Жучна камена болест: хируршко лечење

У асимптоматичном току холелитијазе, као и са једним епизодом билијарне колике и ретких болних епизода, најактуелнија тактика чека и види. Ако постоје докази у овим случајевима, могућа је орална литотрипсија.

Индикације за хируршки третман холецистолитијазе:

• присуство великих и малих огреботина у жучној кеси, заузимајући више од 1/3 запремине;
• ток болести са честим нападима билијарне колике, без обзира на величину камена;
• искључени жучни кесар;
• холелитиаза компликована холециститисом и / или холангитисом;
• комбинација са холедохолитисом;
• болести жучног камења, компликоване развојем Мириззијевог синдрома;
• холелитиаза, компликована капљицама, емпијема жучне кесе;
• холелитиаза компликована перфорацијом, пенетрацијом, фистулом;
• болест жучног камења, компликован билијарним панкреатитисом;
• болести жучног камења, праћене кршењем пролазности генерала
• жучни канал.

Хируршке терапије: лапараскопска или отворена холецистектомија, ендоскопски сфинктеротомија (приказано са холедохолитијазе), ектрацорпореал ударни талас литхотрипси.

Цхолецистецтоми. Када је асимптоматски, није назначено, јер ризик од операције превазилази ризик од развоја симптома или компликација. Међутим, у неким случајевима, понашање лапароскопске холецистектомије сматра се оправданим чак и у одсуству клиничких манифестација.

У присуству симптома холелитијазе, посебно честа, указује се на холецистектомију. Лапароскопска варијанта треба да буде пожељна у највећем могућем броју случајева (мање синдрома бола, краћи боравак у болници, мањи трауматизам, краћи постоперативни период, бољи козметички резултат).

Питање времена холецистектомије са акутним холециститисом остаје до данас контроверзно. Традиционално одложено (после 6-8 недеља) хируршки третман након конзервативне терапије са обавезним рецептом антибиотика за олакшање акутног упале. Међутим, добијени су докази да је лапароскопска холецистектомија рано (у року од неколико дана од појаве болести) праћена иста фреквенција компликација, али омогућава значајно скраћивање трајања лечења.

Као резултат операције уклањају се каменчићи и фактори који доприносе њиховом формирању. У Сједињеним Државама, годишња производња од око 500.000 холецистектомија је еквивалентна мултимилионском пословању.

Већина пацијената обавља ендоскопску холецистектомију, уведену крајем осамдесетих година, која је заменила "отворену" операцију. Традиционална холецистектомија користи се када ендоскопска хирургија није могућа, тако да хирург мора имати вештине традиционалне холецистектомије.

Са планираном традиционалном холецистектомијом, морталитет код пацијената млађих од 65 година је 0,03%, код пацијената старијих од 65 година, 0,5%. Традиционална холецистектомија је поуздан и ефикасан метод лечења холелитијазе. Ревизија заједничког жучног канала, напредно доба (преко 75 година), хитне операције, често предузете око перфорације жучне кесе и жучног перитонитиса, повећавају ризик од интервенције. Да би се смањио ризик, предложена је тактика раније планиране операције за клиничке манифестације холелитијаза, посебно код старијих пацијената.

Успех холецистектомије захтева присуство искусних асистената, погодан приступ, добро осветљење и могућности за интраоперативну холангиографију. Посљедње се изводи само са клиничким, радиолошким и анатомским знацима камења у заједничком жучном каналу (холедохолитиса). Након отварања заједничког жучног канала, препоручљиво је извести холедохоскопију, што смањује вјероватноћу остављања камена.

Упоредне карактеристике различитих интервенција на жучној кеси код холелитијазе.

Метод	Опис	Предности	Недостаци
Цхолецистецтоми	Уклањање жучне кесе и каменца	То доводи до потпуног лечења болести, спречава повратне реакције, могућност развоја рака жучне кесе. Метода је оптимална за лечење акутног холециститиса
Ендоскопска папилосфинктеротомија	Приступ билијарном тракту кроз ендоскоп, уведен кроз уста; уз помоћ специјалних алата врше спхинтеромомом и екстракцију камена из заједничког жучног канала	Дијагностички стандард за холедохолитијазу; смањење дужине боравка у болници; краћи период опоравка: може се користити и за акутни холангитис
Литхотрипси шок-таласа	Локално снабдевање високих енергетских таласа доводи до дробљења камења	Неинвазивни третман	Компликације: жучна колија, акутни холециститис, панкреатитис, холедохолиза са развојем механичке жутице, микро и макрохематуриа. Хематом јетре, жучне кесе

Апсолутне контраиндикације за лапароскопске манипулације практично нема. За релативне контраиндикације укључују акутну холециститис са трајањем болести више од 48 сати, перитонитис, акутни холангитис, опструктивна жутица, унутрашња и спољашња жучну фистула, цироза јетре, коагулопатија, нерастворни акутни панкреатитис, трудноћу, болесна гојазност, тешка-пулмонарна срчаним ударом.

Лапароскопска холецистектомија

Под општом анестезијом, након убризгавања у абдоминалну шупљину угљен-диоксида, ињектирају се лапароскоп и инструменталне трокари.

Канал мокраћне бешике и посуде жучне кесе су пажљиво изоловани и обрађени. За хемостазу се користи електрокоагулација или ласер. Жучна кесица је изолована од кревета и потпуно уклоњена. У присуству великих конкреката, због чега је тешко извући лек преко предњег абдоминалног зида, они се налазе у унутрашњости жучне кесе.

Ефективност

Лапароскопска холецистектомија је ефикасна код 95% пацијената. У другим случајевима, операција се прекида на традиционалан начин. Овај метод се чешће користи за акутни холециститис (34%), поготово ако је био компликован емпијемом жучне кесе (83%). У таквим пацијентима је препоручљиво прво обавити лапароскопију, а потом, ако је потребно, директно до лапаротомије. Код акутног холециститиса неопходна је висока квалификација ендоскопије.

Исходи

Већина студија које у односу лапароскопске и "мини" -холетсистектомииа показао значајно смањење у време боравка у болници, трајање опоравка, и времена опоравка нормалне активности након лапароскопске холецистектомије. Прве две параметре за лапароскопску холецистектомију биле су 2-3 дана и 2 недеље, односно, у традиционалном раду - 7-14 дана и до 2 месеца. Међутим, у другим студијама, ови показатељи за лапароскопску и "мини" -холецистектомију били су приближно исти. Трошкови лапароскопске технике су већи, али захваљујући горе наведеним предностима постаје изборни метод. Клинички резултати у примени оба метода су исти.

Компликације

Компликације се примећују код 1,6-8% случајева лапароскопске холецистектомије и укључују инфекцију ране, оштећење жучних канала (0,1-0,9%, просечно 0,5%) и напуштање камена. Учесталост оштећења жучних канала смањује се са вештинама хирурга, иако се ова компликација може десити код искусног хирурга. Смртност са лапароскопском холецистектомијом је мања од 0,1%, а позитивно се разликује од оне у традиционалној методи.

Литхотрипси шок-талас се користи врло уско, јер има прилично уски спектар индикација, низ контраиндикација и компликација.

Жучници могу бити фрагментирани електро-хидрауличним, електромагнетним или пиезоелектричним екстракцорним шоковним таласним генераторима, слично онима који се користе у урологији. На различите начине, ударни таласи су фокусирани у једном тренутку. Оптимална позиција пацијента и уређаја, тако да је максимална енергија на камену, изабрана је уз помоћ ултразвука. Валови пролазе кроз меку ткиву са минималним губицима енергије, али камен, захваљујући својој густини, апсорбује енергију и дробљен. Захваљујући побољшању дизајна литотриптора, опћа анестезија није неопходна за успешну процедуру. Мали фрагменти могу да прођу кроз цистични и уобичајени жучни канал у цревима, а остатак се може растворити оралним жучним киселинама. Ударни таласи узрокују хеморагију и едем зидова жучне кесе, који на крају пролазе кроз обрнути развој.

Резултати

Тренутно се акумулирају многа опажања литотрипсије билијарног шоковног таласа, чији резултати варирају у зависности од модела литотриптора, клинике и организације студије. Наводно, само 20-25% пацијената испунили критеријуме за избор, који укључују присуство не више од три рендгенски жучне кесе камена укупне пречника 30 мм, функционисању жучи (цхолецистограпхи према) карактеристичне симптоме и нема пратеће болести. Литотриптор се води ка камењу ултразвучним скенером. На путу ударних таласа не треба постојати плућно ткиво и структура костију.

У већини случајева, ударни таласи успешно уништавају камење, иако коришћење одређених уређаја, посебно пиезоелектричних, може захтевати неколико сесија. Међутим, литхотрипси помоћу пиезоелектричног уређаја лакше је толерисати од стране пацијената и може се користити у амбулантним поставкама. Са додатним оралним уносом жучних киселина (урсодеоксихолна киселина у дози од 10-12 мг / кг у куцању), ефикасност лечења на 6 месеци повећана је са 9 на 21%. У другим студијама, адјувантна терапија са урсодеоксихолном киселином или комбинацијом две киселине започела је неколико недеља пре процедуре и завршила 3 месеца након евакуације свих фрагмената.

У 6 и 12 месеци после процедуре, уништавање и потпуна евакуација камена су постигнути у 40-60 и 70-90% случајева, респективно. Ова цифра је била још већа за појединачне камионе пречника до 20 мм, високе енергије литотрипсије и додатне терапије лековима. Нормално смањење жучне кесе по једењу (фракција ејектације више од 60%) такође је пратила бољи резултати лечења. Као и холецистектомија, литотрипсија билијарног шоковног таласа не елиминише дисфетичке поремећаје (надимање, мучнина). У року од 5 година након завршетка терапије помоћу жучних киселина у 30% случајева поново се појављују каменци, ау 70% случајева релапсе се манифестују клинички. Понављање холелитиозе је повезано са непотпуном евакуацијом жучне кесе и диспропорционално високим процентом деоксихолне киселине у жучној жучној ћелији.

У неким клиникама обруч калцификације на радиографији се не сматра контраиндикацијом за литотрипсију, али је ефикасност поступка нижа у таквим случајевима.

Компликације

Компликације билијарног схоцк ваве литхотрипси укључују јетре Чолић (30-60%), петехије на кожи, хематурија и панкреатитис (2%), повезану са оклузијом жучни канал камених фрагмената.

Екстракорпореална литхотрипсија шок-таласа се користи у следећим случајевима:

• Присуство у жучној кеси не више од три камења укупног пречника мање од 30 мм.
• Присуство конкретних "поп уп" током оралне холецистографије (карактеристичан знак холестерола).
• Функционисање жучне бешике према оралној холецистографији.
• Смањење жучне кесе за 50% према сцинтиграфији.

Треба узети у обзир да без додатног третмана са урсодеоксихолном киселином, учесталост рецидива формирања камена достиже 50%. Поред тога, метода не спречава могућност развоја рака жучне кесе у будућности.

Перкутана холецистолитомија

Метода је развијена аналогно перкутаном нефролитотомијом. Непосредно пре манипулације се врши орална холецистографија. У општој анестезији и под радиоскопије и ултразвучног трансперитонеланом канулирани жучне кесе, након што је мождани удар експанзија се уводи цистосцопе и тежак оперативни камење уклонити их уништава преко контакта или електро-Литотрипсија ласером ако је потребно. Метод омогућава да се уклони камење из нефункционисање жучне кесе након канулације под ултразвуком вођством. Након уклањања камена у жучи напусте катетер са балоном који се надувава. Ово обезбеђује дренажу са минималним ризиком од цурења жучи у абдоминалну шупљину. Након 10 дана, катетер се уклања.

Резултати

У 90% од 113 пацијената метода је била ефикасна. Компликације се појавиле у 13%, није било смртоносних исхода. Са просечним праћењем од 26 месеци, камен се поново појавио код 31% пацијената.

Ендоскопска папилосфинктеротомија је индикована пре свега код холедохолитиса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]