Узроци повећаног калцијума у крви (хиперкалцемија)

До данас постоји много болести и стања у којима се повећава калцијум у крви. Ово је још хитније, јер се дефиниција укупног или јонизованог калцијума у серуму користи као рутински тест скрининга популације.

Хиперкалцемија или повећање калцијума крви - стање у коме је укупна концентрација у крвној плазми калцијума прелази 2,55 ммол / Л (10,3 мг / дл). У складу са физиологије калцијума метаболизма изазивају непосредну повећања екстрацелуларног калцијума његова побољшана мобилизација коштаног ткива услед остеорезорбтивних процеса, повећана апсорпцију калцијума у цревима или бубрези његов ресорпција ојачана.

У општој популацији, примарни узрок повећаног калцијума у крви је примарни хиперпаратироидизам, чинећи више од 80% свих случајева повећања калцијума у крви. Код хоспитализованих пацијената, међу узроцима хиперкалцемије, појављују се малигне неоплазме (50-60%).

Примарни хиперпаратироидизам чешће погађа жене, посебно постменопаузу.

Секундарни хиперпаратиреоидизам настаје услед продуженог стимулације паратироидних жлезда редукованих калцијума у крви (углавном као компензаторног процес). Зато ове болести у већини случајева повезаних са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом карактеристика није хиперкалцијемија и хипо- или нормоцалцаемиа. Повећана калцијум крви настаје у транзицији секундарног хиперпаратиреоидизма у терцијарни (тј у процесу развоја аутономизација хиперпластичне или аденоматоус паратиреоидног модификован са дугим постојећим секундарног хиперпаратиреоидизма - изгубљено и адекватна повратне синтеза ПТХ). Даљи покушаји да суспендује компензацијске хиперфункција хиперплазије и паратиреоидних жлезда у средњем хиперпаратиреоидизма додељивањем калцијума и високе дозе активног витамина Д3 јатрогене често доводи до хиперкалцемије.

[1], [2], [3], [4]

Главни узроци повећања калцијума у крви

• Примарни хиперпаратироидизам
  • Примарни хиперпаратироидизам је изолован;
  • Примарни хиперпаратироидизам у МАЕН 1, МЕН 2а;
• Третниј гиперпертерозоез
• Малигне неоплазме:
  • Мултипле Миелома, Буркитт Лимфом, Ходгкинов лимфом
  • чврсти тумори са метастазама костију: рак дојке, рак плућа
  • солидни тумори без метастаза у костима: Хипернпхрома, карцином лецења
• Грануломатоза
  • Саркоидоза, туберкулоза
• Јатрогени узроци
  • Тиазидни диуретици, препарати литијума, интоксикација са витамином Д, хипервитаминоза А;
  • Милк-алкални синдром;
  • Имобилизација
• Породична хипокалцемична хиперкалцемија
• Ендокрини болести
  • Тиротоксикоза, хипотироидизам, хиперкортицизам, хипокортицизам, феохромоцитом, акромегалија, вишак соматотропина и пролактина

Малигне неоплазме

Код пацијената који се лече у болници, узрок хиперкалцемије је најчешће различите малигне неоплазме. Узроци повећаног калцијума у крви код малигних тумора нису исти, али повећан извор уношења калцијума у крв је скоро увек ресорпција костне супстанце.

Хематолошких неопластичних болести - мијелома, као и неки типови лимфома лимфосаркома - акт о кости генерисањем посебну групу цитокина који стимулишу остеокласта, изазивајући ресорпцију кости, формирање остеолитичке промена или дифузним остеопении. Овакве фокуси остеолизе треба разликовати од фибро-цистичног остеитиса, који је карактеристичан за тешки хиперпаратироидизам. Обично имају јасно дефинисане границе, често доводе до патолошких прелома.

Најчешћи узрок хиперкалцемије код малигних тумора су чврсти тумори са метастазама костију. Више од 50% свих случајева хиперкалцемије повезане са малигним путем су рак дојке са удаљеним метастазама костију. У таквим пацијентима остеоректомија се јавља или као резултат локалне синтезе цитокина који активирају остеоцласт или простагландина, или директним уништавањем коштаног ткива метастатским тумором. Такве метастазе су обично вишеструке и могу се открити радиографијом или сцинтиграфијом).

У неким случајевима, хиперкалцемија се јавља код пацијената са малигним туморима без метастаза костију. Ово је типично за различите карциномике гломазних ћелија, карцином реналних ћелија, рак дојке или јајника. Раније се веровало да је ово стање узроковано ектополошком производњом паратироидног хормона. Међутим, савремена истраживања указују на то да малигни тумори веома ријетко стварају прави паратироидни хормон. Његов ниво у стандардном лабораторији или дефиницији потиснут или није дефинисан, упркос присуству хипопхоспхатемиа, пхоспхатуриа нефрогени цАМП и повећање у урину. Паратироидни хормон-пептид недавно је изолован из неколико облика тумора повезаних са хиперкалцемијом без метастаза костију. Овај пептид знатно нативе ПТХ молекул али садржи Н-терминални фрагмент свом ланцу, који се везује за рецептор ПТХ у кости и бубрега симулирање многе њене хормоналних ефеката. Овај паратироидни пептид се сада може одредити стандардним лабораторијским комплетима. Могуће је да постоје и други облици пептида повезани са појединачним туморима човека. Постоји могућност синтезе неких патолошких тумора (нпр лимфома или леиомиобластома) активног 1,25 (ОХ) 2-витамипаД3, резултира повећањем апсорпције калцијума у цревима, узрокујући повећање калцијума у крви, иако је типично смањити ниво витамина Д у крви код малигних чврсти тумори.

Саркоидоза

Саркоидоза је повезана са хиперкалцемијом у 20% случајева, а код хиперкалциурије - до 40% случајева. Ови симптоми су такође описане и других грануломатозна болести, као што је туберкулоза, лепра, берилиоза, гистиоплазмоз, кокидиоидомикозу. Узрок хиперкалцемије у овим случајевима је очигледно мање активан неконтролисано прекомерно Конверзија 25 (ОХ) -Витамин Дг снажан метаболит 1,25 (ОХ) 2Д3 захваљујући 1а-хидроксилазу експресије у мононуклеарним гранулома.

Ендокрини обољења и повећан калцијум у крви

Многе ендокрине болести могу се јавити и код умерене хиперкалцемије. То укључује тиротоксикозу, хипотироидизам, гинекортицизам, хипокортицизам, феохромоцитом, акромегалију, вишак соматотропина и пролактина. И, ако вишак хормона делује углавном стимулацијом секреције партхироид хормона, њихов недостатак хормона доводи до смањења процеса минерализације коштаног ткива. Осим тога, тироидни хормони и глукокортикоиди имају директан ефекат остео-ресорпције, стимулишући активност остеокласта, узрокујући повећање калцијума у крви.

[5], [6], [7]

Лекови

Тиазидни диуретици стимулишу реабсорпцију калцијума и тиме повећавају калцијум у крви.

Ефекат литијумских препарата није у потпуности разјашњен. Верује се да литијум комуницира са оба рецептора калцијума, смањујући њихову осетљивост и директно са паратироидним ћелијама, стимулишући њихову хипертрофију и хиперплазију уз дуготрајну употребу. Литијум такође смањује функционалну активност тироидних ћелија, што доводи до хипотироидизма, који такође повезује друге хормоналне механизме хиперкалцемије. Овај ефекат овог елемента доводи до изолације одвојеног облика примарног хиперпаратироидизма - хиперпаратироидизма изазваног литијем.

Тзв млеко-алкални синдром (милк-алкална синдром), повезан са масивним вишком уноса хране количине калцијума и алкалија, може довести до хиперкалцемије реверзибилне. По правилу, расту калцијумом крви примећена код пацијената неконтролисану хиперацидни лечењу гастритиса или пептички улкус алкализирајућих средстава и свеже кравље млеко. У овом случају може се посматрати метаболичка алкалоза и бубрежна инсуфицијенција. Употреба блокатора протонске пумпе и блокатора Х2 значајно је смањила вероватноћу таквог стања. Како се сумња синдромом млека-алкално не треба заборавити могућу комбинацију пептички улкус (и упорног тешка), гастрином и примарном хиперпаратхироидисм под опцијом 1 МЕН синдром или Золлингер-Еллисон синдрома.

Јатрогени узроци

Стање продужене имобилизације, нарочито потпуне, доводи до хиперкалцемије због убрзане ресорпције коштане супстанце. Ово није потпуно објашњени ефекат због недостатка дејства гравитације и оптерећења на скелету. Повећање калцијума у крви се развија у року од 1-3 недеље након почетка одмора у кревету због ортопедских процедура (гипса, скелета), кичмених повреда или неуролошких поремећаја. Са обнављањем физиолошких оптерећења, стање метаболизма калцијума је нормализовано.

Бројни јатрогени узроци укључују превелико дозирање витамина Д и А, дуготрајну употребу тиазидних диуретика, као и препарате литијума.

Хипервитаминоза Д, као што је већ поменуто, узрокује хиперкалцемију повећавајући апсорпцију калцијума у цревима и стимулишу остеорребетију у присуству паратироидног хормона.

Наследне болести доводе до хиперкалцемије

Бенигна породична гипокалтсиурицхескаиа хиперкалцијемија је аутозомно доминантни наследни поремећај повезан са мутацијом рецептора калцијума осетљиви побољшава праг њихове осетљивости. Болест се манифестује од рођења, погађа више од половине крвних рођака и блага је, клинички безначајна. Је синдром одликује хиперкалцијемија (израженом) гипокалтсиуриеи (мање од 2 мг / дан), смањеног клиренса однос калцијума клиренса креатинина (мање од 1%), умерено високим или вишим нормалним нивоима ПТХ у крви. Понекад постоји умерена дифузна хиперплазија паратироидних жлезда.

Идиопатска хиперкалцемија код дојенчади је резултат ретких генетских поремећаја, манифестованих активацијом апсорпције калцијума у цреву. Повећање калцијума повезано је са повећаном осетљивошћу ентероцитних рецептора на витамин Д или интоксикацијом са витамином Д (обично кроз тело болеснице која узима витаминске лекове).

Диференцијална дијагноза примарног хиперпаратироидизма и друге хиперкалцемије је често озбиљан клинички проблем, али неке основне одредбе омогућавају оштро смањивање опсега могућих узрока патологије.

Пре свега, треба напоменути да карактеристика неадекватног повећања нивоа паратиреоидног хормона у крви (повећана или неприкладна уппер-нормалног нивоа екстрацелуларног калцијума) за примарну хиперпаратиреоидизма. Истовремен пораст калцијумом и ПТХ у крви може детектовати осим под примарном хиперпаратхироидисм и терцијарног хиперпаратиреоидизам породице гипокалтсииурицхескои гиперкалтсиемии. Међутим, секундарни и одговарајући следећи терцијарни хиперпаратироидизам имају дугу историју и карактеристичну почетну патологију. У фамилијарне гипокалтсиурицхескои гиперкалтсиемии тачка смањења уринарну калцијума излучивања, породичне болести рани почетак ње, атипичне за основне хиперпаратиреоидизам високог нивоа калцијума у крви са благим ПТХ повећање крви.

Остали облици хиперкалцемије, осим у веома ретким ванматеричне ПТХ секреције неуро-ендокрине туморе других органа, у пратњи сузбијање природног нивоа паратиреоидног хормона у крви. У случајевима хуморалне хиперкалцемије код малигних тумора без метастаза у коштаном стању, паратироидни пептид може се открити у крви, док ће ниво нативног паратироидног хормона бити близу нуле.

Код бројних болести повезаних са повећаном абсорпцијом калцијума у цревима, у лабораторији се може открити повишени ниво 1,25 (ОХ) 2-витамин Д3 у крви.

Друге методе инструменталне дијагностике могу детектовати специфичне основним хиперпаратиреоидизам промене у кост, бубрег, паратироидни сами жлезде, помажући да се разликовао од другим реализацијама гиперкалтсиемии.