Перитонитис

Перитонитис се карактерише тешким опћим симптомима, укључујући ендогену интоксикацију и вишеструко отказивање органа. Смртност у перитонитису је увек била једна од највиших и достигла 55-90% у постоперативном хируршком перитонитису. Упркос чињеници да је таква озбиљна компликација као перитонитис после царског реза, је сада релативно ретко (0,2-0,8%), смртност у овој форми септичке болести и даље висок и достиже 26-35%.

Перитонитис је запаљење перитонеума, праћено развојем тешке тровања тела. Перитонитисом се схвата дифузно ширење упале.

Локална упала дефинирају се као апсцеси абдоминалне шупљине (гранични перитонитис). Перитонитис је секундарни процес који компликује курс основне болести. Идиопатски (примарни) перитонитис, када се у последњих 20 година не открива никакав извор, уопште се не јавља и искључује се из класификације.

У дифузном перитонитису, преваленцијом дуж перитонеума, постоје: локални перитонитис, када је део или један анатомски регион шупљине погођен; чести перитонитис, када процес обухвата неколико подручја, дифузно (заједничко), са порастом читавог перитонеума. Озбиљност интоксикације се објашњава огромном дужином перитонеума, скоро 10 квадратних километара. М са високим ексудацијским висцералним листом и париеталном ресорпцијом. Стога токсини брзо и у великим количинама улазе у крвоток.

О етиологији, перитонитис је подељен на бактеријски (инфективни), развија се у запаљенским обољењима унутрашњих органа или перфорација шупљих органа, као иу траумама; и асептични перитонитис, када запаљен процес перитонеума изазива иритантне хемикалије или биолошке течности - жучи, урин и крв. Ексудат може бити: серозни, хеморагични, фибринозни, гнојни, запаљени. Клинички ток је: акутни, субакутни и хронични. Код акутног перитонитиса, реактивне, токсичне и завршне фазе протока су изоловане.

[1], [2], [3], [4], [5]

Узроци перитонитиса

Примарни перитонитис - упала која развија без лома шупљих тела, резултат спонтане хематогени ширења микроорганизама у перитонеална поклопац или транслокацијским специфичну моноинфецтион из других органа.

Сорте примарног перитонитиса:

• Спонтани перитонитис код деце.
• Спонтани перитонитис одраслих (асцитес-перитонитис, перитонитис дијализе, итд.).
• Туберкулозни перитонитис

Узрочник, по правилу, је одређена врста микроорганизама. Секундарни перитонитис је најчешћа врста болести, она комбинује све облике упале перитонеума, које се развиле као резултат уништавања или трауме органа абдоминалне шупљине.

Врсте секундарног перитонитиса:

• Перитонитис изазван перфорацијом и уништавањем абдоминалних органа.
• Постоперативни перитонитис.
• Посттрауматски перитонитис:
  • са затвореном повредом стомака,
  • са продорним ранама стомака

Терцијарни перитонитис је запаљење перитонеума "понављајуће" природе ("упорни" или "рекурентни" перитонитис).

Она се развија у одсуству извора заразе и / или након операције за секундарни перитонитис који се изводи у потпуности, али у позадини изразитог смањења механизама заштите тела. Ток овог облика одликује се избрисана клиничка слика, могућност мулти-органске дисфункције и манифестација ендотоксикозе која је рефрактарна за третман који се примењује. Извор патолошког процеса ретко се успоставља.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Микробиолошка структура

Упркос разноврсности микроорганизама који живе у цревима, само неки од њих могу изазвати перитонитис. Ово је због чињенице да значајан део цревних бактерија - строги анаероби (умиру у присуству кисеоника), други су осетљиви на бактерицидне факторе перитонеума. У вези са разликама у извору бактеријске контаминације абдоминалне шупљине и услова за развој патолошког процеса, изоловане су неколико облика перитонитиса (добијена заједница или болница).

Примарни перитонитис

Примарни перитонитис - инфекције изазване једне врсте бактеријски агенс, у развоју код болесника са цирозом јетре (Е. Цоли, Ентеробацтер спп, Цитробацтерфреундн, Клебсиелла спп, С. Винданс, С. Пнеумониае, групе Б стрептокока, у ретким случајевима, тешка .. - С. Ауреус) или код пацијената на перитонеална дијализа (коагулаза-негативне стафилококе, под најтежим облицима - С. Ауреус (МРСА) у случају болничких инфекција - Ентероцоццус спп, П. Аеругиноса, ретко -. Цандида спп) ..

Секундарни перитонитис

Примарни Узрочник у секундарног перитонитиса - Е. Цоли (56-68%), мање Клебсиелла спп (15-17%), П. Аеругиноса (15-19%), Ентеробацтер спп. (6-14%), Цитробацтер спп., Серратиа марцесценс и Морганелла моргании. Често је главни патоген повезан са стрептококима (26-35%) и ентерококама (10-50%). Скоро увек код пацијената са секундарног перитонитиса доказни микед (аеробно-анаеробна) флора и анаероби група представљена углавном Бацтероидес спп., У мањој мери Цлостридиум спп., Фусобацтериум спп., Пептострептоцоццус спп.

Узроци постоперативни интраабдоминалних инфекција неколико других, на првом месту - Ентероцоццус спп, коагулаза негативних стафилокока, Ентеробацтер спп, Ацинетобацтер спп, Псеудомонас аеругиноса .... Са развојем компликација у позадини имуносупресије повећава се вероватноћа гљивичних инфекција, главни патоген је Ц. Албицанс.

Узроци перитонитис повезани са карлице инфекције код жена - Група Б Стрептоцоццус Н. Гоноррхоеае, Превотелла спп, Пептоцоццус спп, Мобилунцус спп ...

Патогени са локализацијом инфекције у ћелијском тракту - Ентеробацтенацеае и Ентероцоццус спп.

Третичниј перитонит

Екцитер са високом утврдило перитонитиса често не, међутим, пажљивим микробиолошком истрагом изотованим обично мнозхественнорезистентние ентерококе, коагулаза-негативне стафилококе и Ц. Албицанс, Псеудомонас аеругиноса и мање ентеробактерије. Улога анаероба у терцијарном перитонитису није у потпуности схваћена.

Како се развија перитонитис?

Патогенеза перитонитиса је веома компликована, зависи од узрока, вируленције, микрофлоре, стања репаративних процеса, присуства отежавајућих фактора. Главне тачке које одређују тежину струје су:

1. велики губитак воде, соли и протеини у абдоминалној шупљини и цревима, што је у паресису; на дан, губитак течности је до 4-8 литара, што доводи до дехидрације, хиповолемије, развоја срчане и респираторне инсуфицијенције, ацидозе;
2. брзину и запремину апсорпције токсина са површине перитонеума, што је одређено преваленцијом перитонитиса и стања разграничења;
3. ендоинтокицатион изазвала анафилаксином (он се формира везивањем микробиолошком липополисахарида крви са антителом и допуњују) и не-формирања полиаллергииу полазиште за развој интоксикације.

Са ослабљеним репаративним процесима или масовном инвазијом, разграничење се не развија, а перитонитис има облик дифузног, а успорава се са радом, процес напредује. Хиперперистализација, карактеристична за првих сати перитонитиса, исцрпљен оментум, присуство крви и ексудата у абдоминалној шупљини, такође омета разграничење.

Симптоми перитонитиса

Клинички знаци су у великој мери одређени узрочником перитонитиса, локализацијом његовог извора, као и временом обољења. Од времена дијагнозе и времена лапаротомије зависи од исхода третмана и исхода, па је важно знати ране знаке ове болести.

Најранији и константни знаци перитонитиса - бол у стомаку, може се десити одједном, што је типично за перфорацију шупљих органа и повреде мезентеричној циркулације, или развију постепено, одговарајући инфламаторне неразорна процесе било ког органа у абдомену. Локализација бола зависи од места и природе патолошког процеса (узрока перитонитиса), али брзо постаје широко распрострањена. Интензиван бол у стомаку, појачан променом положаја тела, често праћене повраћањем, желудачног садржаја се не доводи поједностављење. Положај пацијента је присиљен "ограничен", стомак не учествује у чину дисања, њен зид је напет.

Са палпацијом, болести у свим деловима стомака, израженији у пројекцији патолошког процеса. Позитивни симптом Сеткин-Блумберг и симптоми који су карактеристични за болест су узроци перитонитиса. Пошто напредовање процеса се повећава сувоћа језик расте тахикардију, напон и болови у стомаку, интестинална пареза јавља и евентуалног кашњења столицу флатус постоје знаци системског инфламаторног реакције, дехидрације и ендотоксемије.

Дифузни перитонитис

Симптоми дифузног перитонитиса су полиморфни. Зависи од примарног фокуса и фазе процеса; Запремина и врста ексудата (са изузетком хемоперитонума) не утичу на клинику.

У првих 24 сата (реактивна фаза), водећи симптоми су следећи. Бол је оштра, константна, повећава се приликом покушаја кретања, кашља, дубоког дисања, палпације. Да би се стресао стомак, пацијент преузима присилну позицију: с локалним боловима, притиском на одјел утицаје рукама; са дифузним болом лежи на леђима са затегнутим ногама, притискајући му стомак рукама током кашља. Дехидрација: манифестује жеђ, сувоће језика, кожа, тахикардија. Симптоми напетости и перитонеалне иритације: стомак у, равна, не учествује у акцији дисања, напети "доскообразного" државе; палпација је оштро болна преко погођеног органа или кроз абдомен са дифузним перитонитисом; позитивни симптоми иритације перитонеума - симптом Сеткина-Блумберга и других, специфичних за сваки погоени орган. Хиперперисталност је видљива очима или је одређена повећаном буком црева. Није обавезно, већ може бити: повраћање, дијареја, тенесмус. У тестовима крви, брзо, по сату, повећавају: леукоцитозу, неутрофилију, ЕСР, ЛИИ, ФСМ. Ови лабораторијски индикатори се користе за диференцијалну дијагностику, спроводећи студије у току часа.

Ако операција није извршена у наредна 2-3 дана развија отровне фаза перитонитис, који је одређен формирањем интоксикације синдрома, преовлађују над локалним манифестацијама. Тровање је брзо развија и веома изражен: заточенних карактеристике, пале кожу, са земљани хладу, цијанозу усана, утонуо очи (Хипократова лицу), суви језик, као четком, може бити лакирана, повећава се хипотензија, хиповолемиа, тахикардија, хипертермију.

Локалне манифестације смањују озбиљност, али сам процес расте и шири се кроз абдоминалну шупљину. Болови у стомаку су срушени, постају болни, трајни су, али се шире по стомаку. Заштитна напетост абдоминалног зида је усредсређена, симптом Шћеткина-Блумберга је мање изражен, али је уобичајен у читавом абдомену. Перисталтика нестаје, развија пареза црева који аускултација абдомена откривене симптом "Халф-Блоод тишине" надувава стомак.

У адинамичној фази, контакт са пацијентом је тешко због затварача или је немогуће због коме. Изражена је интоксикација, праћена развојем хиповолемичног шока. Стомак је отечен, црева су пареса, симптоми напетости абдоминалног зида и перитонеална ирритација нису изражени, с високом флуктуацијом флуида у зноју. Повраћање је неконтролисано, са фекалним мирисом.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

Одграниченниј перитонит

Важно у патогенези је стање репаративних процеса, на којима зависи разграничење процеса. Упала перитонеума развија васкуларну реакцију са знојем плазме и крвних ћелија. Из плазме пада фибрин, који служи као лепак, чиме се обезбеђује жлезда око захваћеног органа цревне петље. Шпијунови, у почетку су лабављени, и запаљен инфилтрат се формира у абдоминалној шупљини, у средини чији је болни орган. Ако постоји уништење овог органа - у абдоминалној шупљини формира се апсцес, названи разграничени перитонитис. Најчешћа локализација апсцеса: Доуглас абсцесс, субхепатични и субдиапхрагматични простори, међурегионални апсцеси. Ако запаљење престане, инфилтрат се полако решава.

Апендицуларна инфилтрација и апсцеса - развија се са неодређеним акутним апендицитисом, чешће са касним третманом пацијената, употребом загријавања итд.

У овом случају, зона упале је прво ограничена од оментума, у каснијим петљи црева се лете, формирајући еластични, густи, болни инфилтрат. Стање пацијената се побољшава, бол постаје мање, симптоми иритације перитонеума нестају. Такви пацијенти су конзервативни: масивна антиинфламаторна терапија, хладна на стомаку; уз стално праћење тока процеса - границе инфилтрата су извучене око маркера. Ако се процес не дегенерише и запаљење се заустави, инфилтрат се раствара за 2-3 недеље.

Када је уништавање додатка у центру инфилтрирају формираног апсцеса: бол у стомаку не јењава, а понекад почињу да напредује, показује знаке тровања, стомак постаје чврсто, болно на палпацији преко инфилтрације, може бити симптом Схцхеткина-Блумберг, инфилтрирају се повећава величину. У овом случају је приказана оперативна интервенција, чија запремина зависи од налаза

Доуглас абсцесс - ограничена акумулација гнаура у ректум-везику (код мушкараца) и ректално-вагинални (у женама) продубљивање карлице.

Апсцес може да се развије у сваком патологије перитонеалне шупљине, када је ексудат пребацује на малом базену, ограничена и абсцеси, разграничење, по правилу, је веома моћна, али је пробој гноја у перитонеалне шупљине са перитонитис може бити. Клиничка слика има следеће карактеристике: висока телесна температура; разлика између температуре у пазуху и ректуму је више од 1 степена (Леннандеров симптом); бол у супрапубични област на дубоком палпацији, оверхангинг зид ректума или испупчење задњег вагиналног трезор одређује палпацијом густом, болне "фиксне инфилтрирају са омекшавање у центру. Карактеристични су тенесмус, често уринирање. Радиограпхс стоји у карлице гаса са нивоа течности, да открију ултразвук течности у карлицу, у случајевима сумње бушења кроз вагину или ректум.

Мезхкисхецхни апсцес откривају прилично тешко, полазне тачке су присуство интоксикације, која није смањена упркос активног третмана, дуго цревне парезе, бол на палпацију абдомена, присуства у различитим степенима симптомима перитонеалне иритације. С обзиром на лоше демаркација апсцеса, често развија дифузно перитонитис, било би пожељно релапаротоми рано него експектативни.

Субдиапхрагматични апсцес је интраперитонеални апсцес лоциран у суб-дијафрагматичком простору.

Субдиапхрагматични простор је подељен на два дела - интраперитонеално и ретроперитонеално.

Апсцес се најчешће формира у интраперитонеалном делу - лево и десно, што комуницира са субхепатским простором, где се такође може формирати и апсцес. Разлози су различити, могу се поделити у 4 групе:

1. патологија абдоминалне шупљине;
2. патологија плеуралне шупљине;
3. гнојна патологија бубрега;
4. мјешовити облик, углавном са торакабдоминалним повредама.

Клиничка слика је полиморфна, има избрисан, атипичан облик, нарочито са масовном антибактеријском терапијом. Али неке карактеристике су карактеристичне: постојећа абдоминална траума, операција или акутна патологија унутрашњих органа абдоминалне шупљине; упорна тровања, упркос активном про-инфламаторном третману; бол у десном горњем квадранту, нижи региони грудног коша, леђа, десна страна трбуха, тешко кашљањем, померања тела, дубоко дисање, што се пратњи сувог кашља (Троианова симптома). Пацијенти постају присилни положај полусидја, бледа кожа, беоњача субиктерицхност, интеркосталног простора на дну ћелије тешко поравнати, у облику пасте коже, задебљана кожа струком може бити хиперемија коже. Исто се запажа на ретроперитонеалној локацији апсцеса, често откривајући "псоас синдром".

Предњи абдоминални зид заостаје у делу дисања, болан је на палпацији, стојећи дио дијафрагме је висок, његова мобилност је ограничена. Палпација КСИ-КСИИ ребра са десне стране, нарочито у тренутку њихове фузије на обалном луку, је болна (Криуковов симптом). На радиографским снимцима, на позадини високе стојеће куполе дијафрагме, понекад је видљив гас са хоризонталном границом течности. Рана дијагноза вам омогућава да изводите ултразвук. Третман је брз, метода зависи од врсте апсцеса.

Дијагноза перитонеалне патологије код куће заснива се на присуству: стални бол у стомаку, максимално у пределу захваћеног органа или равномерно на стомаку, сувоћу језика, тахикардију. У свим случајевима, пацијент мора бити одведен у хируршку болницу ради хитне његе.

[23], [24]

Класификација перитонитиса

Постоји примарни и секундарни перитонитис.

Примарни (идиопатски) перитонитис - инфекција перитонеума са хематогеним или лимфогеним стазама (без присуства густине фокуса у абдоминалној шупљини).

Секундарни перитонитис је ширење инфекције на перитонеум из густо-деструктивних жаришта абдоминалне шупљине.

У зависности од пространости перитонеалне лезије у перитонитису и степену ангажовања анатомских подручја, разликују се сљедеће врсте перитонитиса:

• локално (лезија једне анатомске површине);
• распрострањен (лезија неколико анатомских региона);
• генерално (дифузно) - пораз свих делова абдоминалне шупљине.

Према другом класификацији, зависно од карактеристика пропагирању упалног процеса (вирулентности патогена, организам способност разграничење гнојаву фокус захваљујући имуном систему суседна органи, перитонеум, оментум, наслаге фибрина) разликовати немају тенденцију да разграничење дифузног перитонитиса (ака опште или дифузним) и ограничени перитонитис (у суштини - ензистирани апсцеси абдоминалне шупљине). Примери су разграничени хируршки перитонитис апендикса, субдиапхрагматиц, субхепатиц, мезхкисхецхние апсцесе.

У гинекологији делимитед примери перитонитиса су следеће болести: пиосалпинкс, пиовар, тубо-јајника форматион гнојни (Тубо-јајника апсцес), апсцес Доуглас размака и материце у развоју апсцеса панметрита. Симптоми, дијагноза и лечење ових болести, као и екстрагенитални гнојни жаришта.

У клиничкој пракси појам перитонитис обично значи дифузну лезију перитонеума, ау будућности, користећи овај израз, ми ћемо имати у виду тачно дифузни перитонитис.

По типу клиничког курса разликују акутни, субакутни (хронични) и хронични перитонитис, неки аутори разликују фулминантни облик болести.

Акутни перитонитис је хитно прогресивна тешка болест, обично са типичном клиничком слику, наизменичне фазе болести и, у одсуству хируршког третмана, брзо доводи до смрти.

Субакутна (споро) перитонитис карактеристично за дужи, чешће отграницхение процес гнојних и формирање апсцеса енцистед, често са каснијим перфорацијама у суседним шупљих тела.

Хронични перитонитис је изузетно реткост, углавном са специфичном лезијом перитонеума (нпр. Карциномотоза или туберкулоза).

Перитонитис светлости је, заправо, перитонитис компликован септичким шоком.

Током перитонитиса идентификоване су три фазе (фазе): реактивни, токсични и терминални. Реактивни степ ат акутне перитонитиса у просеку траје око један дан, трајање токсичних и терминалне фазе је променљива и зависи од многих фактора (масивном бактеријске инвазије и карактера, "волуме" примарног пурулентним фоцус имунокомпетентних пацијента, природе третмана). По природи ексудатног перитонитиса подељен је на:

• сероус;
• фибринозниј;
• гнојни;
• хеморагија;
• уринарни;
• фецес.

Немогуће је не разликовати одвојено постоперативни перитонитис.

НА Ефименко (1999) сматра да се примарни постоперативни перитонитис јавља након планираних хируршких интервенција из три главна разлога:

• инсуфицијенција шава анастомозе,
• интраоперативна инфекција абдоминалне шупљине,
• техничке грешке или грешке у раду.

Секундарни постоперативни перитонитис је прогресија перитонитиса присутна током прве интервенције у хитним случајевима.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Дијагноза перитонитиса

У историји пацијената са перитонитиса често напоменути запаљенске болести абдоминалне дупље и мале карлице, абдоминална траума, гастроинтестинални чиреви разних локализације, холелитијазе, носе-насока на лапаротомије неопластичних процеса.

Када интервјуишете пацијента, неопходно је сазнати прописивање болести, промјену природе и локализацију бола, динамику манифестација, знаке компликација.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Физички преглед

Потребно је обратити пажњу на озбиљност знакова системске инфламаторне реакције и температуре дисфункције органа, срчане фреквенције, крвног притиска, фреквенције и дубине дисања, на нивоу свести, стању слузокоже. Код пацијената са перитонитисом тахикардија је више од 100-120 минута, БП се може повећати или смањити, респираторна стопа је већа од 20 минута. Манифестација токсичне енцефалопатије је инхибиција, узимање пацијента или делиријума.

Стомак је симетричан, не учествује у чину дисања, оштро болан на палпацији.

Када се ректални и вагинални преглед - надвишени лукови и боре због акумулације запаљенских ексудата

Лабораторијско истраживање

У лабораторијској студији, перитонитис карактерише знаци повећања отказа бубрежних бубрега, неконтролисано смањење нивоа протеина, знаци азотемије, инфламаторне промене у бијелој крви, анемија.

Најједноставнији и најпоузданији метод за лабораторијску дијагностику гноиновоспалителних абдоминалних обољења - утврђивање индекса леукоцита интоксикације (ЛИИ) (оригинално формула је предложен за дијагностиковање акутног аппендицитис), који се користе при израчунавању модификовани формула ИИ-Кхалифа Калф.

ЛИИ = 32 Пл + 8 Ми + 4 10 + 2 П + Ц / 16 Е +

2 Б + Мо + Л (норма 1.08 ± 0.45),

Где Пл - плазма ћелије, Ми - миелоцитес, Иу - младе неутрофили, П - убодне неутрофили, Ц - сегментирано неутрофили, Е - еозинофи- ли, Б - базофиле, Мо - моноцити, А - Б лимфоцити.

Промисинг додатна лабораторијска дијагностика абдомена сепса и перитонитиси - концентрација процалцитонин у крвној плазми. Ова цифра - маркер у диференцијалној дијагнози СИРС и септични абацтериал порекла посебно стерилних и инфицираних облицима панкреаса некрозе, акутни респираторни дистрес синдром, инфициране и неинфициране интраабдоминални акумулације течности. Вишак концентрације процалцитонин плазми изнад 2 нг / мл - критеријум септичку процеса. Индикатор служи као важно средство у одлучивању тактику хируршког или интензивног лечења септичких компликација абдоминалне хирургије.

Инструментално истраживање

Инструменталне методе истраживања могу идентификовати узроке који су узроковали перитонитис. Стога, када перфорисање шупље органе на обичном филмској траци видљива слободног гаса испод дијафрагме, акутна цхолециститис витх ултрасоунд - повећање жучне кесе нехомогеном садржаја конкремената удвостручавања коло и његову зид. Ова исте студије вам омогућавају да идентификујете слободну течност у абдоминалној шупљини или инфилтрате у илеоцецалном региону са акутним апендицитисом.

Повећање ендотоксикозе, напетости и осетљивости предњег абдоминалног зида током палпације, изражено симптом Схтеткин-Блумберг, не захтева додатне методе испитивања. Уз избрисану клиничку слику, посебно код старијих особа, требало би обавити дијагностичку лапароскопију да би се разјаснила дијагноза и степен патолошког процеса. Видљиво замућена ексудат у трбушној дупљи, води преклопни слој нити фибрина на висцералне перитонеума, истека жучи, перфорације или садржај желуца или црева у слободној трбушној дупљи и других патолошких промена.

Рани знаци секундарног перитонитиса (симптоми болести) основни дијагностикован абдомена ултразвуком и ретроперитонеума, радиолошке преглед абдомена и торакса, ЦТ, и, као последњој фази дијагнозе, изведена дијагностички лапароскопија.

Објективна процјена тежине стања и прогнозе код пацијената са перитонитисом

Објективна процјена озбиљности стања пацијента узима у обзир велики број фактора.

Распрострањена сцале интегратед процена тежине (Апацхе, АПАЦХЕ ИИ, АПАЦХЕ ИИИ, САПС, САПС ИИ, СОФА, МОДС), ваге, обзиром феатурес перитонитис (Маннхеим перитонитис индекс - пир - МПИ, релапаротомиес прогностички индекс).

Појединачни индекси хомеостазе користе се као независни предиктори неповољног исхода.

Синдром системске инфламаторне реакције и објективна процена озбиљности стања код перитонитиса

Базна струја разумевање одговора на инфекцију - цонцепт абдоминална сепсис (патолошки процес, заснован на реакцији организма у виду опште инфламације као одговор на инфекције у хирургији абдоминалне дупље). Клиничка интерпретација овог гледишта патогенези сепсе (укључујући и стомака) - критеријумима за дијагнозу СИРС и сепсе класификације које је предложила мирења састанку Америчког колеџа груди лекара и друштво Критична медицине специјалиста - АЦЦП / СЦЦМ.

Када је абдоминална сепса, изазвана општу перитонитис, постоји корелација између тежине СИРС (три функција СИРС - СИРС-3, четири феатуре СИРС - СИРС-4, тешка сепса, септички шок) и тежина пацијента на скали од тежине - АПАЦХЕ ИИ, САПС, МОДС, СОФА.

Манхајмов индекс перитонитиса (ИИП / МП1)

М Линдер и група немачких хирурга у Манхајму развили су индекс за предвиђање и исход гурилног перитонитиса, укључујући 8 фактора ризика:

1. старост пацијента,
2. под,
3. неуспех органа,
4. присуство малигних неоплазми,
5. трајање перитонитиса пре операције више од 24 сата,
6. уобичајени перитонитис,
7. место примарног фокуса,
8. тип перитонеалног ексудата.

Вредности ИИП могу да варирају од 0 до 47 ИИП. ИИП обезбеђује три степена озбиљности перитонитиса. Код индекса мањи од 21 поен (И степен тежине), смртност је 2,3%, од 21 на 29 поена (ИИ степен) - 22,3%, више од 29 поена (ИИИ степен озбиљности) - 59,1%. Формула се такође предлаже за израчунавање предвиђене смртности засноване на МПИ.

Леталитет (%) = 0,065 к (МПИ - 2) - (0,38 к МПИ) - 2,97. Међутим, чак и уз помоћ ове посебно развијене скале, било је немогуће предвидјети исход одређеног пацијента и утврдити тактику лијечења.

Манхајмов индекс перитонитиса

Старост преко 50 година	1
Женски секс	5
Присуство отказа органа	7
Присуство малигног тумора	4
Трајање перитонитиса више од 24 сата	4
Велики црева као извор перитонитиса	4
Перитонитис дифузан	6тх
Екудате (само један одговор)
Транспарентно	0
Мутно-гнилостный	6тх
Цалицо-потресно	12тх

Да би се проценила стање објектификације абдоминалне перитонеалне половну Алтона индекс (МАП) и МАП ИИ, али имају нижу предиктивну вредност у односу на МПИ у Одељењу хирургије СМУ довео Ацад вс Савелиева сличне системе развијене да оптимизира избор тактика третмана витх дифузног перитонитиса и некротични панкреатитиса (индекса трбушне дупље - УПС).

Индекс абдоминалне шупљине за перитонитис

Преваленца перитонитиса	Локални (или апсцес)	1
	Просуто	3
Природа ексудата	Сероус	1
	Пурулент	3
	Хеморагија	4
	Фецес	4
Наведени фибрин	У облику шкољке	1
	У облику лоосе масе	4
Стање црева	Инфилтрација зида	3
	Одсуство спонтане и стимулиране перистализације	3
	Интестинална фистула или недоследност анастомозе	4
Стање абдоминалног зида	Суппурација или некроза ране	4
	Евентинг	3
	Недефинисана девитализована ткива	3
Укупан број бодова је индекс абдоминалне шупљине (УПС)

Лечење перитонитиса

Лечење болесника са перитонитисом врши се само у условима хируршке болнице. Задаци лечења:

• Санација / елиминација густо-запаљеног фокуса.
• Адекватна антибактеријска терапија.
• Оптимизација перфузије ткива и транспорта кисеоника.
• Нутритионал суппорт.
• Имуноокоррекција.
• Спречавање компликација.
• Ефикасна интензивна терапија сепсе је могућа само ако је фокус инфекције санитиран и обезбеђена је одговарајућа антимикробна терапија.

Хируршки третман

Фазе хируршког третмана:

• Рационални приступ.
• Уклањање патолошких садржаја.
• Ревизија органа органа за абдоминалну шупљину, елиминацију или локализацију извора перитонитиса (укључује избор даљих тактика за пацијента - утврђивање индикација за терминални третман перитонитиса).
• Санација абдоминалне шупљине.
• Испуштање танког црева.
• Абдоминална дренажа

Варијанте завршне фазе операције са напредним перитонитисом зависе од даље тактике хируршког лечења у режиму "на захтев" или "према програму".

У неким случајевима, операција се завршава слојем-по-слојном шутирању ране предњег абдоминалног зида. Индикације за ре-лапаротомију се јављају са прогресијом интраабдоминалног инфламаторног процеса или његових компликација. Са израженом интестиналном паресом или знацима упале висцералног и париеталног перитонеума, могуће је шутирати само поткожно ткиво и кожу. Овом техником операције формира се вентрална кила, али је спречена смрт пацијента од прогресивног перитонитиса или синдрома интраабдоминалне хипертензије.

Индикације за избор терминалне методе третмана:

• дифузни фибринозно-гнојни или фекални перитонитис,
• знаци анаеробне инфекције абдоминалне шупљине,
• немогућност тренутне елиминације или поуздане локализације извора перитонитиса,
• стање лапаротомске ране, која не дозвољава да затвори дефект предњег абдоминалног зида,
• синдром интра-абдоминалне хипертензије,
• фаза перитонитиса, који одговара тешкој сепси или септичком шоку.

Постоперативне интраабдоминалне компликације перитонитиса и стања које захтевају поновљено хируршко лечење.

Ова стања укључују:

• апсцеса абдоминалне шупљине,
• СНН,
• догађај,
• недоследност шавова шупљих органа, анастомоза и стома, формирање цревне фистуле,
• постоперативно крварење,
• синдром интра-абдоминалне хипертензије.

Пред-тренинг

Пацијенти са високим ризиком:

• старост преко 60 година,
• процена за АБА је 3-4,

Акутна исхемија миокарда, претрпана током прошле године. Стандардни преоперативни препарат код пацијената са перитонитисом не би требало да прелази 2-3 сата. У посебним случајевима (тешка хиповолемија, тешки кардиоваскуларни поремећај), преоперативни препарат може се продужити до 4-5 сати.

Немогућност постизања потребног нивоа корекције за одређени временски оквир није основа за даље одлагање хируршке интервенције.

Главни задаци преоперативне припреме су предвидјети и спријечити евентуално погоршање пацијената током анестезије.

Анестезија може изазвати поремећај механизама хемодинамских компензација услед вазодилатних и негативних инотропних ефеката употребљених лекова. У том смислу, изузетно важан фактор за прогнозу хируршког третмана у целини је пажљива преоперативна корекција волемичког статуса пацијента.

Клиничка процена недостатка екстрацелуларне течности представља одређене потешкоће. Када је парес интестине у лумену 1500-3000 мл течности и више. Код пацијената са добрим компензаторном капацитета кардиоваскуларног система БП и срчане фреквенције - неадекватним критеријумима државе плућног протока крви. Пацијенти старији са смањеном компензацијских капацитета миокарда и периферне васкуларне резистенције повећане клиничке знаке хиповолемиа може доћи када се циркулише флуид обим дефицит од најмање 15-20% због смањења старењем осетљивост барорецептора компензаторног тахикардија не одсликавају озбиљност хиповолемиа. Истовремено, Ортостатска хипотензија - сигуран знак значајног дефицита течности која је у стању (ако је слаб исправка) доводи до значајног смањења крвног притиска на корак анестезије индукције.

Процена запремине губитка екстрацелуларних течности

Степен	Запремина губитка течности у мл код пацијента тежине 70 кг	Клиничке карактеристике
Минимум	Више од 2500	Зеја, смањена еластичност коже, смањен интраокуларни притисак, сувоћа језика, смањено знојење
Умерено	Више од 4500	Све горе наведене плус ортостатске хипотензије, смањено попуњавање периферних вена, олигурија, мучнина, смањена ЦВП, апатија, хемоконцентрација
Просек	Више од 5500	Све горенаведене плус хипотензије, нитни пулс, хладна кожа
Тешко	7000-10 500	Шок, кома, смрт

Предоперативна припрема и праћење

• Централна катетеризација вена
• Катетеризација бешике
• Уградња назогастричке цеви
• Оксикотерапија кроз маску за лице
• Инфузија кристалоидних и колоидних раствора у запремини не мањег од 1500 мл

Примена лекова који повећавају пХ желудачног садржаја инхибитора протонске пумпе (омепразол 40 мг интравенозно) или блокатора Х ₂ рецептора (ранитидин 50 мг интравенозно).

Проблем регургитације желудачног садржаја са његовом каснијом аспирацијом у трахео-бронхијално дрво један је од најозбиљнијих проблема управљања анестезијом у случајевима перитонитиса. Опасност од регургитације и аспирације постоји када резидуални волумен садржаја желуца прелази 25 мл. Аспирација течности са пХ <2,5 изазива опекотине бронхијалне слузокоже, бронхиола и алвеола, што доводи до развоја атекелазе, ОЛ и смањења плућне сагласности. Поред тога, може настати бронхоспазам. У неким случајевима, регургитација скривених и испољава тек касније пнеумонија или тежња пнеумонитис вероватноћа желудачне рефлуксом одређује разлика притиска у стомаку и доњој трећини једњака.

Не би требало користити лекове који смањују једњака тон сфинктер, као што су антихолинергици, ганглиониским, то је због одбијања употребе атропин премедикације код пацијената са перитонитис.

Преоперативна антибактеријска терапија пре почетка операције, неопходно је започети емпиријску антибиотску терапију, режим којом се одређује етиологија перитонитиса.

Приближне шеме антибактеријске терапије:

• Болнички перитонитис изван болнице је цефотаксим (2 г) + метронидазол (500 мг) ИВ.
• Унутрашњи болнички перитонитис - цефепиме (2 г) + метронидазол (500 мг) ИВ.
• Интрахоспиталија на позадини претходне антибиотске терапије - меропенем (1 г) ИВ.

Премедитација

Изводи се на оперативном столу. Препоручена интравенска примена мидазолама (5 мг) и метоклопрамида (10-20 мг). Употреба атропина или метоцинијевог јодида из наведених разлога ограничена је на строге индикације (изговарана брадикардија).

Главни проблеми раног песлооперационог периода и начини њиховог решавања

Препоруке:

• Хипотермија. Потребно је загрејати пацијенте топлим инфузионим медијима и савременим уређајима за загревање.
• Хипоксија. Терапија кисеоником (или продужена вентилација) је потребна 72 сата.
• Хиповолемија. Коригује се одговарајућом инфузионом терапијом, воллемским статусом се прати континуирано процена срчане фреквенције, крвног притиска, диурезе, ЦВП, дренаже течности кроз дренажу, кроз стому итд.
• Гастроинтестинална пареса. Оптимално - рани опоравак покретљивости ГИ уз помоћ продужене епидуралне блокаде са локалним анестетиком (најмање 72 сата).
• Синдром бола. Оптимална Техника постоперативни бол релиеф - комбиновањем продужено епидуралну аналгезију 0.2% раствор за Ропивацаине (Спеед 5.7 мл / х + фентанила 0.1-0.2 мг / дан), уз интравенске примене НСАИД - лорноксикам (до 24 мг / дан ) или кеторолак (до 90 мг / дан). Комбинација продужене епидуралне анестезије и НСАИЛ могу смањити мишићну губитак масе пацијента смањењем деградације протеина изазване прекомерном производњом кортизола и простагландина Е2.

Антимикробна терапија перитонитиса

Дијагноза "перитонитиса" је безусловна индикација за постављање антибиотске терапије. Третман треба започети унапријед, јер током операције неизбјежна је масовна контаминација оперативне ране, а рана примјена антибиотика смањује инциденцију инфекција након операције.

Избор лекова се заснива на највероватније узроку процеса инфекције. Кад се ово непрактично прописати антибиотике или њихову комбинацију, спектар активности шири од листа могућих патогена није практично додељивање припреме активне против мнозхественноустоицхивих бактеријских инфекција изазваних осетљивим сојевима.

Приликом избора антибактеријских лекова, потребно је узети у обзир:

• локализација извора,
• вероватна микробиолошка структура,
• фармакодинамике и фармакокинетике антибиотика,
• озбиљност стања (АПАЦХЕ ИИ),
• економске реалности.

[40], [41], [42], [43]

Антимикробна терапија секундарног перитонитиса

Препарати и њихове комбинације за благу и умерену тежину перитонитиса стеченог у заједници:

• заштићени аминопеницилини (амоксицилин и ампицилин / сулбактам),
• комбинације генерација цефалоспорина ИИ-ИИИ (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) са антинееробним лековима,
• комбинација флуорокинолона (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлокацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) са анти-анаеробним лековима.

Од анаеробних лекова, метронидазол је тренутно најкориснији, јер је отпор на њега практично одсутан. Посматра се да клиндамицин (линцомицин) и анти-анаеробни цефалоспорини (цефокитин) повећавају отпорност.

Апликација за амбулантну терапију перитонитис јефтиније комбинације антибактеријских лекова (ампицилин / гентамицин, цефазолин / гентамицин, гентамицин / метронидазола или гентамицин / клиндамицин) је неефикасан због високе учесталости отпора ових микроорганизама, посебно Е. Цоли.

Ако је извор инфекције билијарни тракт или горњи део гастроинтестиналног тракта, онда у одсуству опструкције или рака, употреба лекова без антианеробних активности је могућа.

У случају амбулантног перитонитис озбиљна са симптомима ОПА (тешке сепсе) и / или септични шок у првом третману корак гарантује ознака антибактеријске режими, максимални преклапање распон потенцијалних патогена са минималном отпорношћу на њих небезбедних сојева Цефепим + метронидазол Ертапенем, левофлоксацин + метронидазол , моксифлоксацин.

У посебан група треба бити издвојено перитонитис развијао у пацијената са болестима или факторима ризика, озбиљно отежава ток инфекције и који повећавају етиолошке улогу мнозхественноустоицхивои болничке микрофлоре:

• дужи боравак у болници пре операције (није могуће утврдити критично трајање),
• претходна терапија антибиотиком (више од 2 дана),
• стања имунодефицијенције (онколошке болести, трансплантација, лечење глукокортикоидима или цитостатици, ХИВ инфекција),
• панкреасна некроза,
• пренесене хируршке интервенције на органе абдоминалне шупљине,
• немогућност адекватног санирања фокуса инфекције,
• дијабетес мелитус.

Максимални спектар потенцијалних узрочних средстава постоперативног перитонитиса и перитонитиса код пацијената са овим факторима ризика покривени су следећим лековима или њиховим комбинацијама:

• карбапенеми (меропенем),
• заштићени цефалоспорини (цефоперазон / сулбактам),
• цефалоспорини ИВ генерације (цефепиме) у комбинацији са метронидазолом.

У контролираним клиничким испитивањима потврђена је висока клиничка ефикасност других режима за лечење тешког перитонитиса. Међутим, њихова употреба у овој категорији пацијената може бити повезана са повећаним ризиком од неефикасног лечења због високе фреквенције отпорности патогена нозокомијалних инфекција:

• комбинација флуорокинолона са метронидазолом,
• комбинација цефалоспорина друге генерације (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) са метронидазолом.

Могућност коришћења за лечење нококомијалног перитонитиса флуорокинолона, која има антианаеробну активност - моксифлоксацин - није у потпуности потврђена.

Изводљивост комбинације цефалоспорина или карбапенема са аминогликозидима (амикацин, нетилмицин) није потврђена у контролираним студијама.

Упркос чињеници да стафилококе - ретка узрочници перитонитис, осим у случају његовог развоја у односу на позадини ПД у болницама са високим стопама ширења сојева метицилин отпорна захтева будност. У неким случајевима је могуће укључити ванкомицин у режимима емпиријске терапије.

Код имунокомпромитованих пацијената, вероватноћа гливичне етиологије перитонитиса, посебно Цандида спп., Повећава. Уз изолацију Цандида албицанс, лијек по избору је флуконазол. Друге врсте Цандида (Ц. Црусеи, Ц. Глабрата) су мање осетљиве или резистентне на азоле (флуконазол), у ком случају је препоручљиво користити вориконазол или каспофунгин.

После лабораторијског утврђивања суспектибилности антибиотика патогена, потребна су прилагођавања терапије.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Пут администрације антимикробних средстава

Код перитонитиса, антибактеријска средства се администрирају интравенозно, не постоје поуздани докази за интраартеријалну или ендолимфатичну примену

Интралуминална примена антибактеријских лекова

Главни лек за интрацавитарну примену је диоксидин. Када интракавитална примена није могуће предвидети које лек концентрација у серуму је могуће и да токсичне реакције дегенерације и уништења коре надбубрега (доза-одговор), ембриотоксичног, тератогеног и мутагене ефекте. У том смислу, основни разлог за диоксидина интракавитална управе и других антибактеријских лекова - непредвидивост њихових фармакокинетика и способности модерни антимикробна добро продиру у органе, ткива и шупљинама када се ординира интравенозно, стварајући терапеутско концентрацију њима.

Трајање антибиотске терапије одређује се ефикасношћу, која се процењује после 48-72 часова од почетка. Терапија се коригује прописивањем ефикаснијих лекова у изолацији стабилне флоре и применом препарата са ужим спектром деловања у изолацији високо осјетљивих патогена (деесалацијска терапија).

Критерији ефикасности (48-72 сата након појаве) антибактеријске терапије перитонитисом:

• позитивна динамика симптома абдоминалне инфекције,
• смањење температуре (максимална температура није већа од 38.9 ° Ц),
• смањење интоксикације,
• смањење тежине системске инфламаторне реакције.

У одсуству перзистентног клиничко-лабораторијског одговора на континуирану терапију антибиотиком током 5-7 дана потребан је додатни преглед (ултразвук, ЦТ, итд.) Да би се откриле компликације или други фокус инфекције.

Критерији за довољност (престанак) антибиотске терапије:

• Одсуство симптома системске инфламаторне реакције.
• Температура је <38 ° Ц и> 36 ° Ц.
• Срчани ниво <90 минута.
• Стопа респираторне <20 у минути.
• Леукоцити <12к10 ⁹ / л или> 4к10 ⁹ / л са бројем штапова трофеја <10%.
• Одсуство ПОН, ако је узрок повезан са инфекцијом.
• Рестаурација функције дигестивног тракта.
• Одсуство слабљења свести.

Чување само једног знака бактеријске инфекције (грозница или леукоцитоза) није апсолутна индикација за наставак терапије антибиотиком. Исолатед порастао на субфебриле температуре (максимална дневна температура у опсегу 37,9 ° Ц) дрхтавицом и нема промене у периферној крви може бити дисплеј постинфецтион астенију или нон-бактеријску упалу након хируршке интервенције и не захтијева наставак антимикробне терапије. Савинг умерену Леукоцитоза (9-12х10 ⁹ / л) у одсуству левог смене и остале знаке бактеријске инфекције такође не захтева даљи третман антибиотицима.

Трајање ефикасне антимикробне терапије у већини случајева је око 7-10 дана, дужи пожељан због ризика од могућих компликација лечења, селекције резистентних сојева микроорганизама и развоја суперинфекције.

Доказ о ефикасности интензивне неге за абдоминалну сепсу

Методе које су тестиране на њихову ефикасност у мултицентричним студијама високог нивоа доказа:

• Коришћење антибиотика.
• Спровођење нутритивне подршке.
• Употреба "Активираног протеина Ц" * у лечењу тешке сепсе.
• Употреба поливалентних имуноглобулина за замјену имунотерапије.
• Употреба малих количина респираторне вентилације.

Методе које су тестиране у бројним студијама, али не у мултицентричним испитивањима:

• Употреба антикоагуланса у лечењу сепсе.
• Употреба малих доза хидрокортизона (300 мг / дан) са ватросталним септичким шоком.
• Контрола и корекција нивоа гликемије.
• Методе које се не могу препоручити за употребу у широкој клиничкој пракси јер немају довољно доказа.
• Ултраљубичасто и ласерско зрачење крви.
• Хемосорпција.
• Лимфоресорпција.
• Дискретна плазмафереза.
• Електрохемијска оксидација крви, плазме, лимфе.
• Инфузија ксенофорезе.
• Инфузија озонизованих раствора кристалоида.
• Ендолимфатска терапија антибиотиком.
• Имуноглобулини за интрамускуларну ињекцију.

Главне смјернице и задаци лијечења пацијената с абдоминалном сепсом, потврђени доказима И и ИИ нивоа:

• Хемодинамски суппорт ХПЦ 8-12 мм РТСТ, БП _Вед 65 мм РТСТ, диуреза 0,5 мл / кг по сату за више од 30% хематокрита, сатурација кисеоником мешаног венске крви није мањи од 70%.
• Максимални притисак дихалне подршке на дисперзијама испод 35 цм воде, инспираторна фракција кисеоника испод 60%, запремина дисајних путева мања од 6 мл / кг, неповратни однос инспирације-издихања.
• Глукокортикоиди "мале дозе" - 240-300 мг дневно.
• Активирани протеин Ц 24 μг / кг на сат током 4 дана са тешком сепсом (АПАЦХЕ ИИ више од 25).
• Имунокоррекција супститутивна терапија са Пентаглобином.
• Профилакса дубоке венске тромбозе.
• Спречавање настанка стресних улкуса гастроинтестиналног тракта уз помоћ блокатора Х2-рецептора и инхибитора протонске пумпе.
• Замена реналне терапије код акутне бубрежне инсуфицијенције због тешке сепсе.