Зоонотска кожна лајшманијаза

Зоонотска кожна лајшманијаза (синоними: акутна некротизирајућа, пустињска рурална лајшманијаза, влажна кожна лајшманијаза, пендин чир).

Епидемиологија зоонотске кожне лајшманијазе

У значајном делу ареала L. major, главни резервоар патогена је велики пешчани гербил (Rhombomys opimus). Природна инфекција је утврђена код црвенорепих и подневних гербила, дугопрсте текуће веверице и других глодара, као и јежева и неких грабљивица (ласица). Преносиоци су комарци неколико врста рода Phlebotomus, углавном Ph. papatasi, постају заразни 6-8 дана након крвосисања глодара.

Особа се заражава уједом зараженог комарца. Болест карактерише изразита летња сезона, која се поклапа са летом комараца. Патоген се налази у руралним подручјима и постоји општа осетљивост на њега. У ендемским подручјима, максимална инциденца се јавља код деце и посетилаца, јер већина локалног становништва оболева у детињству и стиче имунитет. Могуће су епидемијске епидемије, понекад значајне. Поновљене болести су изузетно ретке.

Зоонотска кожна лајшманијаза је широко распрострањена у земљама Северне и Западне (а могуће и других региона) Африке, Азије (Индија, Пакистан, Иран, Саудијска Арабија, Јеменска Арапска Република и већина других земаља Западне Азије), а налази се и у Туркменистану и Узбекистану.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује зоонотску кожну лајшманијазу?

Зоонотску кожну лајшманијазу изазива L. major. Разликује се од патогена антропонотског подтипа кожне лајшманијазе по бројним биолошким и серолошким карактеристикама.

Патогенеза зоонотске кожне лајшманијазе

Патолошка слика зоонотске кожне лајшманиозе је блиска антропонотској лајшманиози, али се формирање улцерације и ожиљака примарног лајшманиома одвија убрзаном брзином.

Симптоми зоонотске кожне лајшманијазе

Период инкубације зоонотске кожне лајшманијазе је у просеку 2-3 недеље, али може бити и дужи - до 3 месеца. Симптоми зоонотске кожне лајшманијазе су готово исти као и симптоми антропонотске кожне лајшманијазе. Формирање примарног лајшманиома је слично развоју гранулома код антропонотске варијанте, али од самог почетка, лајшманиом код зоонотске лајшманијазе је великих димензија, понекад подсећа на фурункул са инфламаторном реакцијом околних ткива, али је благо болан. После 1-2 недеље почиње централна некроза лајшманијаза, формирају се чиреви различитог облика, пречника до 10-15 цм или више са поткопаним ивицама, обилним серозно-гнојним ексудатом, болним на палпацију.

Око примарног лајшманиома често се формирају вишеструки мали чворићи - „семинациони туберкули“, који се затим претварају у чиреве и, спајајући се, формирају улкусна поља. Број лајшманиома код руралне лајшманиозе може варирати (обично 5-10), описан је случај где их је било више од 100.

Лајшманиоми се најчешће локализују на изложеним деловима тела - доњим и горњим удовима, лицу. Након 2-4 (понекад након 5-6) месеци почиње епителизација и ожиљавање чира. Од тренутка појаве папуле до формирања ожиљка не прође више од 6-7 месеци.

Читав процес од тренутка појаве папуле или туберкулума до потпуног ожиљавања траје од 2 до 5-6 месеци, односно знатно краће него код антропогене кожне лајшманијазе.

Упркос разлици у кожним лезијама код антропогених и зоозојских облика лајшманијазе, понекад је тешко на основу клиничке слике одлучити ком типу припада посматрани случај.

Након болести, развија се стабилан доживотни имунитет и на зоонотске и на антропонотске облике кожне лајшманиозе. Поновљене болести се јављају веома ретко.

Када су чиреви локализовани на зглобним наборима, као и вишеструке лезије, кожна лајшманијаза често доводи до привремене инвалидности. Ако се на лицу, посебно на носу и уснама, формирају опсежни инфилтрати и чиреви, накнадно се формирају козметички дефекти.

Дијагноза кожне лајшманијазе

Дијагноза кожне лајшманијазе заснива се на анамнестичким, клиничким и лабораторијским подацима. Од великог значаја је индикација боравка пацијента у подручју ендемском за лајшманијазу током сезоне преноса. Дијагноза „зоонотске кожне лајшманијазе“ у ендемским подручјима се обично поставља на основу клиничке слике. У неендемским подручјима, неопходни су лабораторијски тестови за потврду дијагнозе, а паразитолошка дијагноза је од одлучујућег значаја - откривање патогена у материјалу узетом из кожних лезија пацијента. Материјал за микроскопски преглед узима се из непрекинутог туберкулуса или маргиналног инфилтрата чира. За то се инфилтрирано подручје коже након третмана алкохолом анемизира компресијом између палца и кажипрста, прави се рез крајем скалпела или скарификатора и узима се стругач ткива са дна и зидова реза. Стругач се распоређује на одмашћено стакло и суши на ваздуху. Размази се фиксирају метил алкохолом 3-5 мин или 96% етил алкохолом 30 мин, затим се боје по Романовском (35-40 мин) и испитују у систему за имерзију у уљу (објектив - 90, окулар - 7). Лајшманије (амастиготи) се налазе у макрофагима, као и ван њих у облику округлих или овалних тела дужине 3-5 μм, ширине 1-3 μм. Цитоплазма лајшманија је обојена сиво-плаво, једро - црвено-љубичасто. Поред једра видљив је кинетопласт - округла штапићаста формација мања од једра и интензивније обојена.

Код зоонотске кожне лајшманијазе, број лајшманија у лезијама је већи у почетној фази болести; у фази зарастања и уз специфичан третман, ређе се откривају.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Како спречити зоонотску кожну лајшманијазу?

Антиепидемијске и превентивне мере у жариштима зоонотске кожне лајшманијазе су знатно сложеније и мање ефикасне него код антропонотске лајшманијазе, и зависе од структуре жаришта, типа претежног резервоара инфекције и стања природне биоценозе у подручју. Зоонотска кожна лајшманијаза може се спречити широком употребом свих метода истребљења дивљих пустињских глодара. Борба против комараца спроводи се по истим принципима као и код антропонотске кожне лајшманијазе. Спроводе се вакцинације живом културом L. major. Вакцинација се спроводи у јесенско-зимској сезони (али не касније од 3 месеца пре одласка у ендемско жариште зоонотске кожне лајшманијазе); као резултат вакцинације развија се јак, доживотни имунитет.

Веома ефикасна превентивна мера раније је била лајшманизација - вештачка инфекција („вакцинација“) вирулентним сојем L. major. Ову методу је предложио и проучавао руски паразитолог Е. И. Марциновски почетком 20. века. Процес који се развија након „вакцинације“ не разликује се од природног тока зоонотске кожне лајшманиозе. Предност ове методе је формирање само једног лајшманиома, локализованог на одабраном месту вакцинације. Након ожиљавања, „вакцинисани“ развија перзистентни имунитет на поновљене инфекције. Слична превенција је у прошлости спроведена у СССР-у (десетине хиљада вакцинисаних), Израелу (хиљаде вакцинисаних), Ирану (стотине хиљада вакцинисаних). Понекад (код 1-5%) су се на месту вакцинације развијали веома велики чиреви. Након масовне кампање вакцинације у Ирану, код неких од вакцинисаних (5%) развили су се чиреви који нису зарастали неколико година и били су тешки за лечење. Лајшманизација се тренутно практично не користи, са изузетком Узбекистана, где се спроводе ограничене вакцинације.

Према речима научника из Туркменистана, добар ефекат је постигнут након сезонске (јул-август) хемопрофилаксије, која је спроведена недељним применом 0,1 г (једне таблете) антималаријског лека пириметамина (хлоридина).

Веома ефикасна мера за спречавање лајшманијазе је заштита од напада комараца. У ту сврху, увече, непосредно пре заласка сунца и током целе ноћи, препоручљиво је користити посебне супстанце против комараца - репеленте, као и мрежу са финим мрежама.

Украјински грађани који путују ван земље могу се заразити лајшманијом приликом посете суседним земљама током активне сезоне преноса инфекције (мај - септембар): Азербејџан (ВЛ), Јерменија (ВЛ), Грузија (ВЛ), Јужни Казахстан (ВЛ, ЗКЛ), Киргистан (ВЛ), Таџикистан (ВЛ, ЗКЛ), Узбекистан (ЗКЛ, ВЛ). Крим треба сматрати ендемским за ВЛ, где су у прошлости регистровани изоловани случајеви ВЛ.

Међу земљама далеког иностранства, Индија представља највећу опасност у односу на кала-азар, где се годишње региструју десетине хиљада случајева ове болести. ВЛ се најчешће може заразити у земљама Средњег, Блиског истока и Северне Африке, где се, уз висцералну, налазе жаришта ширења мукокутане лајшманијазе.

Главна мера превенције зоонотске кожне лајшманијазе за грађане, чак и на кратко, који путују у наведене регионе, јесте заштита од напада комараца. Поред тога, за спречавање зоонотске кожне лајшманијазе може се препоручити вакцинација живом културом и хемопрофилакса пириметамином. Треба напоменути да су вакцинације контраиндиковане за децу млађу од 1 године, пацијенте са кожним или хроничним болестима (туберкулоза, дијабетес итд.) и особе које су претходно боловале од кожне лајшманијазе, а пириметамин је контраиндикован код болести хематопоетских органа, бубрега и трудноће.