Вишеструки ендокрин неопластични синдром типа И

Мултипле ендоцрине неоплазма синдрома или неоплазија типа И (мултипле ендоцрине аденоматосис тип И, Вермер синдром) је наследна болест коју карактерише тумори паратироидних жлезда, панкреаса, и хипофизе. Клиничке манифестације изражавају хиперпаразитизам и асимптоматска хиперкалцемија. Да би се одредили носиоци болести, потребно је проучити геноме пацијента. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Узроци типа И МЕН синдрома

Највероватније, узрок типа И МЕН је мутација гена за супресију тумора. Овај ген кодира протеин назван манин, који регулише пролиферацију ћелија.

Око 40% случајева болести типа МЕ тип И укључују туморе три жлезде - паратироидне, панкреасне и хипофизне. Готово све комбинације тумора и симптома могу бити описане у наставку. Пацијент са мутацијом гена типа И МЕН и пацијента са тумором типа И МЕН је у опасности да у будућности развије тумор. Доба манифестације болести варира од 4 до 81 године, али врх пада на жене старије од 20 година и мушкарце од 30 година. Жене су болесне двоструко често него мушкарци.

[7], [8]

Симптоми типа И МЕН синдрома

Клиничка слика болести зависи од погођених жлезданих елемената.

Обрасци

[9], [10], [11], [12], [13]

Паратироидна жлезда

Хиперпаратироидизам је присутан у 90% случајева. Најчешћа манифестација је асимптоматска хиперкалцемија: око 25% пацијената пати од нефролитиазе или тубуломедуларне литиоса. За разлику од спорадичних случајева хиперпаратироидизма, дифузна хиперплазија или вишеструки аденом се јављају чешће него појединачни аденоми.

[14], [15], [16], [17]

Панкреаса

Тумори у остацима панкреаса примећени су у 30-74% случајева овог синдрома. Обично су тумори мултицентричне, често дифузне хиперплазије или вишеструке аденомије. У 30% случајева, тумори у панкреатичким остацима су малигни са тенденцијом метастазирања. Малигни тумори у отоцима панкреаса узроковани типом И МЕН имају већу вјероватноћу да имају бенигни ток него случајни малигни тумори у отоцима панкреаса.

Око 40% тумора у панкреасним острвима потиче из П ћелија и пада на туморе који секретирају инсулин и карактерише их упорном хипогликемијом. Ћелијски тумори су чешћи код пацијената млађих од 40 година. Преосталих 60% пада ван ћелијских елемената и јавља се код људи старијих од 40 година. Екстрацелуларни тумори су највероватније малигни.

Већина тумора у панкреасним острвима производи полипептид панкреаса, чији клинички значај није утврђен. Гастрин се излучује изван тумора ћелија (повећана секреција гастрина код МЕН типа И произилази из дуоденума). Повећана секреција гастрина повећава киселост желудачног сокова, који може инактивирати панкреасну липазу, изазивајући дијареју и статорорију. Повећана секреција гастрина такође доводи до пептичних улкуса код више од 50% пацијената са синдромом типа И МЕН. Уобичајено је да су чиреви плурални и атипични на локацији, са честим крварењем и перфорацијом улцерација. Пептички чир може бити неизлечив и компликован). Међу пацијентима са Золлингер-Еллисоновим синдромом, 20-60% пате од синдрома типа И МЕН.

Може да развије снажну секрета дијареју, и узроковати смањење у износу од течности и електролита је тумор. Овај комплекс, назван синдром, водени столице, хипокалемија и ацхлорхидриа (водена дијареја синдром хипокалемија и ацхлорхидриа; панкреаса колера), је додељен вазоактивни интестинални полипептид, мада други хормона или агенсе који повећавају секрецију (укључујући и простагландина), могу да утичу на процес. Повећана секреција глукагона, соматостатин или калцитонин, Цхромогранин, ванматеричне АЦТХ секреције (индукцију Цусхинг-ов синдром), и хиперсекрецију хормона раста - релеасинг хормон (узрокује акромегалија) понекад налази у ћелијских тумора.

Хипофиза

Тумори хипофизе су пронађени код 15-42% пацијената са синдромом типа И МЕН. 25-90% су пролактиноми. Око 25% тумора хипофизе лочи хормон раста или хормон раста и пролактин. Пацијенти имају  акромегалију, клиничка слика која се не разликује од спорадично настале акромегалије. Око 3% тумора луче АЦТХ, што узрокује Цусхингов синдром. Остали су нефункционални. Локална експанзија тумора може довести до визуалног поремећаја, главобоље и хипопитуитаризма.

Остали симптоми

Аденоми и аденоматозна хиперплазија тироидне жлезде и надбубрежне жлезде понекад се јавља код пацијената са синдромом типа И МЕН. Као резултат, лучење хормона ретко је поремећено, а важност таквих поремећаја је неизвесна. Карциноидни тумори, посебно они који су се развили у ембрионалном антериорном цреву, јављају се у изолованим случајевима. Може бити и више субкутаних и висцералних липома.

Дијагностика типа И МЕН синдрома

Да би се дијагностиковала болест, користе се тестови крви за хормоне и разне врсте испитивања.

Пацијенти са туморима паратироидних жлезда, панкреаса и хипофизне жлезде, нарочито са породичном историјом ендокринопатије, треба проћи клиничке тестове за друге туморе МЕ тип И. Такав преглед укључује питања везана за симптоме пептичног улкуса, дијареје, болести каменог бубрега, хипогликемије и хипопитуитаризма; проверити недостатке, галактореју код жена и знаке акромегалије и субкутане адипозе; мерење серумског Ца, некомпликовани паратироидни хормон (ПТХ), гастрин и ниво пролактина.

Додатне лабораторијске или радиолошке студије треба обавити ако резултати тестова скрининга указују на присуство ендокриних абнормалности повезаних са синдромом типа И МЕН. Излучивање инсулина панкреаса туморских ћелија дијагностикује се откривањем хипогликемије на почетку са повишеним нивоом инсулина у плазми.

Гастринсекретируиусцхие ис а панкреаса туморских ћелија и дуоденум дијагностикује Повишене вредности плазма Гастрин основном нивоу, повећање нивоа Гастрин инфузије Ца и парадоксалне повећања нивоа гастрин након инфузије секретин. Повећан базални ниво панкреасног полипептида или гастрина или претераног одговора ових хормона на стандардну храну може бити рани индикатор повреде панкреаса. ЦТ или МРИ помаже у локализацији тумора. Како су ови тумори су често мали и тешко локализацију, потребно је користити друга истраживања за израду слика (на пример, сцинтиграфија за соматостатин, ендоскопски ултразвук, ултразвук интраоперативна).

Акромегалија се дијагностицира повишеним нивоом хормона раста, који није потиснут увођењем глукозе и повишеним нивоом инсулину сличног фактора раста 1 плазме.

Пацијенти са 2 или више ендокриних поремећаја повезаних са типом МЕН синдром И, које нису у вези (индекс евент) директно одређивање гена ДНК секвенце МЕН типа синдрома И означава својство мутације у 80-90% случајева. Ако се пронађе индекс случаја, рођацима у првој генерацији се препоручује да се подвргне генетичком или клиничком прегледу. Годишњи клинички преглед је потребан за рођаке прве генерације чији су резултати клиничког тестирања позитивни. Појединци са минималним симптомима болести који нису прошли генетско тестирање или који нису дијагностификовани са карактеристичном мутацијом, подлежу годишњем прегледу.

[18], [19], [20], [21], [22]

Третман типа И МЕН синдрома

Лечење паратироидних жлезда и лезија хипофизе су углавном хируршке. Тумори у панкреасним острвима су тежи за лечење, пошто су лезије често мале и тешко локализоване, лезија често има много проблема. Ако се не може наћи један тумор, може се тражити ресекција панкреаса за правилно контролисање инсулиног шока. Диазоксид може бити корисна помоћ у лечењу хипогликемије; стрептозоцин и други цитотоксични лекови могу побољшати симптоме тумора, смањујући оптерећење.

Лечење гастринског секретирања изван туморских ћелија је сложен процес. Неопходно је покушати локализирати и уклонити тумор. Ако локализација није могућа, инхибитор протонске пумпе често ублажава болове пептичног улкуса. Уз ове лекове, потреба за гастректомијом је изузетно ретка.

Октреотид, аналог соматостатина, може блокирати секрецију хормона из секретагога не-гастрина тумора панкреаса и добро се толерише, посебно ако се користи као лек са дугим дејством сваке 4 недеље. Палиативни третман метастаза тумора панкреаса подразумева емболизацију јетре и интерферона а (у комбинацији са октреотидом).