Сепсис код деце

До данас сепсе код деце остаје водећи узрок смртности болесника међу пацијентима у детињству. 

Током протеклих 10 година, деца користе дефиницију сепсе усвојене код одраслих, са различитим критичним праговима за ССЕР. У међувремену, познато је да је проценат деце са истовременим болестима (укључујући и оне са оштећеним имунитетом) код болесне деце са тешком сешицом већи него код одраслих.

Тренутно, сепсу се схвата као системска инфламаторна реакција са сумњом или доказаном инфекцијом (бактеријски, вирусни, гљивични или рикецијски порекло).

[1], [2], [3], [4], [5]

Тешка сепса је четврта међу свим узроцима смрти деце млађе од 1 године, а друга међу узроцима смрти деце од 1 године до 14 година. Године 1995. Било је више од 42.000 случајева бактеријске или гљивичне сепсе код деце у Сједињеним Државама са смртношћу од 10,3% (тј. Око 4.300 пацијената или 7% од укупне смртности деце). Цена лечења сепсе код деце у Сједињеним Државама износи 1,97 милијарди долара годишње.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Класификација сепсе

Синдром системске инфламаторне реакције је присуство најмање два од следећих четири критеријума, од којих је једна неопходно абнормална температура или број леукоцита.

1. централна температура> 38,5 ° Ц или <36,0 ° Ц,
2. тахикардија, дефинише се као просечна срчане која прелази два квадратна одступања од старосне норме (у одсуству спољашњих и болне стимулусе, продужени Хоур дрога) за више од 30 минута, за децу млађу од 1 године - брадикардија, дефинисан као просечна срчане мање од 10 тх старосне перцентил (у одсуству спољашњих вагусни стимулус дестинације бета блокатора или урођеним срчаним манама) трају преко 30 мин,
3. просечна учесталост респираторних кретања која прелазе два квадратна одступања од старосне норме или потребу за вентилацијом код акутне болести, која није повезана са општом анестезијом или неуромишићним болестима,
4. број леукоцита је више или мањи од норме (не секундарна леукопенија због хемотерапије) или више од 10% незрелих неутрофила.

Инфецтион - процењеном или докаже (засејавање патогена инфекцију или хистолошке потврду позитивног ПЦР података) изазване било којим патогена или клиничким синдромима повезаних са великом вероватноћом инфекције. Доказ инфекција укључује позитивне клиничке констатације или објашњење имагинг или лабораторијске тестове (леукоците у стерилном течности и телесне шупљине или љубичасту Петехијално осип или акутна пурпура, плућних инфилтрата на радиографији, црева перфорација).

Сепсис - ССРМ у присуству или као резултат наводне или доказане инфекције.

Севере сепса - сепса плус један од следећих дисфункције кардиоваскуларне органа или акутни респираторни дистрес синдром или два или више дисфункције других органских система (респираторна, бубрежних, неуролошких, хематолошких и Хепатобилиари).

Септични шок - дисфункција сепсе и кардиоваскуларног органа.

Дефиниција и класификација педијатријске сепса, СИРС критеријуми одведени, који су коришћени у клиничком испитивању рекомбинантног хуманог активираног протеина Ц за третман тешке сепсе код деце (ЕНХАНЦЕ). Стручњаци су узели у обзир да су код деце тахикардија и тахипнеја неспецифични симптоми многих патолошких процеса. У том смислу, главне разлике у дефинисању СИРС између одраслих и деце леже у чињеници да за производњу СИРС дијагнозе код деце су потребни, односно промене у телесној температури или промене у броју леукоцита (СИРС код детета не може дијагностиковати искључиво на основу диспнејом и тахикардија). Поред тога, неки критеријуми би требали бити модификовани како би се узело у обзир узраст детета. Посебно, брадикардија може бити знак СИРС у новорођенчади и одојчади, док је код старије деце успорен рад срца - знак предтерминалного државе. Хипотермија (температура тела испод 36 ° Ц) такође може указивати на озбиљну инфекцију, посебно код дојенчади.

Температура тела изнад 38,5 ° Ц повећава специфичност и утиче на природу интензивне терапије. Температура мерена на прстима темпоралним или аксиларним приступом није довољно тачна. Централну температуру треба мерити ректалним, уринарним или централним катетером (у плућној артерији).

У одраслима и малој деци, дијагностички критеријуми за септични шок знатно се разликују. У педијатријској шоку је дефинисана као тахикардија (може бити одсутно током хипотермије) смањују симптоме перфузије (периферног пулсног слабљење у односу на централни, мења пуњење, капиларне пуњење повећање времена да 2 или више, мермера и хладне екстремитета, смањена диуреза). Морамо имати на уму да деца хипотензија - је касно знак шока, крвотока Декомпензација изражавања система, који шок за дете може доћи до много пре појаве артеријске хипотензије.

Треба напоменути да не постоје доказне основе за горе наведене тачке, стога су представљене информације засноване на мишљењу стручњака и података медицинске литературе.

Неопходно је узети у обзир старосне карактеристике пацијената, с обзиром да клиничке разлике између ССРМ и отказа органа у великој мјери зависе од физиолошких промјена које се јављају у телу детета, док расту. Из тог разлога, дефиниција сепсе код детета зависи како од биолошког, тако и од стварног узраста и лабораторијских података. Узимајући у обзир специфичности током сепсе, предложене су 6 клинички и физиолошки значајне старосне групе, као и праговне дијагностичке вриједности знакова ССЕР-а.

Старосне групе деце у вези са дефиницијом тешке сепсе

Новорођенчад	0-7 дана живота
Новорођенчад	1 недеља - 1 месец
Деца	1 месец - 1 година
Предшколци	2-5 година
Ученици	6-12 година
Теенс	13-18 година

Ове старосне групе су одређене узимајући у обзир карактеристике могућег ризика од инвазивних инфекција, специфичности узраста, терапије антибиотиком и кардиореспираторних физиолошких промена које су везане за узраст. Важна карактеристика старосне гранатизације је подјела новорођенчади у двије групе до 7 дана и од 7 дана до 1 мјесеца.

[12]

Критеријуми за дијагностиковање органа дисфункције код деце са тешком сепсом

Цардиовасцулар дисфункција - хипотензија упркос интравенозних течности 40 мл / кг за 2 часа (систолни крвни притисак се смањује на два квадратног одступања од старосне норме) или потреба за сужавања крвних судова да одржи крвни притисак у границама нормале (допамин или добутамин 5 уг / кг у минути или било која доза епинефрина или норепинефрина) или два од следећих пет симптома:

1. метаболичка ацидоза (недостатак база преко 5 ммол / л),
2. лактацидемија преко 4 ммол / л,
3. олигурија (диуреза <0,5 мл / кг на сат, код новорођенчади <1 мл / кг на сат),
4. продужавајући време капиларног пуњења више од 5 с,
5. кожни ректални температурни градијент прелази 3 ° Ц

Респираторна дисфункција пО2 / ФиО2 <300 у одсуству конгениталне болести срца плавог типа или пратеће плућне патологије, или пАЦО2> 60 мм. Гт; ст, или 20 мм. Гт; Чл. Више него обично пАЦО2, или потреба за ФиО2> 0,5 за одржавање Са2> 92%, или потреба за механичком вентилацијом.

Процена неуролошке дисфункције према кома скали Гласгов <11 поена или акутна промјена у менталном статусу са смањењем Гласгов цома резултат за 3 поена.

Хематолошка дисфункција - број тромбоцита <80 к ^{10 9} / л или њихово смањење за 50% од највећег броја у последња 3 дана (за хроничне онкогетолошке пацијенте).

Бубрежна дисфункција - креатинин у плазми је 2 пута већи од норме или се повећава 2 пута од почетне вредности.

Хепатична дисфункција:

• концентрација укупног билирубина> 68,4 μмол / л (осим новорођенчади),
• Активност АЛТ је 2 пута већа од старосне норме

Микробиолошка дијагноза сепсе укључује проучавање вјероватног фокуса инфекције и периферне крви. Када се истог патогеног микроорганизма изолује из оба локуса, његова етиолошка улога се сматра доказаним. Када изаберете различите патогене од места инфекције и периферне крви потребно је проценити етиолошки значај сваки од њих када је неопходно да се сетим тог бактеријемија (присуство микроорганизама у системску циркулацију) - но патогномонични знаке сепсе. Детекција микроорганизама без клиничких и лабораторијских доказа СИРС треба посматрати не као сепса, али имају пролазно бактеријемија.

Када изолује типичне патогене микроорганизме (С. Ауреус, Кл. Пнеум., Пс. Аеругиноса, гљивице), један позитиван резултат је довољан за дијагнозу. Приликом издвајања сапрофита коже да би се потврдила истинска бактеремија, потребна су два хемокултура.

Неки експерти препоручују тактику раног агресивног управљања децом са тешком сепсом и септичким шоком у циљу смањења морталитета за 25% у наредних 5 година. Комплекс ИЦУ сепсе код деце треба да обухвати праћење извор инфекције (у спрези са хирурзима), адекватну антибиотску терапију, Многокомпонентние пратећу интензивну терапију и профилаксу поремећаја повезаних органа.

[13],

Лечење сепсе код деце

Антибиотска терапија

Најважнија компонента интензивне терапије сепсе је антибиотици, јер рана адекватна емпиријска антибиотска терапија сепсе помаже у смањењу смртности и учесталости њених компликација. Сходно томе, антибиотике за сепсу треба хитно да се прописују приликом утврђивања носне дијагнозе и док се не добију резултати бактериолошке студије. Након добијања резултата бактериолошког прегледа, режим антибиотске терапије може се променити узимајући у обзир осетљивост изоловане микрофлоре.

[14], [15], [16], [17],

Дозе антибиотика (појединачно) за лечење сепсе код деце

Пеницилин

Амоксицилин / клавуланат	30 мг / кг за амоксицилин 2 пута дневно	30-40 мг / кг за амоксицилин 3 пута дневно
Ампицилин	50 мг / кг 3 пута дневно	50 мг / кг 4 пута дневно
Окациллин	50 мг / кг 3 пута дневно	50 мг / кг 4 пута дневно
Тикарцилин / клавуланат	80 мг / кг 2 пута дневно	80 мг / кг 3 пута дневно

Цефазолини генерације И-ИИИ без анти-синергијске активности

Цефазалин	20 мг / кг 2-3 пута дневно	30 мг / кг 3 пута дневно
Цефотаксим	50 мг / кг 3 пута дневно	30-50 мг / кг 3 пута дневно
Цефтриакон	50 мг / кг 1 пут / дан	50-75 мг / кг 1 пут / дан
Цефуроксим	50 мг / кг 3 пута дневно	50 мг / кг 3 пута дневно
Генерација Цефазолина И-ИИИ са антизогненом активношћу
Цефепим	30 мг / кг 3 пута дневно	30 мг / кг 3 пута дневно
Цефоперазоне	30 мг / кг 2 пута дневно	30 мг / кг 3 пута дневно
Цефтазидим	50 мг / кг 2-3 пута дневно	50 мг / кг 3 пута дневно
Цефоперазоне / Сулбактам	20 мг / кг за цефоперазон 2 пута дневно	20 мг / кг за цефоперазон 2 пута дневно

Карбапенеми

Меропенем	20 мг / кг 3 пута дневно	20 мг / кг 3 пута дневно
Имипенем/циластатин	| | 15 мг / кг 4 пута дневно |	15 мг / кг 4 пута дневно

Аминогликозиди

Амикацин	7.5-10 мг / кг 1 пут / дан	10-15 мг / кг 1 пут / дан
Гентамицин	2-4 мг / кг 2 пута дневно	4 мг / кг 2 пута дневно
Нетилмитсин	4-6 мг / кг 1 пут / дан	5-7 мг / кг 1 пут / дан

Флуорокинолони

Ципрофлоксацин

Није применљиво

5-10 мг / кг 2 пута дневно

Препарати са антианеробном активношћу

Метрицс

3,5 мг / кг 2 пута дневно

7,5 мг / кг 2 пута дневно

Лекови са антистафилококном активношћу

Ванкомицин	20 мг / кг 2 пута дневно	20-30 мг / кг 2 пута дневно
Линезолид	10 мг / кг 2 пута дневно	10 мг / кг 2 пута дневно
Рифампицин	5 мг / кг 2 пута дневно	5 мг / кг 2 пута дневно
Фусидин	20 мг / кг 3 пута дневно	20 мг / кг 3 пута дневно

Препарати са антимикотичном активношћу

Ампхотерицин Б	0,25-1 мг / кг 1 п / д	0,25-1 мг / кг 1 п / д
Вориконазол	Нема информација	8 мг / кг 2 п / први дан, затим 4 μг 2 пута / дан
Каспофунгин	50 мг / м2 1 пут / дан	50 мг / м2 1 пут / дан
Флуконазол	10-15 мг / кг 1 пут / дан	10-15 мг / кг 1 пут / дан

Да би спровели адекватну микробиолошку студију крви, морају се поштовати следећа правила:

• Крв за истраживање треба да буде ангажована пре именовања антибиотика. Ако се антибиотска терапија већ изврши, крв треба сакупљати пре него што се лек примени. Узимање крви на висини грознице не повећава осетљивост методе.
• Крв за преглед треба регрутовати из периферне вене.
• Од венског катетера, крв треба регрутовати за микробиолошки преглед само ако се сумња на катетере повезана сепса. У овом случају треба извршити симултано квантитативно бактериолошко испитивање крви добијене из нетакнуте периферне вене и од сумњивог катетера. Ако оба узорци изоловани из истог организма, али квантитативни узорци однос обсеменонности из вене и катетер једнак или већи од 5, катетер је вероватно извор сепсе и мора се уклонити.

Темељна терапија коже на месту пункције периферне вене, поклопац бочице са медијумом и коришћење комерцијалних система за сакупљање крви с адаптером омогућавају смањење степена контаминације узорака на 3% или мање.

Емпиријска Избор антибактеријских лекова већ у првом кораку лечења користи антибиотика са довољно високим спектра деловања, понекад у комбинацији с обзиром обширнуу потенцијалних патогена са различитим осетљивости. Када локализује примарни фокус у абдоминалној шупљини и оропхаринк-у, треба такође осумњичити учешће у инфективном процесу анаеробних микроорганизама. Други параметар који одређује програм започињања емпиријске терапије за сепсу је тежина болести. Снажна септикемија са ПОН има већи проценат морталитета и терминала септичког шока, тако да се примена максималне антибиотске терапије код детета са тешком сепсом треба извести у најранијој фази лечења. Због чињенице да рана примена адекватне антибиотске терапије смањује ризик од смрти, фактор ефикасности антибиотика треба да доминира фактором његових трошкова.

Надаље, полазна начин рационални избор антибактеријске терапије сепсе не зависи само од локализације извора (фокус) инфекције, али и на услове настанка инфекција (у заједници стечена или нозокомијалне). Такође се планира не само покривеност свих могућих патогена, али и прилику да учествују у току инфекције, отпорна на болничке више лекова сојева микроорганизама (тзв проблем организама) Ово укључује многе Грам-позитивне (метицилин отпорна стафилокока, пеницилин отпоран пнеумококе, више отпоран ентерокока) и грам (кл . Пнеумониае, Е. Цоли, Серратиа марцесенс, Пс. Аеругиноса, Стенотропхомонас малтопхилиа, Ацинетобацтер спп) бактерија. У том смислу, оптимални режим емпиријско терапија тешке нозокомијалног сепса - ова апликација карбапенеми (меропенем, Имипенем), као лекове који најшири спектар активности и најнижи ниво отпорности међу "проблематичних" сојева Грам-негативним бактеријама. Када додељујете имипенем дете мора имати на уму да припремљени раствор треба употребити у року од 1 сат и даље постаје неупотребљиве (м. Е. Лек даван пацијенту је неприхватљив из једног фиоле преко дана). Надаље, Меропенем боље продирање у мождано ткиво и стога служи као лек избора у сепсе усред менингитиса, имипенем се сломе на БББ пропустљивости може проузроковати грчеве као резултат тсиластатинового компоненте.

Антибиотска терапија сепсе са неидентификованим примарним фокусом

Услови појаве	Средства првог реда	Алтернативни лекови
Сепсис се развио у ванболничким установама	Амоксицилин / клавуланат (сулбактам) - аминогликозид	Ципрофлоксацин + метронидазол
	Ампицилин / сулбактам аминогликозид
	Цитрипрацтон ± метханол
	Цефотаксим ± метрицнол
Сепсис, развијен у болници, без СПОН-а	Гефефим ± метадриз	Меропенем
	Цефоперазоне / Сулбактам	Имипенем
		Цеилингзидим ± метризол
		Ципрофлоксацин + метронидазол
Сепсис се развио у болници, присуство СПОН-а	Меропенем	Цефепим + Метростати
	Имипенем	Цефоперазоне / Сулбактам
		Ципрофлоксацин ± метронидазол

У случају неуспеха ових режима треба да процени изводљивост додатног сврхе линезолид или ванкомицин, као системске антимикотицима (флуконазол, каспофунгин, вориконазол).

Ако је етиолошки значајан микроорганизам откривен из крви или примарног фокуса инфекције, постаје могуће извести етиотропну терапију узимајући у обзир осјетљивост која значајно повећава ефикасност лечења.

Препоруке за етиотропну терапију за сепсу

Грам-позитивни организми
Стапхилоцоццус ауреус, Стапхилоцоццус епидермидис	Окациллин	Амоксицилин / клавуланат
	Цефазолин	Цефуроксим
ОХ
Стапхилоцоццус ауреус, Стапхилоцоццус епидермидис	Ванкомицин	Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
	Линезолид
ОП		Фусидин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)
Стрептоцоццус вириданс	Ампицилин	Ванкомицин
	Бензилпеницилин	Цефотаксим
		Цефтриакон
Стрептококус пнеумоние	Цефотаксим	Ампицилин
	Цефтриакон	Бензилпеницилин
	Цефепим	Ванкомицин
		Меропенем
		Имипенем
Ентероцоццус фаецалис	Ампицилин и Гентамицин	Ванкомицин ± гентамицин
		Линезолид
Ентероцоццус фаециум	Линезолид	Ванкомицин + гентамицин
Грам-негативни организми
И коли,	Амоксицилин / клавуланат	Меропенем
П мирабилис	Цефотаксим	Имипенем
	Цефтриакон	Цефепим
		Ципрофлоксацин
К. Пнеумониае	Меропенем	Амикацин
П вулгарис	Имипенем	Цефепим
		Цефоперазоне / Сулбактам
		Цефотаксим
		Цефтриакон
		Ципрофлоксацин
Ентеробацтер спп	Меропенем	Амикацин
Цитробацтер спп	Имипенем	Цефотаксим
Серратиа спп	Цефепим	Цефтриакон
		Ципрофлоксацин
Ацинетобацтер спп	Меропенем	Ампицилин / сулбактам
	Имипенем	Цефтазидим + амикацин
	Цефоперазоне / Сулбактам	Ципрофлоксацин + амикацин
П. Аеругиноса	Меропенем	Цефоперазон/сульбактам + амикацин
	Цефтазидим + амикацин	Ципрофлоксацин ± амикацин
	Цефепим + амикацин	Имипенем
Бурцхолдена цепацица	Меропенем	Цефтазидим
	Ципрофлоксацин	Цефоперазоне
		Ко-тримоксазол
Стенотропхомонас малтопхилиа	Ко-тримоксазол	Тикарцилин / клавуланат
Цандида спп	Флуконазол	Вориконазол
	Каспофунгин	Ампхотерицин Б

Анаеробни микроорганизми немају клинички значај у свим облицима сепсе, али углавном у локализацији примарног лезије у абдомену (често Бацтероидес спп.) Или меког ткива (Цлостридиум спп ет ал.). У овим случајевима, препоручљиво именовање антибиотска режима са анти-анаеробни активношћу. Протецтед ß-лактам карбапенемима и показују високу активност против анаероба, и могу се користити у монотерапији цефалоспорини, аминогликозидима и флуорохинолона (осим моксифлоксацином) клинички значајног активност против анаероба зар не, зато их треба комбиновати са метронидазола.

Гљивична сепса класификована је као најтежи облик болести са стопом смртности која прелази 50%. У пракси интензивне терапије, гљивична сепса најчешће се назива цандидемиа и акутна дисеминирана кандидоза. Кандидемија се односи на једнократно испуштање Цандида спп. Када се сетује крв прикупљена током пораста телесне температуре изнад 38 ° Ц или у присуству других знакова ССЕР-а. Акутна дисеминирана кандидоза се сматра комбинацијом кандидемије са миколошким или хистолошким знаковима пораза дубоких ткива или изолацијом Цандида спп из два или више стерилних нормалних локуса тела.

Нажалост, могућност лечења гљивичних сепсе су ограничени на садашњим четири препарата амфотерицин Б, каспофунгин, флуцоназоле и вориконазол. Приликом избора антимикотици је имати идеју нивоа Цандида рода, пошто су неки од њих (Ц. Глабрата, Ц. Крусеи, Ц. Парапсилосис) често су отпорне на азоли, али остаје осетљиво на амфотерицин Б, а много мање токсична за микроорганизма каспофунгин. Поред тога, морамо запамтити да непотребног учестало давање флуконазол за профилаксу гљивичне суперинфекције доводи до селекције сојева Ц. Албицанс, такође отпорних на азоли, али је обично осетљив на каспофунгин.

Треба запамтити да употреба антибактеријске терапије не значи неопходност истовременог давања антимикотичних лекова у сврху спречавања гљивичне суперинфекције. Употреба антимикотика за примарну превенцију инвазивне кандидиазе препоручује се само код пацијената са високим ризиком од ове компликације (прематурност, имуносупресија, поновљена цревна перфорација).

Приликом избора шеме антибиотске терапије треба узети у обзир и функцију јетре и бубрега. Када ОПН контраиндикован аминогликозиде, ванкомицин, захтевају подешавање дозе флуконазол у акутном ПН, неонатална хипербилирубинемија не користе цефтриаксон, метронидазол, амфотерицин Б.

Критеријуми за довољну антибактеријску терапију за сепсу:

• Позитивна динамика симптома инфекције главног органа.
• Одсуство знака ССЕР-а.
• Нормализација функције дигестивног тракта.
• Нормализација броја крвних леукоцита и формуле леукоцита.
• Негативна култура крви.

Чување само један знак бактеријске инфекције (грозница или леукоцитоза) се не сматра апсолутни показатељ за наставак антибиотске терапије. Изолована лов-граде февер (максимална дневна температура у распону 37,9 ° Ц), без грознице и промене у тесту крви обично није индикација за континуирану антибиотика и очување умерено Леукоцитоза (9-12х10 ⁹ / л) у одсуству левог смене и других знакова бактеријска инфекција.

У одсуству упорне клиничке лабораторијске одговор присвоји антибиотску терапију 5-7 дана потребно је спровести даља истраживања (ултразвук, ЦТ, МРИ, итд) за претрагу компликација или друге локализације инфективне фокуса. Поред тога, морамо имати на уму да је у сепсе на позадини остеомијелитиса ендокардитис, гнојни менингитис треба дуго трајање терапије антибиотицима због тешке остваривању ефективне концентрације лека у горе поменутим телима. Код инфекција изазваних С. Ауреусом, обично се препоручују даљи курси антибиотске терапије (2-3 недеље).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Терапија инфузионом трансфузијом сепсе

Интензивна инфузиона терапија односи се на иницијалне мере лечења за сепсу. Њена сврха - допуњавање БЦЦ дефицит и враћање одговарајућу перфузију ткива, смањује концентрацију токсичних метаболита и про-инфламаторних цитокина, нормализацију хомеостазе поремећаја.

Уз системску хипотензију, потребно је интравенско убризгати течност у запремину од 40 мл / кг у трајању од 2 сата. Након тога, дете мора примити максимално дозвољену дневну количину течности за своје године, уколико је потребно - у супротности са терапијом диуретика.

Недвосмислене препоруке за избор врсте инфузионог медија за сепсу код деце тренутно нису доступне. Може се користити као кристалиди (уравнотежени раствори соли, раствор изотоничног натријум хлорида, 5% раствор глукозе) и колоиди (раствори албумин, хидроксиетил скроб). Кристалоидан решења не утичу негативно хемостазе, не изазивају Анафилактоидни реакције, колоиди такође циркулишу дуже у крви на фоне кружног синдрома цурења и умногоме повећати ОРЦ. Уопште, искуство коришћења синтетичких колоида код деце (посебно новорођенчади) је знатно мање него код одраслих пацијената. У том погледу, код новорођенчади и дјеце прве године живота у присуству хиповолемије, лекови који се изаберу сматрају се кристалоидима у комбинацији са растворима албумин (10-20 мл / кг). Код старије деце састав програма инфузија терапија не разликује од одраслих, у зависности од обима хиповолемиа, присуство ДИЦ и фазе, присуства периферни едеми и концентрације у крви албумина. Не треба давати растворе соде или трометамола (трисамина) при пХ> 7,25.

Треба запамтити да са јаким степеном АРДС-а, интравенски албумин продире у плућни интерститиум и може погоршати размену плина. Из тог разлога, када тежак ОДН да унесете тест дозу 5 мл / кг албумина и прекинути инфузију за процену размену гасова уколико током 30 мин оксигенација погоршања не догоди, то је могуће увести преостали износ албумина. Трансфузија ФФП, криопреципитат се показује само у присуству клиничких знакова ИЦЕ. Што се тиче трансфузије еритроцита, не постоје недвосмислене препоруке за њихову употребу у педијатријској сепси. Већина стручњака препоручује одржавање хемоглобина за сепсу на 100 г / л. Обавезан услов за ФФП трансфузије и донатора црвених крвних зрнаца - коришћење леукоцита филтера, као донатор лимфоцита игра кључну улогу у погоршање манифестација СИРС и АРДС.

Инотропни и васоактивни чин сепсе

Ако након интравенозне примене 40 мл / кг течности за 2 сата или доћи до ЦВП на 10-12 мм. Гт; Чл. БП остаје испод старосне норме, неопходно је започети инфузију катехоламина (допамина, добутамина, епинефрина, норепинефрина). Због немогућности коришћења плућне артерије катетер и тхермодилутион методе мерења ЦБ код деце при одабиру Катехоламински треба да се фокусира на Ехокардиографија података. Ако се смањује ЛВЕФ до 40% или мање, треба започети инфузију допамина или добутамина у дози од 5-10 μг / (кг × мин). Комбинација допамина и инфузије добутамина је могућа, ако монотерапија једног од њих у дози од 10 μг / (кг × мин) не доводи до стабилизације хемодинамике. Ако системска хипотензија опажен са нормалним ејекционом фракцијом леве коморе (40%) сматра лек избора норепинефрина и епинефрина (у дози од 0.02 уг / кг по минути и горе - постизања прихватљивог вредности АД). Епинепхрине инфузију и показује пад у ЛВЕФ када давање комбинације допамина и добутамин [дозу од најмање 10 г / (мин × кг) сваки] недовољни да одржи стабилан циркулацију.

Треба запамтити да у малој деци закон франк-старлинга не функционише, а једини начин за надокнаду смањеног ЦБ-а је висок срчани утјецај. С тим у вези, са тахикардијом се дете не може борити, а антиаритмички лекови у условима слабе ЦБ су контраиндиковани.

Нутритионал суппорт

Развој ПНС-а код сепсе обично је праћен хиперметаболизмом. Аутоканнибализам (покривање енергетских потреба због материјала сопствених ћелија) доводи до погоршавања манифестација ПОН. У том смислу, спровођење адекватне нутритивне подршке има исту важну улогу у сепси као антибиотска терапија. Избор методе нутритивне подршке зависи од тежине нутритивне инсуфицијенције и гастроинтестиналних поремећаја - оралне ентералне исхране, пробирања, парентералне исхране, мешане исхране.

Ентерална исхрана треба започети што је пре могуће, у првих 24-36 сати након пријема детета на ИЦУ. Као почетни састав за ентералну исхрану треба користити за децу пола елементал ентералну формула, затим (у позадини нормализације гастроинтестиналном функцијом) прелазак на стандардним адаптирани млека мешавине. Почетни волумен појединачног храњења је 3-4 мл / кг, а затим се постепено повећава на норму узраста 2-3 дана.

Парентерална исхрана у сепси је назначена када је немогуће у потпуности ући у ентеричну храну, не разликује се од тога у другим условима. Једино што треба запамтити - у акутној фази, потребно је увести минималну количину енергије за одређено доба, док је фаза стабилног хиперметаболизма уведена максимална количина енергије. Постојали су докази да обогаћивање ентералне и парентералне исхране глутамином (дипептидом) у сепси помаже у смањењу смртности и морбидитета у болници.

Контраиндикације на било коју храну:

• Рефракторни шок (хипотензија против инфузије епинефрина или норепинефрина у дози од више од 0,1 μг / кг у минути).
• Непогрешива артеријска хипоксемија.
• Декомпензирана метаболичка ацидоза.
• Неповучена хиповолемија.

Активирани протеин Ц

Појав активираног протеина Ц (зигрис), судећи по подацима добијеним током мултицентричних студија (ПРОВЕСС, ЕНХАНЦЕ), постао је значајан продор у лечењу тешке сепсе код одраслих. У међувремену, студија о ефикасности активираног протеина Ц код деце (РЕСОЛВЕ) у време писања овог водича није завршена. Ипак, добијени прелиминарни подаци омогућавају да се препоручује његова администрација у тешкој сепси са ПОН и код деце.

Индикације за коришћење активирани протеин Ц код деце - доступност са сепсе или ОЦХ ОДН. Ундер кардиоваскуларне дисфункције у односу на одредишта активираних протеин Ц инфузије разуме потребу за> 5 г / кг по минуту допамина или добутамин или епинефрина / норепинефрина / фенилефрином у било којој дози, упркос увођењу течности за 2 сата у износу од 40 мл / кг. Ундер респираторне дисфункције потребно да схвате позадину сепсе код инвазивне механичком вентилацијом. Специфичност коришћења активирани протеин Ц - намени у првих 24 сата од појаве наведених индикација. Према истраживањима ЕНХАНЦЕ, морталитет код пацијената који је покренут инфузија активирани протеин Ц у првих 24 сата од појаве дисфункције органа био је мањи него у групи са каснијим почетком инфузије. Лек администриран интравенозно у току 24 сата при дози од 24 мг / кг на сат.

Код спровођења дијагностичких и терапеутских инвазивних интервенција потребно је прекид инфузије лека. Праћење параметара коагулације може помоћи да се идентификују пацијенти са повећаним ризиком од крварења, али резултати не служе као основа за подешавањем дозе ОПН и ГД не сматра контраиндикација за третман са активирани протеин Ц, и прилагођавање дозе на позадини екстракорпоралну метода детоксикације у смислу системске хепаринизатион нот приказано.

Прекидања инфузије активираног протеина Ц за период инвазивних процедура су препоручене акције

"Мале" процедуре
Катетеризација радијалне или феморалне артерије	Прекините инфузију 2 сата пре поступка и наставите одмах након процедуре у одсуству крварења
Катетеризација феморалне вене
Интубација или промена трахеостомске цеви (ако не и хитне)
Више инвазивних процедура
Инсталација централног венског катетера или Сван-Ганз катетера (у субклавијој или југуларној вени)	Прекините инфузију 2 сата пре поступка и наставите 2 сата након извршења у одсуству крварења
Лумбальнаа пункциа
Дренажа дупље у грудима или тхорацентесис парацентезом Перкутана дренажа Непхростоми гастроскопију (доступан биопсија) дебридемент (декубиталнаиа чир, инфициране ране, променити завој на отвореном трбушне шупљине, итд)
"Велике" процедуре
Операција (лапаротомија, торакотомија, дилатирани хируршки третман ране итд.)	Прекините инфузију 2 сата пре поступка и наставите 12 сати након завршетка
Епидурални катетер	Немојте користити дртрекогин алфа (активиран) са епидуралном катетеризацијом или започети инфузију лека 12 сати након уклањања катетера

Контраиндикације и мере опреза приликом употребе аПС

Контраиндикације

Предострожности

Активно унутрашње крварење Недавни (у року од 3 месеца) хеморагични мождани удар Недавно (у року од 2 месеца) операција на мозгу или кичмени мож или озбиљна повреда главе која захтева хоспитализацију Повреда са повећаним ризиком од крварења угроженим животом (нпр. Повреда јетре, слезине или компликованог прелома карлице) Пацијенти са епидуралним катетером Пацијенти са интракранијалним туморима или уништавањем мозга, потврђени церебралном кили

Хепарин у дози> 15 У / кг на сат Интернатионал Нормализед Ратио (ИНР)> 3 Број тромбоцита <30.000 / мм, 3, чак и ако је њихов број је повећан после трансфузије тромбоцита (САД) Према критеријумима Европске агенције за процену лек је контраиндикација Недавно гастроинтестинално крварење (у року од 6 недеља) Недавни (у року од 3 дана) постављање тромболитичке терапије Недавна (<7 дана) примена оралних антикоагуланса или инхибитора гликопротеина ИИб / ИИИа Недавно (<7 дана) именовање аспирина у дози од> 650 мг / дан или другим инхибиторима тромбоцита Недавни (<3 месеца) исхемијски мождани удар Интракранијална артериовенна малформација Хеморагијска диатеза у анамнези Хронично оштећење јетре Било који други услов у којем крварење представља значајан ризик или крварење, што ће посебно бити тешко третирати због своје локализације

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Глукокортикоиди

Тренутно доступни подаци указују да је употреба високих доза глукокортикоида (нпр метилпреднизолон, бетаметазон) не доводи до смањења морталитета у септични шок, али је праћена повећаном инциденцом септичких компликација. Једини глукокортикоид, који се данас препоручује за укључивање у комплексну терапију сепсе, је хидрокортизон у дози од 3 мг / кг дневно (код 3-4 ињекције). Индикације за њега су прилично уске:

• отпорни на катехоламине септични шок,
• тешка сепса против адреналне инсуфицијенције (концентрација кортизола у плазми је мања од 55 нмол / Л код новорођенчади и мање од 83 нмол / Л код старије деце).

Имуноглобулини

Употреба интравенозних имуноглобулина у оквиру имуносупресивне терапије за тешку сепсу је једина доказана метода имунокорекције у овом тренутку. Истовремено, најбољи резултати су постигнути применом комбинације и (пентаглобина). Лијек се примјењује на 5 мл / кг током 3 дана. Са септичким шоком, дозирање је 10 мл / кг првог дана и 5 мл / кг наредног дана.

Антикоагуланти

Да би се спријечиле тромбоемболијске компликације код пацијената са сепом, потребно је давати хепарин натријум (200 јединица / кг дневно). У присуству тромбоцитопеније, преферирани су хепарини мале молекулске тежине. Спречавање настанка стресних улкуса гастроинтестиналног тракта.

Као код одраслих пацијената, код старије деце (преко 1 године) неопходно је спречити настајање стресних улкуса гастродуоденалне зоне. Лијек по избору је инхибитор протонске пумпе омепразол. У тешкој сепси или септичном шоку, примењује се интравенозно у дози од 1 мг / кг (не више од 40 мг) једном током дана.

[33], [34], [35], [36], [37]

Контрола гликемије

Резултира у кохорти пацијената са подацима одраслих који смањило смртност од сепсе током контроле глукозе преко инсулина (одржавање концентрације глукозе у плазми на 4,4-6,1 ммол / л) не може екстраполиран за новорођенчад (и респективно имају ниска телесна тежина). Разлог за ово су техничке тешкоће у прецизном дозирању и примени инсулина код дјеце тежине мање од 10 кг. Код ових пацијената, ризик преласка хипергликемије у хипогликемију је изузетно висок.

На основу наведеног, гликемијску контролу (одржавање концентрације глукозе у плазми са инсулином у опсегу од 4,5-6,1 ммол / Л) вероватно треба изводити код деце тежине 15 кг и више.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],