Терапија замене бубрежне функције

Терапија замене бубрежне функције смањује уремску интоксикацију и одржава „унутрашње окружење“ у стању што је могуће ближем физиолошком, без негативног утицаја на функције виталних органа и система пацијента.

Тешка акутна бубрежна инсуфицијенција доприноси повећаном морталитету и повезана је са општим повећањем овог индикатора на 50-100%. Бубрежна дисфункција се најчешће развија као последица друге постојеће патологије (на пример, ниског срчаног излаза, инфективних и септичких компликација), која је узрок смрти пацијената. Методе екстракорпоралне терапије треба сматрати средњим третманом, омогућавајући пацијенту да преживи период до обнављања функције сопствених бубрега. У случају акутне бубрежне дисфункције или синдрома вишеструке инсуфицијенције органа, не треба дозволити развој тешке уремије, хиперкалемије или тешке метаболичке ацидозе, јер свака од ових компликација може значајно утицати на коначан резултат лечења, што захтева употребу метода терапије замене бубрежне функције у ранијим фазама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Индикације за терапију замене бубрежне функције

Са очигледном идентичношћу индикација за терапију замене бубрежне функције код пацијената са терминалном стадијумом хроничне бубрежне инсуфицијенције и код пацијената са акутном бубрежном инсуфицијенцијом, неопходно је што раније укључити екстракорпоралне методе детоксикације у сложену интензивну терапију. У јединицама интензивне неге, екстракорпоралне методе пречишћавања крви се у већој мери користе за одржавање функције бубрега и других виталних органа (срце, плућа, централни нервни систем) него за њихову замену. Неопходно је обезбедити оптималан третман уз помоћ терапије замене бубрежне функције без негативног утицаја на функције органа и система пацијента, без ометања адекватног обнављања бубрежне функције.

Индикације за терапију замене бубрежне функције:

• Неопструктивна олигурија (диуреза <200 мл/12 сати).
• Анурија/тешка олигурија (диуреза <50 мл/12 х).
• Хиперкалемија (К+>6,5 ммол/л) или брзо повећање нивоа К+ у плазми.
• Тешка диснатремија (115
• Тешка ацидемија (pH < 7,1).
• Азотемија (уреа >30 ммол/л).
• Клинички значајан оток органа и ткива (посебно плућни едем).
• Хипертермија (t>39,5 °C).
• Компликације уремије (енцефалопатија, перикардитис, неуро- и миопатија).
• Предозирање дрогом.

„Екстрареналне“ индикације (сепса, конгестивна срчана инсуфицијенција, итд.). Тренутно не постоје специфични критеријуми за терапију замене бубрежне функције код критично оболелих пацијената. Питању индикација за употребу метода детоксикације код пацијената на одељењу интензивне неге треба приступити свеобухватно, процењујући стање хомеостазе и функције виталних органа у целини. Код пацијената са акутном бубрежном инсуфицијенцијом, пожељније је спречити физиолошке поремећаје органа и система него накнадно обнављати њихове функције. Савремене методе детоксикације омогућавају безбедно и ефикасно пречишћавање крви код критично оболелих пацијената и пружају могућност диференцираног приступа избору терапије замене бубрежне функције како би се побољшао квалитет и оптимизовали резултати лечења пацијената.

Методе терапије замене бубрежне функције

Терапија бубрежне замене има следеће врсте: хемодијализа, перитонеална дијализа, континуирана хемофилтрација или хемодијафилтрација, „хибридне“ методе замене бубрежне функције. Могућности ових метода зависе од клиренса супстанци различитих молекулских тежина, својстава мембрана, брзине протока крви, дијализата и ултрафилтрације.

Познато је да се све супстанце могу поделити у 4 велике групе у зависности од величине њихове молекулске масе:

• нискомолекуларне супстанце, са масом која не прелази 500-1500 D, ту спадају вода, амонијак, K Na+, креатинин, уреа;
• средња молекулска тежина - са масом до 15.000 D: медијатори упале, цитокини, олигопептиди, хормони, производи разградње фибрина;
• супстанце са релативно великом молекулском тежином - до 50.000 D: миоглобин, бета2-микроглобулини, продукти разградње система коагулације крви, липопротеини;
• великомолекуларне супстанце са масом већом од 50.000 D: хемоглобин, албумини, имуни комплекси итд.

Хемодијализа користи дифузиони механизам преноса масе, у коме је осмотски градијент притиска са обе стране полупропустљиве мембране од примарног значаја. Дифузиони механизам транспорта је најпогоднији за филтрирање нискомолекуларних супстанци растворених у великим количинама у плазми, а мање је ефикасан са повећањем молекулске тежине и смањењем концентрације уклоњених супстанци. Ефикасност перитонеалне дијализе заснива се на транспорту воде и супстанци растворених у њој кроз перитонеум, услед дифузије и ултрафилтрације, услед градијената осмотског и хидростатског притиска.

Хемофилтрација и плазма размена заснивају се на принципима ултрафилтрације (кроз високо пропустљиву мембрану) и конвекције, при чему се транспорт супстанци врши захваљујући градијенту хидростатичког притиска. Хемофилтрација је првенствено конвективна техника, у којој се ултрафилтрат делимично или потпуно замењује стерилним растворима који се уносе или пре филтера (преддилуција) или после филтера (постдилуција). Најважнији позитиван аспект хемофилтрације је способност уклањања такозваних средњих молекула укључених у патогенезу сепсе и вишеструке инсуфицијенције органа. Ови молекули имају прилично велику молекулску тежину и присутни су у плазми у ниским концентрацијама и стога се, због ниског осмотског градијента, не могу уклонити коришћењем дифузионог механизма преноса масе. У случајевима када је потребно ефикасније и брже уклањање нискомолекуларних супстанци код пацијената са хиперкатаболизмом, што се често примећује на јединицама интензивне неге, користи се принцип комбиновања конвекције и дифузије, на пример, током хемодијафилтрације. Ова метода је комбинација хемофилтрације и хемодијализе, користи противструју дијализата у односу на проток крви у хемофилтрационом колу. И коначно, хемоперфузија користи принцип концентрације супстанци на површини сорбента.

Који метод пречишћавања крви и терапије замене бубрежне функције је најпожељнији: интра- или екстракорпорални? Континуирани или интермитентни? Дифузијски или конвекцијски? Изузетно је тешко недвосмислено одговорити на ова питања, јер ефикасност било које терапије зависи од комплекса компоненти, пре свега од клиничког стања пацијената, њихове старости и телесне тежине, техничке подршке и опреме за терапију замене бубрежне функције у клиници, као и искуства и специјализације клиничара (нефролога или реаниматолога) и још много тога.

Континуирана терапија замене бубрежне функције се обично даје 24 сата дневно. Ово одређује могуће нежељене ефекте.

• Ризик од крварења се повећава сталном употребом системске антикоагулације. Код пацијената са оштећеним системом коагулације крви, посебно у постоперативном периоду, ова компликација може бити фатална.
• Концентрација инотропних лекова, антибиотика и других скупих лекова смањује се константном ултрафилтрацијом или адсорпцијом на мембрани филтера.
• Недовољна корекција уремије, посебно код пацијената са хиперкатаболизмом.
• 24-часовна терапија замене бубрежне функције компликује дијагностичке и терапијске поступке, повећава потребу за седативима и ограничава покретљивост пацијента.
• Високи трошкови и интензивност рада у лечењу, посебно у случајевима тешке сепсе и синдрома вишеструке органске инсуфицијенције, приликом извођења процедура великог протока (ултрафилтрација> 6 л/х).

Хибридне технологије терапије замене бубрежне функције

„Хибридне“ технологије – спора нискоефикасна дневна дијализа (SLEDD – Sustained low-efficiency daily diafiltration), спречавајући негативан утицај интермитентног третмана на хемодинамику уклањањем течности и супстанци растворених у њој током дужег временског периода који прелази 4 сата. Ово омогућава избегавање брзих флуктуација концентрације растворених супстанци и смањење интраваскуларног волумена. Метода омогућава повећање дозе дијализе код пацијената са вишеструком дисфункцијом органа и високим нивоом катаболизма. Повећање дозе, а самим тим и ефикасности интермитентне терапије замене бубрежне функције, могуће је продужавањем времена поступка на више од 3-4 сата, као и повећањем дифузионе компоненте третмана.

Дакле, „хибридне“ технологије омогућавају:

• прилагодити лечење стању пацијента, комбинујући терапијске циљеве континуиране терапије замене бубрежне функције и интермитентне хемодијализе;
• обезбедити ниску стопу ултрафилтрације и постићи стабилност хемодинамских параметара;
• спровести уклањање растворених супстанци са ниском ефикасношћу и смањити ризик од развоја синдрома неравнотеже и прогресије феномена церебралног едема;
• повећати трајање дневне процедуре како би се повећала доза и ефикасност дијализе;
• спроводе дијагностичке и терапијске процедуре;
• смањити дневну дозу системске антикоагулације и смањити укупне трошкове терапије замене бубрежне функције.

За спровођење „хибридних“ метода користе се стандардни апарати за дијализу (са обавезним системом за пречишћавање воде), при чему се користе ниске брзине протока крви (100-200 мл/мин) и проток дијализата (12-18 л/х).

Лечење треба да буде свакодневно и дуготрајно (више од 6-8 сати), са могућношћу онлајн припреме раствора за замену и дијализата. У зависности од потребне врсте екстракорпоралне процедуре (хемодијализа, хемофилтрација или хемодијафилтрација), за SIEDD терапију треба користити биокомпатибилне, синтетичке, високо пропустљиве мембране. Узимајући у обзир поремећаје система коагулације крви у постоперативном периоду, употреба „хибридних“ технологија омогућава употребу минималних доза антикоагуланса [2-4 U/kg xh) хепарина] или спровођење процедура без системске антикоагулације. Употреба SLEDD терапије ноћу омогућава спровођење различитих дијагностичких студија и терапијских манипулација током дана. Поред тога, ноћна SLEDD терапија омогућава спровођење хемодијализе на истом уређају за друге пацијенте током дана.