Зрела трудноћа

Пренета трудноћа припада категорији проблема који традиционално одређују велики научни и практични интерес, узрокован, пре свега, неповољним перинаталним исходима ове патологије.

У домаћим акушерства верује да посттерминска трудноћа траје више од 287-290 дана, у пратњи интраутерине феталне патње и завршава рођењем детета са знацима биолошке зрелости, који одређује висок ризик од формирања његове анте / интрапартум невољи и отежано неонаталне адаптације.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епидемиологија

Учесталост трудне трудноће у Русији креће се од 1,4 до 16% (просечно 8-10%) и не смањује се.

Америчко удружење гинеколога и гинеколога се односи на трудницу која траје више од 42 недеље (294 дана). Њена учесталост износи око 10%. У већини европских земаља, одложена трудноћа се каже ако траје 294 дана или више, осим Португала (287 дана или више) и Ирске (292 дана или више). Учесталост трудне трудноће у Европи је око 3,5-5,92%.

Истовремено, није увек на очекивани порођај је рођен са знацима над-зрелости и, с друге стране, знаци переносхенности могу славити фетус рођен пре истека рока од 290 дана од гестације, што је вероватно због појединачних услова и могућности развоја трудноће. Међутим, више пажње треба да буде функционална држава од преко-зрео плод, с обзиром на већу учесталост јављања имали озбиљне компликације попут мецониум аспирације синдром, хипоксије-исхемични лезија ЦНС, миокарда, бубрега, црева, што доводи до анте- и интрапартум феталне смрти.

Продужена трудноћа се односи на факторе који утичу на повећање учесталости рађања компликација, као и који воде до повећања перинаталне и смртности. Најзначајније перинаталне компликације трудне трудноће су мртворођени, асфиксија и трауматска порођаја. Е.Иа. Караганова, И.А. Маринова (2003), детаљна анализа перинаталног исхода у 499 болесника са посттерминска трудноћа, у зависности од гестацијске старости показало је да са повећањем гестацијску старост од 41 до 43 недеља повећала удео перинаталне морбидитета. Тако на 43 недеља гестације фрекуенци хипоксично-исхемични ЦНС повећава 2,9 пута, Аспхикиа - 1,5 пута, тежња синдром - 2,3 пута у односу на пуне рок гестацијских новорођенчади не више од 41 недеља. Гравидност преко 41 недеља фетуса патње Сигнс пред почетак рада су откривени у 67,1% фетуса (половина од њих у 42-43 недеља трудноће), мецониум-обојени плодова вода додатком - од 31,6% олигохидрамниона - и 50,9% пацијената.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Фактори ризика

У анализи соматске, акушерско-гинеколошке анамнезе, показују се карактеристике тренутне трудноће, фактори ризика , указујући на могућност развоја продужене и продужене трудноће.

Фактори ризика за одложену трудноћу:

• старост труднице преко 30 година;
• присуство историје сексуално преносивих инфекција (СПИ) и хроничних инфламаторних болести матерничких додатака;
• индикација каснорођених у анамнези;
• "Незрели" или "недовољно зрели" грлић материце у трајању од 40 недеља или више гестације.

Фактори ризика за продужену трудноћу:

• старост труднице од 20 до 30 година;
• абнормална функција јајника са неправилним или пролонгираним (≥35 дана) менструалним циклусом;
• неусаглашеност у гестационој старости одређена до првог дана последње менструације и ултразвучног скенирања.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Симптоми постпартална трудноћа

Први симптом над-зрелог воћа је описан Валлантине (1902) и Рунге-а (1948), у вези са оним што се зове синдром Баллентине-Рунге, укључујући недостатак сировиднои масти, суве и мацерацију коже новорођенчета поклопаца ( "купање" ногама, рукама), као и ингвинални и аксиларне набори, дуги нокти, дебеле лобање, уске шавова и смањује величина Фонтанеллес, зеленкасто или жућкасто обојеност коже, мембране, пупчане врпце. У преосталим запажањима говоре о продужени трудноћи.

Продужена трудноћа, која траје више од 287 дана, није праћена патолошким патњама и завршава се са рођеним здравим дететом без знакова превише. Стога, продужена трудноћа се сматра физиолошким условима усмјереним на коначно сазревање фетуса.

Дијагностика постпартална трудноћа

Традиционална дијагноза одложене трудноће представља адекватан прорачун гестационог узраста. Истовремено, калкулације засноване на првом дану последње менструације и на основу ултразвучних података скенирања од 7 до 20 недеља гестације укључене су у најтачније методе у садашњој фази. Бројни аутори сматрају да су ове две методе једнаке. Међутим, неки истраживачи у одређивању гестационог периода за овердрафтинг указују на то да се ослањају искључиво на податке о биометрији ултразвука. Међу факторима ризика за одложену трудноћу издвајају се бројне особине соматске, акушерско-гинеколошке анамнезе и ток садашње трудноће.

Од соматске анамнезе, многи аутори разликују старосне доби родитеља старијег од 30 година, присуство екстрагениталне патологије код мајке. Међу карактеристикама обстетричке и гинеколошке историје треба обратити пажњу на менструални дисфункције, присуство абортуса и побачаја, упалних болести материце, одложен испоруку у историји, на трећој и наредним генерацијама.

Лабораторијска дијагностика трудне трудноће

Као израз посттерминска трудноћа је прогресивна осиромашени каллекреин-кинин система, манифестује у веома ниским садржајем кининоген (0,25-0,2 микрограма / мл, са Н = 0,5 уг / мл), ниска активност каллекреина његове инхибитори и Спонтана естераза активност крвне плазме након 41 недеље трудноће.

У пост-терминских трудноћа посматра интензивирање липидне пероксидације као у трудна фетус у телу, да инхибирају ензими мембрансвиазиваиусцхих субћелијских структуре. Као резултат тога, значајно смањене детоксикацију и енергопродутсируиусцхаиа функцију и као последица акумулације егзогених и ендогених токсичних метаболита, развој ендотоксемије, напредују са растућим гестацијску старост. Интензитет ендотоксемије се може проценити сорпционим капацитетом еритроцита и концентрацијом просечних молекулских протеина. Повећање параметара пероксидације и ендогене интоксикације корелира са тежином феталне хипоксије.

За трудну трудноћу, низак садржај простагландина Ф2α, синтетисан у децидуи и миометријуму, главни је модулатор развоја рада.

Гравидност преко 41 недеља приметио пораст вискозности плазме, концентрација мокраћне киселине, као и смањење концентрације фибриногена, антитромбин ИИИ и тромбоцита. Фетал концентрација фибронектин> 5 нг / мл у цервицовагинал излучевинама жена са гестације током 41 недеља указује на спремност високе биолошке организма рода и њихове спонтане старт унутар наредна 3 дана. Сензитивност и специфичност ове методе су 71 и 64%, респективно.

Изузетно је важно проучити карактеристике функционалног стања фетоплацентног комплекса и фетуса у трудној трудноћи (ултразвучно, допплерометријско и кардиотокографско истраживање). У ехографској студији се врши фетометрија за одређивање процењене тежине фетуса и процена њеног анатомског развоја. У 12.2% случајева откривен је И-ИИ степен ИХД, који се не разликује значајно од инциденције синдрома код продужене трудноће. Истовремено, у 80% посматрања смо открили асиметричну форму и 20% симетричну форму НВФП-а. За трудну трудноћу, карактеристично је да се идентификују ехографски знаци изразитих екузоротно-дистрофичних промена (ГИИИ са петрификацијом). Просечна вредност индекса запремине амнионске течности у групи пренете трудноће износила је 7.25 ± 1.48, типична за трудну трудноћу је откривање смањене количине амниотске течности.

[26], [27], [28], [29], [30]

Допплер студија

Најважнији за прогнозу перинаталних исхода је утврђивање степена секвенце поремећаја феталне хемодинамике у трудној трудноћи.

• И фаза - повреда интраплацента и фетоплаценталног крвотока. У овој фази не постоји поремећај артеријске и венске феталне хемодинамике. Уочено је повећање васкуларног отпора у артерији пупчане врпце и његових граничних линија, као иу спиралне артерије. Параметри састава гаса и стања киселинске базе крви пупчане врпце су у границама нормалне вредности.
• Фаза ИИ - централизација феталне циркулације. У крви новорођенчета на рођењу, забиљежите хипоксемију. У овој фази се разликују две узастопне фазе.
  • ИИа - почетни знаци централизације циркулације артеријске крви фетуса са непромењеним венским и интракардијским токовима крви, које карактеришу:
    • смањење резистенције у АГР (не више од 50%) или повећање васкуларног отпора у аорти;
    • смањење ЦПЦ (до 0,9);
    • повећана отпорност на феталне реналне артерије за не више од 25% норме.
  • ИИб - умерено изражена централизација циркулације крви уз поремећај крвотока у венском каналу и повећање брзина тока крви на аортном вентилу. У овој фази откривају:
    • истовремено повећање васкуларног отпора у аорти и смањење средње мождане артерије;
    • смањење ЗКП-а;
    • повећање просечне брзине тока крви (Тамк) у венском каналу;
    • повећање просечне линеарне и волуметријске брзине протока аортног вентила.
• Фаза ИИИ - означена централизација феталне циркулације са повредом венског одлива и декомпензације централне и интракардијске хемодинамике. У крви пандемија новорођенчета при рођењу, хипоксемија се примећује у комбинацији са ацидозом и хиперцапнијом. Доплерометријски индикатори у овој фази карактеришу:
  • смањење васкуларног отпора у АГР више од 50% норме, смањење ЦПЦ испод 0,8;
  • прогресивно повећање васкуларног отпора у аорти и бубрежним артеријама за више од 80%;
  • у венском каналу - повећање односа С / А, ПИВ (више од 0,78) и смањење Тамк-а;
  • у инфериорној вени кави - повећање ДИВ, ИПН и% Р (више од 36,8%);
  • у југуларним венама - повећање односа С / А, ПИВ (изнад 1.1) и смањење Тамк-а;
  • смањење просечне линеарне и просторне брзине на вентилом аорте и плућног трупа;
  • повећан откуцај срца, смањен волумен удара, енд систолни и енд-диастолички волумен леве коморе, срчани излаз.

Изабране фазе хемодинамских промена фетуса одражавају прогресивно напредовање кршења функционалног стања у условима хроничне интраутерине хипоксије у трудној трудноћи. Након детекције у врпце новорођеног хипоксије спрези са хиперкапније гиператсидемиеи и учесталости неповољне перинаталном периоду исходи 4.8 пута већа у поређењу са групом изолованог хипоксемијом. Сходно томе, гиператсидемииа и хиперкапнија одражавају изразио фетуса поремећаја метаболизма и прогресивно погоршање његовог стања у хроничној хипоксије на рок трудноће.

[31], [32], [33], [34]

Кардиотокографија

Када се овај поступак изводи, у првој фази се откривају први знаци хроничне интраутерине хипоксије (20,93%), умерено изражене феталне хипоксије (6,97%). У стадијуму ИИа, учесталост иницијалних знакова феталне хипоксије се повећала двоструко, у умереним 4,13 пута. На стадијуму ИИб, учесталост благе и тешке хипоксије фетуса значајно се повећава. На стадијуму ИИИ идентификоване су само тешке (65,1%) и умерене (30,2%) феталне хипоксије.

Пројекциони програм за труднице обухвата:

• откривање трудне групе из трудноће у трудноћи;
• ултразвучна фетометрија са вредновањем знака зрелости новорођенчета;
• процјена количине и квалитета амниотске течности;
• процена степена зрелости постељице;
• кардиотокографија;
• процена хемодинамике фетуса (средња мождана артерија, аорта, венски дукт, инфериорна вена кава);
• евалуација биофизичког профила фетуса;
• процена зрелости грлића материце;
• амниоскопија.

[35], [36], [37], [38], [39]

Диференцијална дијагноза

У свеобухватном истраживању жена са продуженом трудноћом откривају:

• у 26,5% опсервација - ИИ степен, у 51,8% - ИИИ степен зрелости постељице;
• у 72,3% случајева - нормална количина амниотске течности;
• у 89,2% опсервација - нормални индекси фетоплаценталног крвотока и 91,6% нормални цереброплацентални однос;
• у 100% случајева - нормални индекси централне хемодинамике фетуса, перовлапанног и венског крвотока;
• смањите ЦПЦ под нормалним условима воћа-плаценте и фетуса крвног протока указује на присуство аномалија у функционалном стању фетуса и се карактеризира со ИУГР, интраутерине инфекције, хроничне феталне хипоксије.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Третман постпартална трудноћа

Циљеви лечења трудне трудноће: корекција хемодинамике фетуса, спречавање прогресије фетуса код порођаја, припремање родног канала за порођај, индукција рада.

Индикације за хоспитализацију

Прекорачење периода трудноће 40 недеља 3 дана на прецизно израчунатом датуму рођења, присуство фактора ризика за трудну трудноћу, недовољно готовог рођеног канала.

Лечење дрогом за трудницу

Да исправите фетус у термину трудноће употреба статус гесобендин етамиван + дроге + етофиллин (инстенон) - комбиновани препарат поседује неуропротективно дејство заснива на међусобном потенцирања ефеката његових компоненти.

Индикације за увођење лека гесобендин + етамиван + етофилин:

• поремећени проток крви у артерији пупчане врпце фетуса (СДО> 2.7 ИР> 0.65);
• смањење цереброплацентног коефицијента (ЦПВ <1,10);
• почетни знаци централизације феталне циркулације;
• почетни знаци феталне хипоксије према ЦТГ. Наведени фактори, који указују на иницијалне знаке феталне инсуфицијенције, не захтевају хитну испоруку, већ указују на потребу за исправљањем његовог стања путем повећања адаптивног капацитета феталног мозга током рада.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Припрема за порођај са одложеном трудноћом

Механичке методе иритације грлића материце:

• Одвајање доњег пола феталне бешике. Да би се побољшала синтеза простагландина и "сазревање" грлића материце може довести и одвојити доњи пол феталне бешике. Спроведено дневно или 2-3 пута недељно, одвајање доњег пола бешике олакшава припремање грлића материце за рад и индукцију рада. Овај метод одликује висока ефикасност, лакоћа примене, ниска учестаност нежељених ефеката и јефтина. Његове мане: нелагодност, трудноћа у студији, ретко крварење и могућност руптуре мембрана.
• Дилатација балона на грлу. За балансирање дилатације грлића материце користи се балон Фолеи катетер. Убризгава се и надувава у цервикалном каналу. Овај метод механички проширује цервикални канал и побољшава синтезу простагландина. Преко катетера могуће је убризгати физиолошки раствор у екстраманијални простор, ширити доњи део материце и допринијети почетку рада.
• Механички дилататори природног и синтетичког порекла. За припрему цервикса до грлића дилататори генера употреба природног порекла - и синтетичког Ламинариа - дилапан, хидролизовани полиакрилонитрила, ламитсел представља пречник сонде од 2 до 4 мм и дужине 60-65 мм. Ламинариа су направљене од природног материјала алги Ламинариа јапоницум. Синтетички дилати се стварају од хемијских и биолошки инертних полимера са добром хигроскопношћу. Проширени сонди се убацују у цервикални канал у жељеној количини. Због своје хигроскопности апсорбују течност која се налази у цервикалном каналу, значајно се прошири и врши радијални притисак на цервикални канал. Они механички отварају грли материце и промовишу почетак рада. Синтетицки дилати цервикалног канала не узрокују нелагодност и добро се толерису од стране пацијената. Ограничена употреба синтетичких дилататора повезана је са опрезом узрокованом њиховим продуженим боравком у цервикалном каналу, повећавајући ризик од развоја узлазне инфекције. Описане механичке методе утицаја на цервикса узрокује одговор ендогене синтезе простагландина Е2 у грлићу који смањују количину колагена и дестабилизацији његове структуре, има опуштајући ефекат на глатке мускулатуре. Поред тога, простагландини Е2 су класификовани као доминантни на почетку рођења.

Лекови

Користе препарате из групе простагландина Е2. За најчешће, одобрене у практичној породици, препарати за лечење грлића материце за испоруку и индукцију су производи простагландина Е2. Простагландини Е2 се пуштају у различитим дозним облицима: у облику гела за интрацервикално примену, вагиналне таблете и пессариес. Ефикасност у зрелости грлића материце и почетак рада уз употребу простагландина Е2 достиже 80-83%. Међутим, у контексту њихове употребе, могуће је развити дискордантан, турбулентан рад и преурањено одвајање постељице која се нормално налази. Стога, увођење простагландина Е2 треба изводити само у породничким болницама са обавезним кардиотокографским надзором феталне кардијалне активности и контрактилне активности материце.

Образовање пацијената

Обавезно:

• обучити жену да управља менструалним календари како би се осигурало да може прецизно пребројати трудноћу и израчунати датум рођења; прорачун покрета фетуса ради правовременог одређивања ризика од хипоксије фетуса са смањењем или повећањем његове моторичке активности;
• обавештавајући пацијента о потреби за детаљном проценом фетуса са периодом трудноће више од 40 недеља 3 дана и могућом хоспитализацијом у присуству нежељених прогностичких фактора.

Даље управљање

Стандард испитивања и управљања женама са периодом трудноће веће од 40 недеља:

• Извођење диференцијалне дијагностике пренете и продужене трудноће.

На продуженог трудноћи треба мислити о томе када: Прво предстојеће рођење трудна преко 30 година, редовни менструални циклус, имају историју сексуално преносивих инфекција и хроничних упалних болести материце, назнаком одложене испоруке, према гестацијске старости, рачунато на 1. Дан последње менструације и података ултразвучно скенирање обавља у периоду између 7 и 20 недеље трудноће, присуство "незрелог" и "довољно зреле" вратне, плацента ГИИИ у идентификовању степена зрелости или олигохидрамниона ултразвука.

На продужену трудноћу указује на: узраст труднице од 20 до 30 година; кршење функција јајника са неправилним или пролонгираним (> 35 дана) менструалним циклусом; неусаглашеност гестационог доба одређеног до првог дана последње менструације и ултразвучног скенирања; идентификација "зрелог" грлића материце; плацента ГИ и ГИИИ степен зрелости без петрификације и нормалне количине амнионске течности са ултразвуком.

• За правилно фетуса процену и спречавање негативних перинаталних исхода за све труднице са гестацијске старости преко 40 недеља потребно је спровести студију артеријске доплер фетуса хемодинамике.
• Када немодификоване воће хемодинамски проводе припреме тело за порођај са употребом естрогена, интрацервикална простагландин Е2 гела убризгавање са динамичким ЦТГ контролом (свакодневно) и надзор државе феталног крвотока (свака 3 дана).
• Ако је циркулација крви централизована, показује се проучавање венске крвне струје и интракардијске хемодинамике да би се разјасниле компензаторне могућности фетуса и избор методе и термина испоруке.
• Уз одложену трудноћу, хемодинамика фетуса варира корак по корак:

И фаза - кршење интраплаценталног и фетоплаценталног крвотока. У овој фази не постоји поремећај артеријске и венске феталне хемодинамике. Уочено је повећање васкуларног отпора у артерији пупчане врпце и његових граничних линија, као иу спиралне артерије. Параметри састава гаса и стања киселинске базе крви пупчане врпце су у границама нормалне вредности.

Фаза ИИ - централизација феталне циркулације. У крви новорођенчета на рођењу, забиљежите хипоксемију. У овој фази треба разликовати двије узастопне фазе:

• ИИа - почетни знаци централизације циркулације артеријске крви фетуса са непромењеним венским и интракардијским протоком крви;
• ИИб - умерено изражена централизација циркулације крви уз поремећај крвотока у венском каналу и повећање брзина тока крви на аортном вентилу.

Фаза ИИИ - означена централизација феталне циркулације са повредом венског одлива и декомпензације централне и интракардијске хемодинамике. У крви пандура новорођенчади при рођењу - хипоксемија у комбинацији са ацидозом и хиперцапнијом.

• У идентификовању ЦПЦ смањен (<1.1), блокирање воћа хемодинамику (иницијална централизацију: СДС-у АГР <2,80; Ао> 8,00) Ц повећање просечне брзине протока у венском каналу (умерено изражена централизација: СДС АГР < 2.80; Ао> 8,00, Тамк ин Пр> 32 цм / ц), почетни знаци феталног хипоксија сходно ХИЦ у погледу пренаталну припрема за повећање адаптивне могућности фетални мозак је приказано интравенске дроге гесобендин етамиван + + етофиллин.
• При иницијалном централизације (ДЛС ин АГР <2.80; фетуса аорте или> 8.00) у присуству доброг биолошког доступност историји организма родова у порођајни-гинеколошког анамнезе, просечна величина фетуса може програмирати испоруку вагинално након амнио- томије под пажљив Кардиомонитор мониторинг феталног кардиоваскуларног система. Одсуство биолошког доступности тела за порођај, оптерећена опстетричку и гинеколошка историју, велика величина воћа захтевају испоруку царским резом у плански.
• Код пацијената са умереном централизација воћним хемодинамике (ЛМС АГР <2,80 и аорти> 8,00, Тамк ин Пр> 32 цм / ц) у вези са интензитетом компензацијских механизама фетуса и недостатка резерве капацитета за порођај приказани родораз решење операцијом царског реза на планиран начин.
• Откривање прекршаја у оба артерија и венског складу са феталне протоком крви (изражено централизацију: СДС ин АГР <2.80 и аорти> 8.00; Пр ин С / А> 2,25, ТИД> 1.00; у% ЛЕЛ Р> 16%, ТИД> 1.2) у комбинацији са умереном или тешком фетуса хипоксије према ЦТГ-студија указује феталним хемодинамски декомпензацију и захтевају испоруку царског реза хитно.

Превенција

• Изолација ризичне групе трудне трудноће међу женама које су се обратиле за антенаталну негу.
• Превенција плаценталне инсуфицијенције и великог фетуса.
• Пажљиво израчунавање гестационог узраста и датума рођења, узимајући у обзир датум последњег менструалног периода (са редовним менструалним циклусом) и ултразвуком, обављен је у трајању до 20 недеља трудноће.
• Правовремена хоспитализација труднице за припрему родитељских марака за порођај и процјену фетуса.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Прогноза

Уз благовремену и темељну процену фетуса, адекватна акушерска тактика, прогноза је повољна. Индикатори физичког и неуропсихолошког развоја деце се не разликују од оних у некомпликованом правовременом рођењу. Међутим, са развојем компликација, посебно тешке феталне хипоксије, трауме рођења и меконијалне аспирације, прогноза је мање повољна. Перинатални губици су до 7%, хипоксично-исхемијске лезије централног нервног система - до 72,1%.

[68], [69], [70], [71]