Узроци и патогенеза полинеуропатије

Патогенеза полинеуропатских синдрома је веома сложен проблем. Специфични механизми развоја полинеуропатских поремећаја у различитим облицима патологије нису у потпуности разјашњени. Ове потешкоће су првенствено повезане са различитим носолоским облицима који могу довести до оштећења периферног нервног система; из ових форми потребно је издвојити једини начин искључивањем свих осталих. Тешкоћа је такође у потреби да се утврди у којој мери ова патологија доприноси развоју неуропатије. Полазећи од тога, за сваку болест неопходно је претпоставити механизме помоћу којих се формирају полинеуропатски синдроми.

Механизми реакције периферног нервног система су од неколико врста:

1. Валлеријанска дегенерација (реакција на пресек живца);
2. атрофија и дегенерација аксона;
3. сегментна демиелинизација;
4. примарна лезија тела нервних ћелија. Последње три процеса су означена као аксонопатија, миелинопатија и неуронопатија.

Револуција Валеријана је узрокована механичким оштећењима. У зони иннервације пртљага одмах се појављује парализа и губитак сензације. Дистално од места оштећења, постоји дегенерација аксона и мијелинских плашта. Квалитет опоравка зависи од степена уништења леммоцита (Сцхваннове ћелије), нервне шкољке и меких ткива које окружују. Други фактори могу играти важну улогу: фокална и мултифокална исхемија пртљажника може у великој мјери проузроковати дистално дегенерацију, ако се крвни пад смањује нагло, што се примећује код системског васкулитиса.

Миелинопатија значи оштећење плашта миелина са очувањем аксона. Најзначајнија функционална манифестација демијелинације је блокада проводљивости. Демијелинација и ремиелинација могу се наставити брзо и често у року од неколико дана и недеља резултирати потпуним опоравком. Прогноза за ову врсту је повољнија и опоравак је бржи.

У основи аксонопатије су метаболички поремећаји у неуронима, што доводи до дисталног пропадања аксона. Клинички, ово се манифестује дистална симетрична полинеуропатија. Обично развој аксона дегенерације периферног нерва уочена у системским метаболичким болестима и егзогених токсина, али тачан редослед промена у нервном ткиву, чији је резултат аконопатхи остаје нејасно.

Неуронопатија значи примарно уништење тела нервне ћелије. Ако ћелије предњих рогова постану мета, појављује се моторна неуронопатија. Сензорна неуронопатија утиче на ћелије ганглија задњих корена, што често узрокује значајне поремећаје осетљивости. Пример је акутна сензорна неиронопатииа, инфламаторне болести дорзалног корена ганглије и лобање ганглије са царциноматосис, херпес зостер, а токсични држава. Клинички, неуронопатија се карактерише лошим опоравком.

У бројним облицима периферних неуропатија, истовремено се проналазе промене у периферним вегетативним формацијама. У патолошком процесу, углавном су главне вегетативне ганглије, немиелинисана висцерална влакна, вагусни нерв и глатке мишиће. У симпатичном ганглију пронађени су патолошки измењени неурони, који су много већи у односу на нормалне. Лимфоцитни инфилтрати, макрофаги и плазма ћелије се налазе уз гомоље вегетативних живаца и ганглија. Понекад, у леммоцитима у периваскуларним пределима или у абдоминалним органима откривени су венци неимијелираних аксона. Ови плекси блиско граничи са нервним чворовима, хистолошки подсјећају на неуроме и могу репродуковати образац атипичне аксонске дегенерације. Изражена демијелинација вагусног нерва може се посматрати код пацијената са дијабетичком и алкохоличком неуропатијом.

Патогенеза полинеуропатије

Без обзира на етиолошки фактор код полинеуропатија, утврђене су две врсте патолошких процеса: оштећење аксона и демијелинација нервних влакана. Оба процеса су тесно повезана: у аксоналном типу лезије долази до секундарне демијелинације, при чему је демијелинацијска лезија аксонска компонента секундарно причвршћена. Првенствено аксонална је већина токсичних полинеуропатија, аксонални тип Гуиллаин-Барре синдрома, тип ИИ НМСХ. Примарни демијелинације полинеуропатије су класичан верзије Гуиллаин-Барре синдром, хронична инфламаторна показатељем полинеуропатије, парапротеинемиц полинеуропатије, типа И ХМСН.

Када аксонски полинеуропатија трпи углавном превоз функција аксијалне цилиндра врши акопласматиц тренутни носач у смеру од моторног неурона и мишића врати у броју биолошких супстанци неопходних за нормално функционисање нервних и мишићних ћелија. У том процесу, првенствено су укључени нерви који садрже најдуже аксоне. Промена трофичне функције аксона и аксонског транспорта доводи до појаве промена дервације у мишићима. Денервација мишићних влакана стимулише развој терминала, а затим колатерално бодовање, раст нових терминала и поновно јачање мишићних влакана, што доводи до промене у мишићној структури.

Са стимулацијом ЕМГ, аксонални тип промена карактерише смањење амплитуде М-одговора при релативно сигурној брзини ексцитације. Процес реиннерватион доводи до суровим мишића да посредно утиче на Ф-талас амплитуде откривена повећану количину Ф-таласа са амплитуде прелази 5% амплитуде М-одговора у мишићу. У истрази ПДЕ путем игле електроде се открили трагови денервација мишићних влакана (фибрилација потенцијала), некрозе мишићних влакана (позитивни оштри таласи) и реиннерватион (ПДЕ повећава трајање и амплитуде).

Клинички, пораст аксона моторних влакана узрокује слабост мишића у дисталним деловима удова и атрофију мишића.

Када се деимелинација деси поремећај солитарне проводљивости нервног импулса, због чега се брзина проводљивости дуж нерва смањује. Нормално, брзина нервног импулса дуж периферног мотора и сензорних нерава је 40-70 м / с на доњим екстремитетима и 50-80 м / с на горњим екстремитетима. Најизраженија демиелинација је примећена код наслеђених полинеуропатија, у којима брзина проводљивости може бити 5-20 м / с (Русси-Леви синдром, НМСНИИИ, ИВ типови); са НМСНИА типом брзине на доњим екстремитетима је 25-35 м / с, на рукама - 30-38 м / с. Добијене демијелинизирајуће полинеуропатије, по правилу, карактерише благи пад брзине вежбе (30-40 м / с на доњим екстремитетима и 40-50 м / с на горњим екстремитетима).

Демијелинизациона оштећење нерава клинички манифестује слабост мишића, развој (често са атипичан за "класичне" полинеуропатије проксималног дистрибуције), рани губитак тетивних рефлекса, без развоја атрофије мишића. Присуство атрофије указује на додатну аксонску компоненту.

Демијелинизација нерви може бити узроковано аутоимуног агресијом формирају антитела до разних компоненти периферне мијелина протеина (стечена демијелинизирајуће полинеуропатије парапротеинемиц, Паранеопластични полинеуропатије), генетски поремећаји (ХМСН куцам), удара егзотоксине (дифтерија полинеуропатије). Оштећење нервног аксона може бити услед ефеката на нерава егзогене или ендогене токсина (уремиц, алкохоличар, лековита полинеуропатије полинеуропатија тровања тешким металима и органским једињењима), генетских фактора (ХМСН ИИ типе).

Неки важни клинички маркери индивидуалних етиолошких типова полинеуропатије

Кранијална полиневропатија:

ОВДП (Миллер Фисхер варијанта), дифтерија, трихлоретилен, наследна амилоидоза, идиопатска кранијална полинеуропатија.

Тешка тетраплегија са осетљивим поремећајима, булбар и други поремећаји стебла, парализа респираторних мишића (тип Ландри):

Акутна инфламаторна демијелинациона полинеуропатије (ОВДП) Гуиллаин-Барре синдром, пост- и параинфецтиоус неуропатије, полинеуропатије, пост-вакцина, дифтерије, хипертиреозе, порфирија, Паранеопластични полинеуропатија.

Углавном моторни асиметрични облици:

Пост и параинфективне полинеуропатије, олово, злато, пеницилин, дијабетес, васкуларне форме.

Полинеуропатија са претежно проксималним акцентацијом парализе:

ОВДП, злато, винотекин, хипертироидизам, артеритис гигантских ћелија, порфирија.

Полинеуропатија са пожељном повредом горњих екстремитета:

Олово, са контактом коже са живом, акриламидом, хипогликемијом.

Полинеуропатија са мишићима очна:

Миллер Фисхер синдроме (Миллер Фисхер), алкохол, берибери Верницке енцефалопатија (Верницке), хипертиреозе, Фриедреицх-ова атаксија болест (Фридреицх), Нонне-Мариесха болести (Нонне-Мариесцхе), хипертрофична форм неуронске типе мишићна атрофија Дејерине-Соттас-ова (Дејерине- Соттас).

Полинеуропатија са пупиларним поремећајима:

Пандисавтономија, Миллер Фисхеров синдром, алкохол, дијабетес, хипертрофни облик атрофије неуронских мишића типа Дејерине-Сотта.

Полинеуропатија која укључује тригеминални нерв: трихлоретилен, диамидин.

Полинеуропатија која укључује фацијални нерв:

ОВДП, пост- и параинфецтиоус полинеуропатије, дифтерије, амилоидоза, саркаидоз болести Мелкерсона-Россолимо-Росентхал (Мелкерсон-Росентхал), Сјогрен-ов синдром (Сјогрен), Гуиллаин-Барре синдром, Лајмска болест, ХИВ инфекција, Тандзхерскаиа (Тангиер) болести.

Полинеуропатија која укључује нервус стато-ацустицус:

Динитробензен; стрептомицин; гентамицин; Строн-Сцотт синдром (Страцхан-Сцотт), описан међу становницима Либерије, нигеријски "атаксичних неуропатија" Јамаицан неуропатија, Рефсум-ова болест (Рефсум), Валденстрома болест (Валденстромова), саркоидоза.

Полиневропатија са губитком бола и температурне осетљивости:

Лепроси, Тангер болест, наследна сензорска полинеуропатија тип И - ИИИ, амилоидоза, склеродерма.

Полинеуропатија са спонтаним болом:

Талијум, арсен, златна, угљен дисулфид, динитрофенол, ДДТ, талидомид, винкристин, берибери дијабетес, Фабри болести (Фабри), наследни сензорна полинеуропатије тип И-ИИ, порфирија, Паранеопластични сензорна неиронопатииа, периартеритис нодоса, полинеуропатије, Гуиллаин-Барре синдром , амилоидоза, неуропатије ХИВ инфекције, алкохолно полинеуропатија

Полинеуропатија са синдромом "врућих стопала":

Исониазид, талидомид, алкохол, Берибери, пелагра, Строн-Сцотт синдром, нигеријски "атаксичних неуропатија" уремиц неуропатија и дијабетес.

Полинеуропатија са израженим вегетативно-трофичним поремећајима:

Пандизавтономииа, арсен, угљен дисулфид, хекацарбонил, акриламид, арил фосфати, изониазид, талидомид, дијабетес, Фабри болест, Дејерине мишићна атрофија тип-Соттас-ова, наследни тип сензорна неуропатија И-ИИ, амилоидоза

Полинеуропатија са поремећајима улцерозних мутација:

Лепроса, арсеник, наследна сензорска полинеуропатија типова И и ИИ.

Полинеуропатија са запаљивим задебљањем живаца:

Лепроса, акромегалија, Рефсумова болест, хипертрофни облик атрофије неуронске мишиже.

Полинеуропатија са израженим смањењем брзине узбуђења дуж нерва:

ОВДП, хронична запаљенска демијелинизирајућа полинеуропатије (ЦИДП), пост- и параинфецтиоус неуропатије, полинеуропатије, пост-вакцина, дифтерије, глобоид целл леукодистрофију, Краббе (Краббе), метохроматицхескаиа леукодистрофију, Рефсум-ова болест, хипертрофични облици неуралне мишићне атрофије, Рус-Леви синдром (Роусси-Леви ), болести Пелетсиуса-Мерзбацхер (Пеллизаеус-Мерзбацхер), олово, гексохлорофен, телур, атсетилетилтетраметилтетралин (АЕТТ), дијабетес, диспротеинемиа.

Полинеуропатија са плеоцитозом:

Пост- или параинфецтиоус полинеуропатије, менингококног полирадикулопатииа Гарин-Буиадокс-Банварта (Гарин-Вујадоук-Ваннвартх), Паранеопластични полинеуропатије, саркаидоз.

Полиневропатија са додатном моноуропатијом:

Лепроса, хипотироидизам, акромегалија, амилоидоза, склеродерма, Сицца-комплек ("суви синдром").

Полинеуропатија са поремећеном функцијом бешике:

ОВДП, порука или параинфектсионнаиа полинеиропатииа, поствактсиналинаиа полинеиропатииа, пандизавтономииа, акриламид, арилфосфат, дијабетес, гидроксихинолин.

Полинеуропатија са истовременим менингијалним синдромом:

Параинфецтиоус полинеуропатије, менингополирадикулопатииа Гарин-Вујадоук-стронганнвартх, Паранеопластични полинеуропатије, полинеуропатије леукаемиц, саркаидоз.

Полинеуропатија са истовременом спастичностјо:

Мерцури, арил фосфати, пелагра, Јамаицан полинеирорпатииа, синдром фолна недостатак киселина, берибери Б12, поремећаји апсорпције и моћи, хипогликемије, глобоидоклетоцхнаиа леукодистрофију Краббе, метохроматицхескаиа леукодистрофију, Басс Корнтсвеига синдром (Вассен-Корнзвеиг), Фриедреицх-ова атаксија болест Нонне-Мириесха ОПТСА дисеасе , Роусси-Леви синдром, порфирија, Паранеопластични полинеуропатије, васкуларни облик, Бехцет болест (Вехцет).

Полинеуропатија са истовременом атрофијом оптичког живца:

Параинфецтиоус полинеуропатије, талијум, жива, угљен дисулфид, акриламид, изониазид, стрептомицин, Строн-Сцотт синдром, нигеријски "атаксичних неуропатија" Јамаицан неуропатија, дијабетес, Фриедреицх-ова атаксија болест Нонне-Мариесха болести ОПТСА, хипертрофична форм неуронска амиотрофије Дејерине-Соттас-ова.

Полинеуропатија са едемом брадавице оптичког живца:

АФСД, пост-и пара-инфективна полинеуропатија, полицистична јајна полинеуропатија.

Полинеуропатија са истовременом ретинопатијом:

Хлорокине, дијабетес, Рефсумова болест, Бассен-Корнзвеиг синдром.

Полинеуропатија са истовременом атаксијом:

Миллер синдром Фисцхер, жива, угљен дисулфид, фенитоин, алкохол, пелагра, нигеријски "атаксија неуропатија" Јамаицан неуропатија, недостатак витамина стронги2, поремећаји апсорпције и исхране, дијабетес, метахроматска леукодистрофија, Рефсум болест, Басс Корнтсвеига синдром, Фриедреицх-ова атаксија болест Нонне дисеасе -Мариесха, ОПТСА, атаксија-телангиектазија, Лоуис-Бар, Маринесцо-Сјогрен синдроме, Роусси-Леви синдром, Паранеопластични полинеуропатије, Мацхадо-Јосепх-ова болест.

Полинеуропатија са истовременим екстрапирамидалним симптомима:

Олово, карбонатни дисулфид, дисулфурам, пелагра, леукодистрофија глобоидних ћелија, Нонне-Мариес болест, ОПЦА, Лоуис-Бар синдром.

Полинеуропатија са истовременим миоклонусом:

Олово, дисулфид угљеника, злато, метил бромид, ДДТ, леукодистрофија глобоидних ћелија.

Полинеуропатија са истовременим треморима:

Олово, акриламид, ДДТ, психотропни лекови, алкохол, Русси-Левиов синдром.

Полинеуропатија са истовременим епилептичним нападима:

Олово, струк, изониазид, алкохол, пелагра, Фриедреицхова болест, порфирија, нодуларни периартаритис, лупус еритематозус.

Полинеуропатија са истовременом соматском условљеном психозом:

Хронично тровање неорганска и органска отрова, изониазид, психотропика дисулфурам, неухрањеност и апсорпционе, ендокриних поремећаја, глобоидоклетоцхнаиа леукодистрофију, метохроматицхескаиа леукодистрофију Краббе, Фабри болест, Фриедреицх-ова атаксија болест Нонне-Мариесха болести ОПТСА, Маринесцо-Сјогрен синдром, наследно сензорна неуропатија ИИИ и ИВ типа.

Полиневропатија са истовременом миопатијом:

Хлорокин, емитин, алкохол, хипотироидизам, хипертиреозе, саркоидоза, периартеритис нодоза, системски лупус еритематозус, склеродерма, артеритис џиновских ћелија, сика-комплек.

Полинеуропатија са истовременим укључивањем зглобова:

Периартеритис нодоса, хиперсензитивност васкулитис, реуматоидни артритис, лупус еритематозус, Вегенер-ова болест (Вегенер), Сицца-комплек ( "суви синдром"), виплова болест, Бехцет болест.

Полинеуропатија са истовременим промјенама на кожи и слузокожама:

Или пост параинфецтиоус полинеуропатије, менингополирадикулопатииа Гарин-Вујадоук-Ваннвартх, лепре, талијум, жива, арсен, злато, пеницилин, фенитоин, дисулфурам, строн-Скот синдром, малапсорпција и храна, Фабри болест, Рефсум болест, атаксија-телангиецтазија, породични Реилли-Даи дисаутономију (Рилеи-Даи), порфирија, криоглобулинемија, Меркелсона-Росентхал синдром, лупус, склеродерма, Вегенер грануломатоза, ацродерматитис атропхицанс, Бехцет болест.

Полинеуропатија са симптомима аутономне неуропатије (периферни аутономни неуспјех):

Акутна аутономна неуропатија (Паранеопластични, Гуиллаин-Барре синдром, порфириинаиа полинеуропатије, токиц (винкристин), аутономна неуропатија, дијабетес мелитус, амилоидне полинеуропатије, аутономна неуропатија, ХИВ инфекција, наследно сензорна и аутономна неуропатија (Рилеи-Даи синдром).

Постоје различите класификације полинеуропатије (и неуропатије уопште), али не постоји опште прихваћена класификација. Горе наведени подаци желимо допунити једну од генерализованих класификација, изграђених пре свега на клиничким принципима.

Класификација полинеуропатије

Тренутно не постоји општа прихваћена класификација полинеуропатија. Према патогенетском знаку, полинеуропатије су подијељене на аксоналне, у којима је аксијални цилиндар првенствено погођен и демиелинизирајући, који се заснива на мијелинској патологији.

По природи клиничке слике изоловане су моторне, сензорне и вегетативне полинеуропатије. У чистој форми, ови облици ретко се примећују, често се откривају комбиновано оштећење две или све три врсте нервних влакана, на пример, сензорно-вегетативне облике мотора.

Према етиолошком фактору полинеуропатије може се поделити на наследни, аутоимунски, метаболички, прехрамбени, токсични и инфективно-токсични.

Наследне полинеуропатије:

• наследна моторна сензорска неуропатија (НМСН) И тип (синоними - неуронска амиотрофа Схарко-Мари-Тус, демиелинизирајући тип НМСН);
• Русси-Левиов синдром (фенотипска варијанта НМСМ ИА);
• НМСХ тип ИИ (аксонални тип НМСН);
• Тип НМСХ ИИИ (Дејерине-Соттов синдром, хипертрофични тип НМСН);
• НМСН ИВ тип (рефсумова болест);
• Неуропатија са тенденцијом парализе од компресије;
• порпхириа полинеуропатхи;
• наследне сензорно-вегетативне полинеуропатије.

Прибављене полинеуропатије:

• Аутоимуне полинеуропатхиес:
  • акутне инфламаторне демиелинизирајуће полинеуропатије (Гуиллаин-Барре синдром, Миллер-Фисхеров синдром);
  • акутна инфламаторна аксонска полинеуропатија (аксонални тип Гуиллаин-Барре синдрома);
  • хронична инфламаторна демијелинизирајућа полинеуропатија;
  • парапротеинемичне полинеуропатије;
  • паранеопластичне полинеуропатије;
  • вишеструке мононеуропатие: моторна мултифокална неуропатија са провођењем блокова, сензимоторна мултифокална неуропатија са проводним блоковима (Сумнер-Левисов синдром);
• Метаболичке полинеуропатије:
  • дијабетичка полинеуропатија;
  • полинеуропатија са другим ендокриним болестима;
  • уремиц полинеуропатхи;
  • хепатична полиневропатија;
  • полинеуропатија са примарном системском амилоидозом;
• Полинеуропатија повезана са недостатком витамина:
  • витамин Б _1- дефицијентна полиневропатија;
  • витамин Б _6- дефицијентна полинеуропатија;
  • витамин Б _12- дефицијентна полинеуропатија;
  • витамин Е дефицијентна полинеуропатија;
• Отровне полинеуропатије:
  • алкохолна полинеуропатија;
  • медицинске полинеуропатије;
  • полинеуропатија у случају тровања са тешким металима, органским растварачима и другим токсичним супстанцама;
  • полинеуропатије са системским болестима (системски еритемски лупус, склеродерма, реуматоидни артритис, Сјогрен-ов синдром, саркоидоза, васкулитис);
• Инфективно-токсичне полинеуропатије:
  • инфективно-токсична полинеуропатија дипхтерије;
  • полинеуропатија након грипа, ошица, заушке, инфективна мононуклеоза;
  • постсинтеза полинеуропатија;
  • полинеуропатија у боррелиози која се преноси преко крвних судова;
  • полинеуропатија код ХИВ инфекције;
  • полинеуропатија са лепром.

Мултифокална моторна и сензоримоторног мононеуропатија, стриктно говорећи, не припадају полинеуропатије, али су системске аутоимуне болести периферних нерава, и стога се сматрају у овом одељку.

[1], [2]

Епидемиологија полинеуропатије

Полинеуропатија је врло честа група болести. Откривају се у око 2,4%, ау старијим групама - у скоро 8% популације. Најчешће полинеуропатије укључују дијабетичке и друге метаболичке, токсичне, али и неке наследне полинеуропатије. У клиничкој пракси, израз "полинеуропатија непознатог порекла" је веома чест, што у стварности у већини случајева има аутоимунску или наследну генезу. 10% свих полинеуропатија непознатог порекла су парапротеинемичне, око 25% - токсичне полинеуропатије.

Инциденца наслеђених полинеуропатија је 10-30 на 100 000 становника. Најчешћи типови НМСХ ИА типа (60-80% насљедних неуропатија) и НМСМ типа ИИ (аксонални тип) (22%). Кс-везани ХМСН и ИБМС тип ИБ ретко се детектују. ИА типа ИАХ се идентификују једнако међу мушкарцима и женама; у 75% случајева, болест почиње прије 10 година, у 10% - до 20 година. НМСХ тип ИИ почиње најчешће у другој деценији живота, али може постојати и каснији деби (до 70 година).

Преваленца хроничног инфламаторног показатељем полинеуропатије је 1,0-7,7 на 100 000 становника, болест најчешће почиње у 5-6 деценији живота, мада може дебуту у било ком добу, укључујући и у детињству. Мушкарци су болесни двоструко чешће него жене. Инциденција Гуиллаин-Барреовог синдрома је 1-3 случаја на 100 000 становника годишње, мушкарци пате од жена. Болест се може десити у било којој старости (од 2 до 95 година), врх се пада на 15-35 и 50-75 година.

Преваленца мултифокалне моторне неуропатије је око 1 на 100 000 становника, мушкарци су болесни три пута чешће него жене. Просечна старост на почетку болести је 40 година.

Знаци дијабетске полинеуропатије откривени су код 10-60% пацијената са дијабетесом меллитусом (до 66% са дијабетесом меллитусом типа 1 и до 59% код дијабетеса типа 2). Када се дијагностикује дијабетес, симптоми полинеуропатије се откривају у 7,5%, а 25 година након појаве болести - у 50%.

Полимуропатика Уремића се налази код 10-83% пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом. Вероватноћа његовог развоја повезана је не толико са старошћу пацијента, као са трајањем и озбиљношћу бубрежне инсуфицијенције.

Полифенолопатија диптерије се развија код 20% пацијената који су претрпели дифтерију.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]