Операција рака бешике

Оперативни третман рака бешике (Та, Тл, ЦИС)

Трансуретхрална ресекција бешике

Пажљиво испитивање бешике користећи оптику са другог угла (увек 30 °, 70 °, ретко 120 °) не може само открити све туморе (укључујући подручја указују на ЦИС), али и да се утврди план рада.

Трансуретраална ресекција бешике се врши коришћењем оптике од 30 ° у условима константног наводњавања, што спречава њен прелив. То може довести до тањавања његових зидова и ризика од перфорације. Трансуретраална ресекција бешике у условима видео надзора пружа повећање (и побољшање) слике, омогућава вам да посматрате рад других у сврху обуке и омогућава вам да документујете целу операцију. Прво, ендовезички део тумора уклања се одвојеним одељцима, а онда се његова база поново резачи на видно мишићно ткиво. Материјал се шаље у морфолошку студију у засебним контејнерима. Слободно флотирање високо диференцираних тумора је често могуће и пожељно уклонити (оштетити) петљом механички без употребе електричне енергије, што елиминише ризик од перфорације. Ниско диференцирани тумори чврсте структуре, као и основе било ког тумора, морају се уклонити електрохируршки уз накнадну хемостазу. Фулгурација погоршава могућност накнадне морфолошке студије хируршког препарата.

Након цомплете ресекција изведена додатна слице петље, или "хладног" биопсија пинцетом основне тумора за морфолошког дефинисање инвазије тумора у мишићном слоју (погледајте лека морфолошку студији засебно). Коначна оцена квалитета хемостазе врши се у условима минималног наводњавања или након његовог прекида.

Традиционално, трансуретрална ресекција бешике је изведено коришћењем ирригант као стерилну воду, слане растворе, јер имају електричну проводљивост, што доводи до дисперзије електричне енергије из поларног ресецтосцопе петље. У протеклим деценијама чешће се користи глицерол, што је скупље, али има предност над водом. Ресектоскопи са биполарном електродесекцијом сада су развијени и све више се користе. Они омогућују извођење операције уз употребу 0.9% раствора натријум хлорида и смањују ризик од рефлексне иритације н. Обтураториус. Што може довести до оштре контракције аддуцтор мишића на бутини уз могућност перфорације бешике. Упозоравају да је прилично озбиљна компликација опште анестезије могуће увођење миорелаксаната или локалне управе у за затварање јаме 20-30 мл лидокаина, што није увек поуздан.

Уклањање тумора у дивертикулу бешике

У том случају, морате бити опрезни. Дивертицулум протрусион слузокоже (без основног мишићног слоја), стога ресекција готово неизбежно доводи до перфорације бешике. Ипак, код високо диференцираних тумора, могуће је извршити ресекцију и коагулацију туморске базе. У случају перфорације, продужено трансуретрално одводњавање бешике (5 дана) обезбеђује лечење. Са ниским степеном тумора дивертикулума, назначена је ресекција бешике или радикална цистектомија. Тумори који се налазе на предњем или доњем делу бешике могу бити тешки за приступ. Минимално пуњење бешике и супрапубични притисак олакшавају уклањање таквих тумора. Врло ријетко, нарочито код прекомерно гојазних пацијената, ТУР бешике је могућ само привременом уретерозом која се примјењује привремено.

Уклањање тумора у уретри

Посебан опрез захтијева ТУР ТУР бешике за туморе лоциране у уста уретера. Да би се спречило опструкцију горњег уринарног тракта услед цикатрицијалног сужења уретералних уста, потребно је користити само режим резања, ако је потребно, могуће је ресекција уста самог себе. У таквим случајевима пожељно је привремено одводити бубрег с катетером или стентом или обезбедити обилну диурезу у наредних 24 сата. За прецизно постављање болести, тумор се мора уклонити слојем мишића за морфолошку процену степена инвазије. У супротном, неопходан је поновљен ТУР бешике. Минимално крварење и иритантни симптоми су типични за рани постоперативни период. Озбиљне компликације (значајна хематурија, клиничка манифестација перфорације бешике) се јављају у мање од 5% случајева, иако је код цистографске перфорације откривена код већине пацијената. У већини случајева долази до екстраперитонеалне перфорације бешике, али интраперитонеална перфорација је могућа код тумора лоцираних на дну бешике. Са екстраперитонеалном перфорацијом довољно је дуго (до 5 дана) трансуретрална дренажа бешике. Код интраабдоминалне перфорације, често је неопходна отворена операција. Важна пажња на техничке детаље операције (спречавање прекомерног раста бешике, спречавање рефлексне надражености нерва) може знатно смањити ризик од перфорације бешике.

Поновљена трансуретрална ресекција

Понекад је потребно поновно трансуретрална ресекција бешике због немогућности потпуног уклањања тумора на првој операцији (велике величине тумора, анатомски недоступност, ризик од перфорације, принудна отказ због интраоперативних компликација, итд). Али чешће је индикација поновљене трансуретралне ресекције бешике и других узрока (тумори слабијег тумора, недостатак мишићног ткива у леку). Са поновљеном трансуретралном ресекцијом бешике, која се изводи 6 недеља након прве операције, резидуални тумор у интервенцијској зони се открива у 40% случајева.

У недостатку мишићног ткива у хируршкој припреми, тумор мале Т1 после поновљене интервенције код већине пацијената класификован је као степен Т2. Поновљена трансуретрална ресекција бешике мења тактику третмана код трећине пацијената. Сада је опште прихваћено да пацијенти са стадијумом Т1 болести и тумором ниског степена Иа требају други ТУР.

Лечење рака бешике (стадијум Т2, Т3, Т4)

Радикална цистектомија

Индикације за радикалну цистектомију:

• канцер бешике у стадијуму Т2-Т4а, Н0-Нк. М0;
• тумори високог ризика од карцинома (низак ниво карцинома прелазних ћелија стадијума Т1, ЦИС, отпоран на туморску адјувантну имунотерапију);
• непрелазни ћелијски хистолошки тип тумора који су неосетљиви на хемотерапију и радиотерапију.

"Савинг" цистектомија је индицирана за неуспјешни неоперативни третман (хемотерапија, радиотерапија) или неуспјешна ресекција бешике.

У радикалној цистектомији није предочена преоперативна хемотерапија или радиотерапија.

Контраиндикације на радикалну цистектомију

То укључује озбиљне коморбидности и неприхватљиво висок оперативни ризик за пацијента.

Техника радикалне цистектомије подразумева уклањање бешике из околних масних ткива и сусједних органа (простате и семиналне везикуле код мушкараца и материце са додацима код жена). Уретере су исцртане у одјелу јуктавезиц и, у оквиру ЦИС-а, обављају свој морфолошки брзи преглед. Када се тумор налази у пределу врату бешике код жена или у уретралном делу уретре, показује се да мушкарци врше диссектомију (истовремено или у другој фази). Део мушкараца може сачувати потенције очувањем парапростатичних неуромускуларних снопова (слично РП технику).

Пелвиц лимфаденектомија је обавезан део радикалне цистектомије. Појављени лимфни чворови у радикалној цистектомији откривају код 10% пацијената на стадијуму Т1 и код сваког трећег пацијента на стадијуму Т3-Т4а. Лимпхаденецтоми има велику прогностичку вредност, омогућава одређивање потребе адјувантне системске хемотерапије, а код неких пацијената са минималном лезијом лимфних чворова побољшава се резултати операције.

Иако је јасно тенденција да се прошири са унутрашње границе лимфаденектомије зони, спољне заједничкој илијакалној судова и предкрестовои области на раздвајања аорте, тренутно сматра стандардни уклањање лимфних чворова за затварање фосса региону.

Експресна биопсија сумњивих лимфних чворова омогућава интраоперативном одређивању плана израде урина (у детекцији метастаза, може се изабрати једноставнији и сигурнији тип).

Постоперативне компликације и смртност у радикалној цистектомији током последње 2-3 деценије знатно су смањене, али ипак чине око 30 и 3,7%, респективно. Касне компликације су обично повезане са претераном тубусом у уринарном преусмеравању. Ризик од импотенције је висок и зависи од старости пацијената и технике операције.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Насепузирно уринарно преусмеравање и замена (супституција) бешике

Као резултат интензивног развоја проблема уринарног преусмеравања након цистектомије, у клиничку праксу уведен је велики број различитих операција.

Групе операција уринарне инконтиненције и замене (супституција) бешике.

• "Влажна" кутаностомија (уретеростомија цревних канала).
• "Суво" задржавање (континент) кутаностомија са стварањем резервоара у ниским притиском из различитих делова црева.
  (желудац, јејунум, дебело црево).
• Уклањање урина у црево (ректални бешум, уретеросигмостомија, сигморектални резервоар Маинз-Поуцх П).
• Бешике супституција (замена) танк ниског притиска генерише из разних црева (илеума, Растући црево. Сигмоид дебело) и анастомознруемого витх мембранозног одељењу уретре.

Уретерокутаносостомија, која је до сада извршена, је присилни рад (потреба да се смањи ризик). Класична уретеросигмостомииу тренутно се практично не користи због високих учесталости уринарне инфекције и ризика од аденокарцинома у подручју анастомозе уретера-црева.

У последње две деценије постале су веома популарне операције на формирању резервоара уринарног резервоара ниског притиска. Принцип стварања резервоара са ниским притиском заснован је на антисекозној дисекцији црева, а затим формира сферни танк. Одсуство изотоничне контракције црева обезбеђује низак притисак у резервоару, а сферни облик пружа висок капацитет. Анастомозирање уретера са резервоаром може се извести са или без антирефлуксне технике. Континенцију (континенцију) настаје због субмукозе локација еферентни гут сегмент оутпуттед до коже (принцип Митрофанова), његово коришћење природног или интусусцепција вентила (баугиниевои поклопац). Периодичну катетеризацију резервоара врши пацијент самостално.

Упркос чињеници да већина метода извођења урина пружа добар квалитет живота, последњих година се све више и више користи у замени (супституцији) бешике.

Радикална цистектомија са уринарним преусмјеравањем представља сложену интервенцију, па се операција мора обављати само у специјализованим центрима гдје се такве операције редовно изводе. Коначна одлука о радикалној цистектомији и избору методе деривације врши се само на основу сагласности пацијента.

Даљи менаџмент рака бешике

Препоруке за праћење пацијената са површинским туморима мокраћне бешике након њиховог уклањања (ТУР у бешику) зависе од стадијума и степена диференцијације тумора, као и других фактора ризика.

Површински рак бешике (Та, Тл, ЦИС)

За контролни преглед пацијената са површинским туморима бешике, могу се извести цистоскопија и ултрасонографија. Интравенска урографија и вишеструка биопсија слузокоже бешике. Цистоскопија је "стандард" праћења пацијената након ТУР бешике, а након 3 месеца обављају га сви пацијенти.

Са високо диференцираним туморима стадијума Та (око 50% свих пацијената) неопходно је обављати цистоскопију на 3 и 9 месеци, а затим годишње током 5 година. Морфолошке карактеристике ових тумора у случају рецидива остају иста код 95% пацијената.

Пацијенти са високим ризиком (15% свих пацијената) требају цистоскопију свака 3 мјесеца у трајању од 2 године, затим сваке 4 мјесеца током треће године након операције, а затим свега шест мјесеци у трајању од 5 година. Поред тога, приказана је годишња интравенска урографија (5 година).

Код пацијената са просечним степеном ризика од карцинома, тактика цистоскопије је посредна по природи и зависи од претходних прогностичких карактеристика.

Ако стандардни третман рака бешике није успешан (понављање, прогресија), изабрана је нова тактика. Ако површински тумор напредује са инвазијом у мишићни слој зида бешике, назначена је радикална цистектомија. Стандардни третман рака бешике треба сматрати неефикасним у прогресији болести (примарни тумор Та - релапс Т1). Појаву ниско-квалитетних ћелија или развој ЦИС-а. Ако се рецидива (чак иу истој фази болести) развија у раном периоду после ТУР-а (након 3-6 месеци), третман рака бешике треба такође сматрати неефикасним. Код неких пацијената хемотерапију промена имунотерапија може довести до ремисије, међутим слабо диференцирани тумори радикална цистектомија је пожељна због високог ризика инвазије тумора у мишићном слоју са развојем метастаза. Чак и када "повољне" тумори Коло поновљен са интравезикалну хемотерапијом или имуно терапијом довести до смањења капацитета бешике, мокрење значајно поремећен, чинећи спровођења још пожељнији радикалној цистектомији.

Периодични тумори најчешће се откривају током првих 2 година праћења. Код сваког релапса болести, број учесталости цистоскопског запажања почиње од почетка. Могућност поновног настанка и даље постоји и након 10-12 година, а пацијенти са релапсом болести током првих 4 година требају бити под цистоскопском контролом свих својих живота или врше цистектомију.

Са једним високо диференцираним тумором стадијума Та и без понављања, опсервација се може зауставити након 5 година. У другим случајевима, потребно је 10 година, а за пацијенте са високим ризиком од карцинома - за живот.

Ултрасонографија не може да замени цистоскопију. Цитолошки преглед урина је слабо информисан за високо диференциране туморе, али се сматра вриједним методом опсервације за туморе ниске оцјене (посебно ЦИС).

Поновљене биопсије слузнице бешике су назначене само у случајевима видне абнормалности или позитивних резултата цитолошког прегледа код пацијената са ЦИС-ом.

Инвазивни карцином бешике (стадијум Т2, Т3, Т4)

Пацијенти након радикалне цистектомијом или радиотерапија треба да буду сигурни да пази на најранијем могућем откривању прогресије болести (локалног рецидива, метастазе). Ако је потребно, они спроводе додатне терапијске мере ( "спасавања" неефикасност цистектомија радиотерапије уретректомииа или непхроуретерецтоми у лезија канцер уретра или уретре. Системске хемотерапије).

Једнако важно је и посматрање могућих нежељених ефеката и компликација туберкулозе урина и њиховог благовременог елиминирања.

Након радикалне цистектомије, прва контролна студија се изводи 3 месеца након операције. Укључује физички преглед, одређивање нивоа креатинина у серуму и процјену ацид-базне равнотеже, анализу урина, ултрасонографију бубрега, јетру и ретроперитонеалном простору. Рендгенски рендген. Такав контролни преглед треба извршити сваких 4 мјесеца. У присуству метастаза у лимфним чворовима (пН +), додатно је потребно обављати ЦТ карличних органа и сцинтиграфију костију. Пацијентима са ЦИС-ом је потребно додатно редовно испитивање горњег уринарног тракта. Ако цистектомија није уклонила уретру, неопходно је извести и уретхроскопију и цитолошки преглед испирања из уретре.

Након радиотерапије бешике заједно са студијама приказаних горе канцера, такође показано носи ЦТ карлицу, цистоскопија и урина цитологију су највећа опасност је у прогресији локалној болести.

Прогноза рака бешике

Петогодишња стопа преживљавања пацијената зависи од стадијума болести и износи 75% за стадијум пТ1, 63% за пТ2, 31% за пТ3 и 24% за пТ4. Други фактор који одређује резултате лечења рака бешике, присуство метастаза у лимфним чворовима.

Радиацијска терапија инвазивних неоплазми бешике (фазе Т2, Т3, Т4)

Петогодишња стопа преживљавања рака бешике у фазама Т2 и Т3 је 18-41%. Локални релапси се јављају код 33-68% пацијената. Постизање успеха у лечењу рака бешике је могућа само уз блиску сарадњу лекара различитих специјалности (уролога, зрачења онколога, химиотерапевт, морфологија) и пажљиво праћење је неопходно благовремено "спасавање" цистектомије у одсуству ефекта терапије зрачењем.