Венске анеуризме

Анеуризма се дефинише као проширење или избочење одређеног дела суда, а најчешће је такав суд артерија: аорта, коронарне и церебралне артерије итд. Ређе, али се и даље јавља и анеуризма вена. Патологија је углавном урођена, али може бити последица трауме, инфективних или атеросклеротичних процеса. Најчешћа компликација такве болести је дубока венска тромбоза и тромбоемболија. Лечење је хируршко - према индикацијама.

Епидемиологија

Венска анеуризма је релативно слабо проучаван поремећај који су описали васкуларни хирурзи. Преваленција ове болести је мала, познати су само изоловани клинички случајеви који захватају углавном дубоке венске судове доњих екстремитета. Најчешће је патологија компликована тромбоемболијама.

Описани су појединачни случајеви анеуризме које захватају површне вене вене коже. Тачни етиолошки и патогенетски механизми развоја таквог поремећаја до данас нису разјашњени.

Тренутно у свету има само две стотине пријављених случајева анеуризме вене сафене. Болест погађа и жене и мушкарце, чешће старије (преко 65 година).

Први опис венске анеуризме датира из 1968. године. Већина оваквих патологија је асимптоматска и постаје случајан налаз током рутинског прегледа пацијената са венском тромбозом или артеријском тромбоемболијом. Постоје описи компресије перонеалног нерва венским анеуризмама, што је испољило моторичке и сензорне поремећаје. Величина патолошке дилатације вена варира и понекад достиже 80 мм.

Узроци анеуризме вена

Венска анеуризма се сматра урођеном васкуларном патологијом и представља подручје испупчења зида суда са његовим постепеним стањивањем. Опасност од таквог подручја се временом повећава, јер се повећава ризик од руптуре. Ако се вена оштећена анеуризмом налази у мозгу, онда је могуће развити хеморагични мождани удар - церебрално крварење. Проблем се такође може манифестовати у облику сталних главобоља и нападаја.

Венска анеуризма се развија као резултат интраутериног локалног квара који негативно утиче на формирање венске мреже. Узроци су најчешће неповољни утицаји на фетус током трудноће због:

• излагањем зрачењу;
• интраутерина инфекција;
• патологије које прате трудноћу (хронична бубрежна инсуфицијенција, астматични бронхитис, дијабетес мелитус итд.);
• интоксикација, укључујући дрогу, никотин, алкохол, лекове.

Наследни фактор такође игра улогу.

Фактори ризика

Следећи фактори значајно повећавају вероватноћу формирања анеуризме вене:

• Наследност:
  • Сваки члан уже породице је имао сличну васкуларну патологију;
  • претходне трудноће родиле су децу са венским анеуризмама.
• Нежељени ефекти на фетус (излагање током првог тромесечја трудноће је посебно важно):
  • Алкохол, никотин, интоксикација лековима;
  • заразне патологије, укључујући грип, ЦОВИД-19, акутне респираторне инфекције;
  • контакт са пацијентима са рубеолом;
  • непожељно излагање лековима (укључујући терапију антибиотицима).
• Остали фактори:
  • Изложеност зрачењу (и током и пре трудноће);
  • професионални штетни ефекти, хемијска интоксикација;
  • хроничне патологије мајке (хормонски и метаболички поремећаји, системске болести везивног ткива, хипертензија, дијабетес мелитус, хронични инфективни и инфламаторни процеси).

Што се тиче инфективних патологија, фактор ризика је често асимптоматски пренос од стране женског тела одређеног патогена - на пример, инфекција цитомегаловирусом, коксаки вирус, као и кламидија, уреаплазма, херпесвирус. У процесу ношења бебе, инфективни агенс има негативан утицај на развој фетуса и може изазвати абнормално формирање неких органа и васкуларне мреже, укључујући анеуризме вена.

Патогенеза

Венска анеуризма је ограничена патологија венске мреже, односно судова који транспортују крв према срцу. Најчешћа је анеуризма вене сафене, која преноси крв из коленског зглоба кроз подручје бутине. Много ређе су захваћене торакалне и трбушне вене, као и венска мрежа главе и врата.

Венска анеуризма се не дијагностикује тако често као артеријска анеуризма и у великој већини случајева је скривена, или се „скрива“ иза других болних стања.

Анеуризма велике вене вене на врату је ретка и јавља се као урођена патологија. У пределу суда налази се мала избочина, без изражених симптома. Истовремено, анеуризма југуларне вене се сматра чешћом: ова патологија је релативно бенигна и практично не представља значајну претњу људском животу. Ако лекар прописује хируршку интервенцију на југуларној вени, то је само због козметичког фактора.[1]

Анеуризма трбушне вене може се јавити у скоро сваком делу венског суда у абдомену, а чешћа је анеуризма порталне вене, која транспортује крв до јетре, пролазећи својим током кроз стомак, црева, слезину и панкреас. Анеуризма порталне вене јетре је најопаснија међу свим врстама венских избочина, јер може бити компликована гастроинтестиналним крварењем. Други називи за патологију су анеуризма вене слезине или анеуризма порталне вене. [2],[3]

Анеуризма доње шупље вене је патологија великог суда који се отвара у десну преткомору и сакупља венску крв из доње половине торза. Доња шупља вена се формира спојем леве и десне илијачне вене. [4],[5]

Анеуризма горње шупље вене погађа кратку посуду која се улива у десну преткомору и сакупља крв из горње половине трупа, укључујући главу, врат, руке, као и плућа и бронхије. Горња шупља вена настаје спајањем левог и десног брахијалног суда, локализованог у пределу горњег медијастинума.[6]

Анеуризма унутрашње југуларне вене је лезија највећег суда који транспортује крв из лобањске шупљине. Ова вена се наставља од сигмоидног синуса дура матер, потиче од кранијалног југуларног форамена и спушта се до стерноклавикуларног споја, заклоњеног стерноклавикуларно-папиларним мишићем. Иза стерноклавикуларног споја, југуларна вена се спаја са субклавиалном веном и формира брахијални венски суд. [7],[8]

Анеуризма вене сафене (мала или велика) је патологија венског система ногу. Најчешће се налази у пределу велике вене сафене, која потиче од унутрашње маргиналне вене стопала, диже се до потколенице, обавија се око унутрашњег кондила бутне кости и иде до овалног отвора у препонама, где се улива у феморална вена. Једнако често се развија и анеуризма феморалне вене, што је посебно опасно због високе инциденце такве компликације као што је плућна емболија. Ризици се повећавају ако је патолошки проширени фрагмент локализован проксимално од субартикуларне вене. [9],[10]

Анеуризма коронарне вене може се манифестовати као лезија велике вене срца, средње вене срца, предњих вена и малих вена. Ова патологија је, на срећу, изузетно ретка. [11],[12]

Анеуризма Галенове вене код фетуса и новорођенчади је изузетно урођена патологија у којој крв улази у вене мозга под претераним притиском, заобилазећи капиларну мрежу. Такво кршење често постаје узрок церебралног крварења, конвулзивних напада и других озбиљних неуролошких проблема. Прогноза патологије је неповољна: више од 90% беба са овом дијагнозом или умире или постају инвалиди.[13]

Још једна ретка патологија је анеуризма пупчане вене, која се јавља у око 1 случају на 2000 плаценти. Овај поремећај је праћен локалним проширењем пупчане вене, што захтева одређивање посебне тактике вођења трудноће и начина порођаја. Препоручује се царски рез. [14],[15]

Симптоми анеуризме вена

Пацијенти се жале на нелагодност у пределу анеуризме вене. Најчешћа локализација патологије је подручје потколенице и задња површина потколенице - открива се отицањем екстремитета након дужег стајања или у поподневним сатима.

У неким случајевима постоји латентни ток, анеуризма вене се открива случајно - на пример, током прегледа пацијента са проширеним венама, или након развоја компликација у виду тромбозе и тромбоемболије.

Спољашњи преглед понекад открива карактеристично венско избочење, али то није увек могуће. Велике венске анеуризме могу достићи величину до 80 мм, што се палпаторно манифестује откривањем меког туморског елемента.

Код велике већине пацијената, проблем је асимптоматски.

Компликације и посљедице

Најраније могуће дијагностичке мере и правовремени хируршки третман су једини начин да се спречи развој тромбозе венске анеуризме и плућне емболије, као и неуропатологије и компресијског синдрома. Не треба мислити да недостатак описа такве компликације као што је руптура анеуризме вене у потпуности искључује њен развој. Стога, ако постоје индикације за хируршко лечење, потребно га је извршити што је раније могуће.

У отприлике два од три случаја, крвни угрушци се могу открити унутар анеуризме вене (нарочито током ултразвука). Транспорт тромба са крвљу у систем плућних вена изазива развој плућне емболије, стања опасног по живот. У неким случајевима одвајање тромба доводи до развоја дубоке венске тромбозе и хроничне венске инсуфицијенције, а при компресији нервних влакана долази до моторичких и сензорних поремећаја попут неуропатија.

Друге могуће компликације, у зависности од локализације анеуризме вене, укључују:

• Цереброваскуларни поремећаји, укључујући мигрене, пролазне исхемијске нападе и мождани удар;
• апсцеси мозга, ендокардитис;
• церебрална, плућна крварења, хемоторакс.

Дијагностика анеуризме вена

Инструментална дијагноза се користи за дијагнозу венске анеуризме:

• ултразвучни васкуларни ангиосцан;
• ЦТ скенирање са контрастом;
• контрастна флебографија;
• МРИ.

Током физичког прегледа треба обратити пажњу на симетрију удова, присуство трофичних поремећаја, очување пулсације главних артерија. Симптоми Мосеса (бол при антеропостериорној компресији потколенице и одсуство бола при бочној компресији), Хоманс (бол у мишићима листа у положају пацијента на леђима, са савијеним зглобовима колена и дорзалном флексијом стопала у скочне зглобове) треба проверити.

Асцендентна и ретроградна флебографија се изводе да би се проценила дужина анеуризме вене.

Тестови су од секундарног значаја, јер се инструменталне методе сматрају најинформативнијим код анеуризма вена.

Међутим, лекар који присуствује може прописати:

• укупна крвна слика са хемоглобином, број леукоцита, ЦОЕ;
• општа анализа урина (индекс густине, присуство седимента);
• Коагулограм (квалитет згрушавања крви);
• Биохемијска анализа крви (процена функционалног капацитета бубрега, јетре, као и глукозе у крви и укупног протеина);
• ХИВ, сифилис, вирусни хепатитис;
• одређивање Д-димера, активирано парцијално тромбопластинско време, растворљиви фибрин-мономер комплекси.

Главни фокус је на процени квалитета коагулације крви.

Диференцијална дијагноза

Венска анеуризма се разликује од хроничних венских патологија које укључују било коју функционалну или морфолошка абнормалност венске мреже, укључујући проширене вене, посттромботичну болест и флебодисплазију (ангиодисплазију).

• Проширене вене карактеришу примарне варикозне промене у површинским венским судовима.
• Проширене вене су праћене губитком еластичности васкуларних зидова, што подразумева њихово патолошко истезање, стварање нодуларних проширења и избочина, дисфункцију вентила и инхибицију венске циркулације.
• Посттромботички синдром је патолошко стање повезано са органским оштећењем дубоких вена након тромбозе.
• Ангиодисплазија - је урођени дефект крвних судова.
• Хронична венска инсуфицијенција је повезана са поремећајем одлива крви кроз вене, што се манифестује отоком, појавом кожних тегоба, а посебно трофичним чиревима.
• Флебопатије су праћене појавом слике хроничне венске инсуфицијенције, или појавом субјективних знакова (синдром бола, осећај тежине и умора) код пацијената који немају органске патологије венске мреже.

Третман анеуризме вена

Терапијске тактике за анеуризме вена могу се разликовати. На пример, када су у питању мале васкуларне анеуризме, оне су у већини случајева ограничене на динамичко посматрање и конзервативну симптоматску терапију.

Ако постоји велика вероватноћа тромбозе и/или тромбоемболије, пацијент се упућује на операцију. Интервенција се обично планира и изводи у болници. Индикације за операцију су анеуризме са израженим патолошким симптомима или асимптоматске венске анеуризме са проширењем лумена до 20 мм или више.

Могу се користити хируршке технике као што су тангенцијална ексцизија, ресекција са аутоимплантацијом или анастомозом и ресекција са анеуризморафијом.[16]

Лечење лековима

Ако се открије анеуризма вена било које локализације, не би требало да се самолечите. Неопходно је претходно консултовати лекара, који ће по потреби прописати лекове, како спољне тако и унутрашње употребе.

• Ацтовегин је лек који активира метаболичке процесе у ткивима, побољшава трофичност, стимулише процесе поправке. Узима се 1-2 таблете три пута дневно током 4-6 недеља. Могу бити реакције преосетљивости, диспепсија. Нису пријављени случајеви предозирања.
• Цераконе је орални раствор на бази цитиколина. Обнавља оштећене ћелијске мембране, спречава одумирање ћелијских структура. Ефикасан је у лечењу моторичких и сензорних неуролошких поремећаја васкуларног порекла. Узима се 1-4 таблете дневно, по нахођењу лекара. Лек обично добро перципира тело, нежељени ефекти се примећују само у изолованим случајевима (бол у глави, промене крвног притиска, мучнина).
• Церетон је ноотропни лек, холиномиметик централног деловања, који побољшава процесе метаболизма и циркулације крви у централном нервном систему. Користи се код анеуризме церебралне вене. Узмите 2 капсуле ујутру и 1 капсулу поподне, дуготрајно, после јела. Лек је контраиндикован код можданог удара повезаног са крварењем, као и код жена током трудноће.
• Мексидол је антиоксидант на бази етил-метил-хидроксипиридин сукцината, који се одликује израженим анксиолитичким, антиконвулзивним и ноотропним дејством. Побољшава адаптацију тела на исхемију, хипоксију, а такође смањује холестерол у крви. Дозирање се одређује појединачно, од 250 до 800 мг дневно (у 2-3 дозе). Током лечења могу се јавити флуктуације крвног притиска, поспаност, главобоља, мучнина.
• Детралекс - лек са венотонизирајућом и ангиопротективном способношћу, смањује растезљивост вена и веностазу, побољшава микроциркулацију, побољшава лимфну дренажу. Стандардно узимајте 1 таблету ујутру и увече, уз храну. Трајање пријема се договара са лекаром. Могући нежељени ефекти: дијареја, пробавни поремећаји, бол у стомаку. Употреба лека код деце није проучавана.

Хируршко лечење

Према информацијама лекара, тангенцијална ресекција са латералном венографијом је најчешћи приступ за венске анеуризме: ово је оптимална метода у већини случајева. Међутим, описани су рецидиви венских анеуризме након такве операције.

Неки пацијенти се подвргавају ресекцији патолошки увећаног подручја са формирањем крајње анастомозе, или ресекцији анеуризме вене са аутовенском имплантацијом вене сафене са сегментом велике вене вене. Директна индикација за интервенцију је присуство симптоматски активне анеуризме, или скривене анеуризме са димензијама венског лумена већим од 20 мм.

Дубока тромбоза постаје индикација за обавезну хоспитализацију. Хепарин је прописан, а затим антикоагулантни третман. Ако се примећују интензивни поремећаји циркулације, прибегава се тромбектомији. Пацијенти са плућном емболијом спроводе процедуре реанимације, спроводе тромболитичке мере. Масивна тромбоемболија је индикација за тромбоемболектомију или фрагментацију катетера.

Превенција

Примарна превенција је првенствено усмерена на спречавање интраутериних патологија, како би се осигурао нормалан развој фетуса. Треба обратити пажњу на следеће препоруке:

• Жене које планирају трудноћу и оне које су већ трудне треба да узимају витамин _Б9 (фолну киселину) како би спречиле настанак таквих патологија као што су аномалије неуралне цеви, мождане киле, хидроцефалус, анеуризме вена и артерија. Истовремено, мушкарцима који планирају да постану очеви препоручује се узимање аскорбинске киселине, цинка и токоферола у исте сврхе.
• Будући родитељи треба да се уздрже од алкохола, дрога и пушења (укључујући пасивно пушење). Доказана је корелација између алкохолно-никотинске и интоксикације лековима и учесталости васкуларних поремећаја код новорођенчади.
• Чак и пре планирања зачећа, жена треба да се вакцинише против најопаснијих инфекција - посебно рубеоле, инфекције коронавирусом, грипа.

За парове који ускоро планирају да постану родитељи, важно је да унапред посете лекара - акушера-гинеколога, генетичара. Пуноправни прелиминарни преглед биће кључ успешне трудноће и порођаја, а беба ће се на крају родити здрава.

Прогноза

У многим случајевима, анеуризме вена се откривају случајно, а пацијент чак и не сумња у њено присуство. У неким ситуацијама, када је у питању почетна фаза болести, проблем се ставља под контролу кардиолога: особи се препоручује прилагођавање исхране и физичке активности, преписивање одређених лекова. Ово омогућава побољшање прогнозе, спречавање развоја компликација и побољшање квалитета живота пацијената без употребе радикалне операције.

Главна опасност од венских анеуризме је формирање неповољних последица у виду тромбофлебитиса (запаљења унутрашњих венских зидова) и тромбозе, у којој се формирају угрушци у венама. Њихово одвајање доводи до развоја плућне тромбоемболије са блокадом крвотока у плућној артерији.