грудима може бити повезан са злоупотребом дрога.

[5], [6], [7], [8]

Третман бол у грудима

Ако је непозната етиологија бола у грудима, симптоматско лечење обухвата блокатори калцијумових канала за једњака поремећаја мотилитета, Х ₂ блокатори или инхибитори протонске пумпе за могућу ГЕРД. Психотерапеутски третман (нпр. Технике опуштања, хипноза, когнитивно -бихевиорална терапија) може бити ефикасан у случајевима када је анксиозност узрочник. Коначно, ако симптоми постану све учесталији или изазову инвалидност, мале дозе антидепресива могу бити ефикасне, чак и ако механизам иза симптома болова у грудима није јасан.

Тактика лекара при лечењу пацијента са болом у грудима:

• главна историја;
• Медицински преглед;
• додатна истраживања;
• електрокардиограм;
• стрес тестови (бициклистичка ергометрија, степ тест);
• нитроглицерински тест, анаприлин тест;
• тестови крви (ензими, ЦПК, АЛТ, АЦТ, холестерол, протромбински индекс).

Остали прегледи: ехокардиографија; трансезофагеална електрокардиографија (ТЕЕК); студије гастроинтестиналног тракта; фиброгастродуоденоскопија (ФГДС); психолошки тестови.

Дијагностички алгоритам:  проценити тежину и тежину бола; фокус на најочигледније дијагнозе; извршити усмерену процену историје болести, преглед, истраживање, након чега следи прецизнија дијагноза; размислите о емпиријској терапији.

Лечење болова у грудима се спроводи након комплетирања неопходног скупа клиничких студија: за бол од ангине пекторис, потребно је прописати антиангиналне лекове (нитрате) за лечење исхемије, како би се спречио развој акутних поремећаја коронарне циркулације (ензим који претвара ангиотензин инхибитори, бета-блокатори, блокатори калцијумових канала итд.).); за болове неурогеног и вертеброгеног порекла - НСАИЛ, нефармаколошке методе лечења; за болести плућа, органа медијастинума, трбушне шупљине - одговарајући третман откривене патологије.

Грешке

Постављање погрешне дијагнозе. Једна од најчешћих и најозбиљнијих грешака које лекари чине током рада са пацијентима са боловима у грудима је погрешна дијагноза акутне ангине пекторис.

Када се направи погрешна дијагноза, постоје три главна сценарија за развој догађаја.

У првом случају, лекар признаје да је бол у грудима узрокован коронарном артеријском болешћу, али, ипак, није прописан одговарајући третман. На пример, пацијенту са новонасталим или погоршаним симптомима ангине пекторис може се прописати лек за ангину пекторис, док би упућивање у болницу требало да буде исправан поступак.

У другом случају, код пацијента са типичним симптомима ангине пекторис, лекар искључује могућност коронарне артеријске болести на основу резултата електрокардиограма снимљеног у мировању. Као што је раније поменуто, електрокардиограм често не показује присуство дијагностикованих абнормалности, чак ни код пацијената са очигледном исхемијом или у развоју срчаног удара.

Трећа опција укључује пацијенте са атипичним боловима у грудима код којих лекар не сматра коронарну исхемију могућим узроком болова у грудима. Ови пацијенти се обично јављају са притужбама које више личе на симптоме диспепсије или плућне болести, а лекар се фокусира на ове дијагнозе не узимајући у обзир могућност срчаних обољења.

Недовољан третман. Често лекари не преписују одговарајуће лекове пацијентима који су у опасности од коронарне болести. Овај проблем се посебно односи на пацијенте са упорном коронарном артеријском болешћу, инфарктом миокарда у прошлости, којима се препоручује узимање бета-блокатора и аспирина како би се спријечили даљи коронарни напади. Неколико студија је показало да лекари примарне заштите (лекари опште праксе и породични лекари) не преписују ове лекове многим од ових пацијената.

Студије су показале да се жене са коронарном болешћу не лече тако интензивно као мушкарци са истим клиничким тегобама. Овај тренд према недовољном третману можда је један од разлога зашто су исходи акутних коронарних напада лошији код жена него код мушкараца.

Неуспех у емоционалном одговору пацијента.  Страх и неизвесност терају многе пацијенте и лекаре да се носе са боловима у грудима. Не препознавање и лечење таквих болести може имати нежељене последице. Пацијенти са боловима у грудима се плаше да имају болест опасну по живот, а када лекари дијагностикују болест која није опасна по живот, морају објаснити пацијенту узрок ових симптома и убедити их у исправну дијагнозу. Лекари који то не учине остављају пацијенте на миру са нерешеним питањима, што може довести до емоционалног стреса, и довести до непотребног коришћења медицинских ресурса, јер пацијенти често настављају да траже одговоре на ова питања од других специјалиста.