Сепсис након порођаја

Сепса након порођаја не може сматрати резултат директног дејства микроорганизма на макро-организам, то је последица важних поремећаја имуног система, које представљају фазе прекомерне активације државе ( "гипервоспаленииа фаза") у свом развоју на стање имунодефицијенције ( "иммуннопаралицха фаза"). Имунски систем тела је активан учесник у аутодеструктивном процесу. Врло често, нема септикемије (присуство микроба у крви). Америчка асоцијација анестезиолога 1992. Године предложила је следећу класификацију септичких услова, што је признато од стране већине научника.

Синдром системског инфламаторног одговора манифестује се са два или више симптома:

1. телесна температура преко 38 ° Ц или испод 36 ° Ц;
2. Срчана фреквенција више од 90 за 1 мин;
3. брзина дисања је више од 20 по 1 мин, Рацо _{2 је} испод 32 мм Хг. Стр.
4. број леукоцита је више од 12х10 ⁹ / л или мање 4к10 ⁹ / л, незреле облике више од 10%.

Сепсис након порођаја је системски одговор на поуздано откривену инфекцију у одсуству других могућих узрока сличних промена карактеристичних за СИРС. Приказује исте клиничке знаке као и СИРС.

Озбиљна сепса - ово је сепса након порођаја, која се карактерише поремећеном функцијом органа, хипоперфузијом ткива, артеријском хипотензијом. Могућа ацидоза, олигурија, поремећај свести. Са развојем тешке сепсе додају се следећи симптоми:

• Тромбоцитопенија је мања од 100 хиљада литара, што се не може објаснити другим узроцима;
• повећање процалцитонина више од 6 нг / мл (А);
• позитивна крвна култура за детекцију циркулирајућих микроорганизама (А);
• позитиван тест ендотоксина (Б).

Септични шок је дефинисан као тешка сепса са артеријском хипотензијом, која се развија упркос адекватној инфузионој терапији. Дијагноза се утврђује ако су следећи клинички и лабораторијски индикатори повезани са:

• артеријска хипотензија (систолни притисак мањи од 90 мм Хг или смањење од више од 40 мм Хг од почетне вредности); -
• оштећена свест;
• олигурија (диуреза мања од 30 мл / х);
• хипоксемија (ПаО ₂ мање од 75 мм Хг при дисању атмосферског ваздуха);
• СаО _{2 је} мањи од 90%;
• повећање нивоа лактата више од 1,6 ммол / л;
• петецхиал осип, некроза кожне површине.

Синдром вишеструке органске инсуфицијенције - присуство акутног поремећаја органа и система.

Дијагноза сепсе након порођаја

Да би се дијагностиковале клиничке форме сепсе, у пуерперама треба узимати следеће мере са било којим обликом постпарталне инфекције:

• мониторинг: крвни притисак, срчани утицај, централни венски притисак, леукоцити и формула крви;
• бројање респираторне стопе, процена нивоа гаса у крви, СаО ₂;
• сатна контрола диурезе,
• мерење ректалне температуре тела најмање 4 пута дневно за поређење са телесном температуром у аксиларним местима;
• крзна, изливања из цервикалног канала;
• одређивање стања киселинске базе крви и засићења ткива са кисеоником;
• бројање броја тромбоцита и одређивање нивоа фибриногених и фибринских мономера;
• ЕКГ, ултразвук органа абдоминалне шупљине и рендгенски преглед органа торакалне шупљине.

[1], [2], [3],

Лечење сепсе након порођаја

Основни принципи третмана:

1. Хоспитализација у јединици интензивне неге.
2. Корекција хемодинамских поремећаја путем инотропне терапије и адекватне инфузијске подршке.

Процењује крвни притисак, импулсни крвни притисак, ЦВП, срчану фреквенцију, диурезу, одређује количину инфузионе терапије. Одређивање ЦВП у динамици омогућава контролу инфузије колоидних и кристалидних раствора проценом запремина убризганих и изгубљених препарата течности и крви.

За обављање деривате инфузија ХЕС коришћене (Рефортан, Волувен, стабизол) и цристаллоидс (изотонични раствор натријум хлорида, Рингеров раствор) у односу 1: 2. У сврху исправљања хипопротеинемије, препоручује се само 20-25% раствор албумин. Употреба 5% албумин у критичним условима повећава ризик од смрти (А).

У инфузионој терапији неопходно је укључити свеже замрзнуте плазме 600-1000 мл због присуства антитромбина (Б).

Употреба глукозе је неефикасна (Б), пошто његова употреба код пацијената са критичним условима повећава производњу лактата и ЦО ₂, повећава исхемијско оштећење мозга и других ткива. Инфузија глукозе се користи само у случајевима хипогликемије и хипернатремије,

3. Инотропна подршка се користи ако ЦВП остаје низак. Допамин администрира у дози од 5-10 мг / (кг-м) (до 20 уг / (кг-м)) или добутамин 5-20 уг / (кг "м). У одсуству стабилне крвног притиска Пораст норепинефрина тартарата примењују 0,1-0,5 мг / (кг-м), уз истовремено смањење допамина дозе на 2,4 мг / (кг-м) (А). Истовремено, истовремена примјена налоксона на 2 мг, што доводи до повећања крвног притиска (А). У случају недовољне комплексу хемодинамичким терапијама је могуће користити кортикостероиди (Хидрокортизон 2.000 мг / дан) (Ц) са Х ₂ блокатори (ранитидин, фамотидин) (б).
4. Подржати адекватну вентилацију и замену гаса. Индикације за механичку вентилацију су: ПаО ₂, мање од 60 мм. Гт; ст, Разо ₂ више од 50 мм. Гт; Чл. Или мање од 25 мм. Гт; ПаО _{2 је} мањи од 85%, стопа дисања је већа од 40 на 1 мин.
5. Нормализација функције црева и рана ентерална исхрана.
6. Правовремена корекција метаболизма под сталном лабораторијском контролом.

Антибактеријски третман постпарталне сепсе

Одлучујући фактор је рационалан избор антимикробних средстава, нарочито антибиотика. Нажалост, циљана антибиотска терапија је могуће, у најбољем случају, најраније 48 сати. Ваитинг идентификационе примењују емпиријско антибиотску терапију, узимајући у обзир природу примарне месту инфекције, функционално стање јетре, бубрега, имуног система пацијента.

Тренутни трендови антибактеријска терапија супуративна септички инфекција укључују употребу антибиотика, а не бактериостатски, употреба мање токсичних аналози (нпр нове генерације аминогликозидима или их замена флуороквинолоне), комбинована антибиотска замјена једнако ефикасни моноантибиотикотерапиеи, замењујући иммуноподавлиаиусхих антибиотике имуностимулативних, користећи адекватна дозе и режими администрације.

Заснована на потреби инхибирају раст свих предвиђена спектра екцитерс опстетричке инфекције (грам-негативне и грам-позитивних аеробе и анаероби) са емпиријским антимикробне терапије примењују коло комбиновано троструку антимикробне терапије (нпр семисинтетички пенитсилдини, тсефалосиорини + аминогликозиди + имидазолински), дупли антибиотик (нпр цлиндамицин + аминогликозиди) моноантибиотикотерапии (ИИИ генерација цефалоспорина, карбапенеми, уреидопенитсиллини, аминопенициллинс ет ал.).

Трипле антимицробиал тхерапи иако релативно активно спектра патогена, али употреба великих количина дроге даје додатно оптерећење на органе и системе и све већег броја нежељених ефеката лекова повећане антибиотик. Ова терапија подразумева честу употребу пеницилина антибиотика групе лолусинтетицхеских (ампицилин, оксацилина) или цефалоспорини И-ИИ генерације (цефазолин, цепхалекин, цефуроксим), који су најефикаснији против грам-позитивних аеробне патогене (стафилококе) су мање ефикасни у грам-негативних аеробних патогена, немају дејство на Псеудомонас (Псеудомонас аеругиноса) и анаеробне бактерије. Ефикасност таквог комплекса повећана аминогликозидима дестинације (гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетромицин), хигх-перформанце грам-негативних аеробних бактерија (Ентеробацтериацеае, Псеудомонас аеругиноса). Висока ефикасност против анаероба, укључујући Бацтероидес, назначен препарате имидазол (метронидазол, орнидазол, тинидазол). У вези са наведеним, популарна троструки антибиотикотераиии режим у тешким болестима септичке не може сматрати рационалним.

Дуал антибиотика најчешће укључујући давање лекови линкозамиде (клиндамицин), који имају широк спектар против анаеробних бактерија и аеробно грам-позитивних и грам-негативне утиче микрофлоре додатно именоване аминогликозидима. Такође су предложене комбинације цефалоспорина треће генерације са имидазолима, бета-лактам антибиотика са аминогликозидима.

Моноантибиотикотерапииа препарати могу се извести, активности спецтрум покривач грам-негативне и грам-позитивне аеробне и анаеробне бактерије: цефалоспорини ИИИ генерације (запамтите велики ослобађање ендотоксинима), карбапенеми. Код тешке сепсе, најпогоднији лекови су карбапенеми (имипенем + натријум циластин, Меропсенем).

Узимајући у обзир најновија научна достигнућа у области проучавања патогенезе сепсе и СИРС-а. Нарочито клинички значај ослобађања ендотоксина (ЛПС), који је индукован антибиотиком, треба размотрити. Формирање ендотоксина, изазване антибиотиком, повећава се у следећем редоследу: најмање карбапенеми; аминогликозиди, флуорохинолони, цефалоспорини - пре свега.

Антимикробни лекови су обавезни у антимикробној терапији.

7. Евалуација патофизиолошког и патхобиоцхемицал дерегулације, који може бити додељен у следећим синдромима: бубрега, јетре, различите верзије кардиоваскуларни и респираторни инсуфицијенције, ДИЦ, повреде микротсиркулиатхии, дигестивни дисфункција тракт са симптомима преношењем бактеријске флоре у лимфног система, а затим у системска циркулација са развојем мултипле синдрома органске дисфункције. Патхобиоцхемицал дерегулација манифестује повреде воде електролита и стања кисело-базне и други. Сваки од синдрома захтева сопствени приступ, појединачног коришћења одређених метода и средстава која покривају све делове јединице интензивне неге.
8. Побољшање микроциркулације (употреба пентоксифилина или дипиридамола). Употреба пентоксифилин (трентала) побољшава микроциркулацију и реологију крви, има ефекат вазодилататорни и побољшава снабдевање кисеоником ткива, што је важно у превенцији мотор са унутрашњим сагоревањем и недосгатности више органа.
9. Антимедиаторнаиа терапија. Имајући у виду кључну улогу у развоју СИРС масовног ослобађања инфламаторних медијатора (цитокини) у крвоток, употреба антимедиаторнои терапија рационално. Ове методе су на фази тимуса развоја, иако се неке препоручују за клиничку употребу: антиоксиданси (витамин Е, Н-ацетилцистеином, глутатион), кортикостероиди (дексаметазон), лизофилин инхибитори фосфодиесгерази (амриноне, Милринон, пентоксифиллин) и аденозиндезамииази (дипиридамоле) аденозин и а-блокатори. У последњих неколико година, посебан значај је препарат "Дротрекогин Алфа» (Дротрекогин Алфа) - рекомбинантног хуманог активирана протеин Ц.

То је нови лек намењен само за лечење тешких облика сепсе и вишеструких органа. Активирани протеин Ц је ендогени протеин који подржава фибринолизу, инхибира јачину звука, а такође има антиинфламаторна својства. Стандард третмана који је коришћен у Великој Британији од 2004. Године је дротрекотин-алфа 24 μг / кг током 96 часова.

[4], [5], [6], [7]

Хируршки третман сепсе након порођаја са уклањањем фокуса инфекције

Индикације за лапаротомију и екстирпацију материце са матерничким цевима су:

1. одсуство дејства интензивне неге (24 х);
2. ендометриометритис, који није подложан конзервативном третману (24-48 х);
3. крварење у материци које се не могу третирати другим методама и угрожава живот пацијента;
4. гнојне формације у додацима материце у развоју СИРС-а;
5. развој СИРС-а изазваног присуством плаценталних остатака у материци (потврђено ултразвуком).

Екстрацорпореално чишћење крви (детоксикација) је обећавајући правац у корекцији хомеостатских поремећаја у тешким случајевима. У том циљу примењују се: хемодијализа, ултрафилтрација, хемофилтрација, хемодијафилтрација, плазмафереза.