Адјувантна хемијска и имунотерапија рака бешике

Лечење рака бешике (стадијум Та, Т1, Цис)

Адјувантна хемотерапија и имунотерапија

Упркос чињеници да је радикално извођен ТУР, по правилу, допушта потпуно уклањање површних тумора бешике, ипак, они се често (у 30-80% случајева) понављају, а код неких пацијената болест напредује.

На основу резултата 24 рандомизираних студија, које укључују 4863 пацијената са туморима површинских бешике, Европска организација за истраживање и лечење рака мокраћне бешике у 2007. Години, развили методологију перспективну процену ризика од понављања и прогресије тумора. Метода се заснива на систему 6 тачака процене факторе више ризика: број тумора, максимална величина тумора, стопа рецидива у историји, стадијум болести, присуство ЦИС, степен диференцијације тумора. Сума ових резултата одређује ризик од поновног појаве или прогресије болести у%.

Систем за израчунавање фактора ризика за поновну појаву и прогресију површних тумора бешике

Фактор ризик	Понављање	Прогресија
Број тумора
Једино	0	0
Од 2 до 7	3	3
28	Б	3
Пречник тумора
<3 цм	0	0
23 центиметра	3	3
Претходно пријављено понављање
Примарни релапс	0	0
Мање од 1 релапса годишње	2	2
Више од 1 релапса годишње	4	2
Фаза болести
Да	0	0
Т1	1	4
ЦИС
Не	0	0
Постоје	1	6тх
Степен диференцијације
Г1	0	0
Г2	1	0
Г3	2	5
Укупно поена	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Групе површинских тумора мокраћне бешике у складу са факторима ризика

• Тумори малих ризика:
  • сингл;
  • Да
  • високо диференцирана;
  • димензија <3 цм.
• Тумори високог ризика:
  • Т1;
  • ниско диференциран;
  • вишеструки;
  • високо рекурентни;
  • ЦИС.
• Тумори интермедијарног ризика:
  • Та-Т1;
  • средње диференциран;
  • вишеструки;
  • мерење> 3 цм.

Из горе наведених података, постаје јасно да је потреба за адјувантном хемотерапијом или имунотерапијом након ТУР бешике у скоро свим пацијентима са површинским карциномом.

Циљеви и претпостављени механизми локалне хемотерапије и имунотерапије су да спрече имплантацију ћелија рака у раном периоду после ТУР-а. Смањење могућности понављања или прогресије болести и аблације резидуалног туморског ткива са непотпуним уклањањем ("хемирексија").

Интравесичка хемиотерапија

Постоје две шеме Интравезикална хемотерапију после ТУРБТ на површини цанцер једном инсталацијом у раном постоперативном периоду (први 24 х) и вишеструких доза адјуванта хемотерапије.

Појединачна инстилација на рани датум након операције

За интравесичку хемотерапију са истим успехом примењују се митомицин, епирубицин и доксорубицин. Интравесичка примена лекова хемотерапије врши се помоћу уретралног катетера. Препарат се разблажује у 30-50 мл 0,9% раствора натријум хлорида (или дестиловане воде) и давати у бешику за 1-2 сата Типичне дозе за митомицин чине 20-40 мг епирубицин. - 50-80 мг. За доксорубицин 50 мг. Да би се спречило разблаживање лека урином, пацијенти на дан инстилације озбиљно ограничавају унос течности. Хемотерапија за бољи контакт са слузокоже мокраћне бешике препоручује се често мењају положај за мокрењем.

Када користите митомицин мора размотрити могућност алергијске реакције коже са црвенилом дланова и гениталијама (6% пацијената), који се лако спречен пажљивим ручно куком или гениталијама и одмах након првог мокрења после уливања припреме. Ластинг локалне и системске компликације чак се појављује када екстравазацију лека, тако монтажа рано (у року од 24 часа након ТУР) је контраиндикована у случајевима сумња екстра или интраперитонеалне перфорације мокраћне бешике, што може типично настају на агресивне ТУРБТ.

Због опасности од системског (хематогеног) ширења, локална хемијска и имунотерапија је контраиндикована у макрохематурии. Једна инсталација хемотерапије смањује ризик од рецидива за 40-50%, на основу које се врши у скоро свим пацијентима. Једна ињекција хемотерапеутског средства касније смањује ефикасност методе за фактор од 2.

Смањење фреквенције рецидива се дешава у року од 2 године, што је од посебног значаја код пацијената са ниским онколошким ризиком, за који је поједина инсталација постала главни метафилаксе. Међутим, један инсталација је недовољна у средини, а нарочито високог ризика и ови пацијенти због високог вероватноћу рецидива и прогресије болести у потребе за додатним адјувантне хемотерапијом или имунотерапија.

Адјувантна вишеструка ињекција хемикалије

Лечење рака бешике састоји се од вишеструке интравесичке примене истих хемотерапијских лијекова. Хемотерапија је ефикасна у смањењу ризика од поновног појаве. Али није довољно ефикасан да спречи прогресију тумора. Подаци о оптималном трајању и учесталости интравесичке хемотерапије су контрадикторни. Према рандомизираном суђењу

Европска организација за истраживање и лечење рака мокраћне бешике, месечна инсталација у року од 12 месеци не побољшава резултате третмана у поређењу са оном за 6 месеци, под условом да је прва инсталација је извршена одмах после ТУР Другим рандомизираних студија. Учесталост понављања са годишњим током третмана (19 инсталација) била је нижа у поређењу са тромесечним током (9 инстилација) епирубицина.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Интравесичка имунотерапија

За пацијенте са карциномом површног бешике са високим ризиком од рецидива и прогресије најефикаснији метод метапхилакис Интравезикална имунотерапија са БЦГ, увођењем што доводи до означену имуни одговор: у урину и зид бешике изражава цитокине (интерферон и, интерлеукин-2, итд). . Стимулацију ћелијских фактора имунитета. Ово активира цитотоксичне имуних механизама реаговања које чине основу ефикасности БЦГ у превенцији рецидива и прогресије.

БЦГ вакцина се састоји од ослабљених микобактерија. Развијена је као вакцина за туберкулозу, али такође има и антитуморску активност. БЦГ вакцина је лиофилизовани прах који се чува замрзнутим. Произведу су разне компаније, али сви произвођачи користе културу микобактерија. Примљен на Институту Пастеур у Француској.

БЦГ вакцина се разблажи у 50 мл 0.9% раствора натријум хлорида и одмах се ињектира у бешу преко уретралног катетера под тежином раствора. Адјувантни третман рака бешике почиње 2-4 недеље након ТУР бешике (време потребно за поновно епителијализацију) како би се смањио ризик од хематогеног ширења живих бактерија. У случају трауматске катетеризације, поступак инстилације се одлаже неколико дана. Након инстилације у трајању од 2 сата, пацијент не треба мокрење, често је неопходно промијенити положај тела за пуну интеракцију лека са мукозом бешике (окретањем са једне стране на другу). На дан инстилације, престаните узимати течности и диуретике како бисте смањили разблаживање лека урином.

Пацијенте треба упозорити на потребу прања тоалета после мокрења, иако се ризик од контаминације домаћинства сматра хипотетичким. Упркос предности БЦГ у поређењу са адјувантном хемотерапијом, опште је прихваћено да се имунотерапија препоручује само за пацијенте са високим онколошким ризиком. Ово је због вјероватности развоја различитих, укључујући озбиљне, компликације (циститис, пораст температуре, простатитис, орхитис, хепатитис, сепса и чак смрт). Због развоја компликација, често је неопходно зауставити адјувантну терапију. Због тога је његово постављање на пацијенте са ниским онколошким ризиком није оправдано.

Главне индикације за БЦГ вакцину су:

• ЦИС;
• присуство резидуалног туморског ткива након ТУР;
• метафилактика поновног тумора код пацијената са високим онколошким ризиком.

Велики значај се примјењује на кориштење БЦГ вакцине код пацијената са високим ризиком од прогресије болести, јер је доказано, само овај лек може смањити ризик или подстакнути прогресију тумора.

Апсолутне контраиндикације на терапију БЦГ:

• имунодефицијенција (на пример, у односу на узимање цитотоксичних лекова);
• одмах након ТУР;
• макрохематуриа (ризик хематогене генерализације инфекције, сепсе и смрти);
• трауматска катетеризација.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Релативне контраиндикације на терапију БЦГ:

• инфекција уринарног тракта;
• болести јетре, искључујући могућност коришћења изониазида у случају сепсе туберкулозе;
• туберкулозе у анамнези;
• тешке коморбидности.

Класична шема адјувантне БЦГ терапије емпиријски је развила Моралес пре више од 30 година (недељна инсталација за 6 недеља). Међутим, даље је утврђено да 6-недељно лечење није довољно. За ову шему постоји неколико опција: од 10 инсталација за 18 седмица до 30 инсталација за 3 године. Иако још увек није развијена је оптимална опште прихваћена шема примене БЦГ, већина стручњака се слаже да је у доброј подношљивости трајања третмана требало
Да буде мањи од 1 године (након прве 6 недеља наравно да понови 3-недељно курсеве на 3, 6 и 12 месеци) .

Препоруке за интравесичку хемотерапију или БЦГ терапију

• Ако је ризик поновног поновног понашања низак или средњи и постоји веома мали ризик од прогресије, неопходно је извршити поједину инсталацију лека.
• При ниском или просјечном ризику прогресије, без обзира на ризик од поновног појаве. После поједине ињекције химно-лекова неопходно је одржавати адјувантну интравесичку хемотерапију (6-12 месеци) или имунотерапију (БЦГ за 1 годину).
• Са високим ризиком прогресије, индицира се интравесијална имунотерапија (БЦГ најмање 1 године) или непосредна радикална цистектомија.
• Приликом избора одређене терапије, неопходно је процијенити могуће компликације.

Лечење рака бешике (стадијум Т2, Т3, Т4)

Лечење рака бешике (стадијум Т2, Т3, Т4) - системска хемотерапија рака бешике.

Око 15% пацијената у рака детекцију бешике такође дијагнозом регионалним или удаљеним метастазама, а скоро половина болесника метастаза јавља после радикалне цистектомије или радијационе терапије. Без додатног лечења, стопа преживљавања таквих пацијената је занемарљива.

Примарни системске хемотерапије лек цисплатина хемотерапија али монотерапију резултати били значајно лошији онима из односу на комбиновану примену метотрексата дроге и доксорубицин виноластином (МВАЦ). Међутим, лечење рака мокраћне бешике МВАЦ прати тешка токсичност (стопа морталитета на позадини лечења је 3-4%).

Последњих година предложено је да се користи нови хемотерапијски лек гемцитабин у комбинацији са цисплатином, што је омогућило постизање сличних МВАЦ резултата уз значајно нижу токсичност.

Комбинација хемотерапије у 40-70% болесника делимично или потпуно делотворне који је служио као основа за његову употребу у комбинацији са радиотерапијом или иистектомиеи моду неоадјувантне или помоћну терапију.

Неоадиувантиаиа показале да комбинација хемотерапије пацијената са стадијума Т2-Т4А радикалном цистектомије или радиотерапије и циљ лечење канцера микрометастаза могућу бешику, смањујући вероватноће реиидивированииа. И код неких пацијената да сачувају бешику. Пацијенти лакше носе примарни третман (Цистектомија или зрачења) али рандомизиране студије су откриле његову малу ефикасност или недостатак истих. Код неких пацијената (тумор мале величине. Одсуство хидронефрозом, папиларни структура тумора, могућност потпуног уклањања тумора визуелним ТУР) 40% адјувантне хемотерапије у комбинацији са зрачењем дозвољено да избегне цистектомији, међутим, ове препоруке су потребни рандомизиране студије.

Адјувантна системска хемиотерапија

Својим различитим шеме (стандард МВАЦ режима, истих љекова у високим дозама, гемцитабина у комбинацији са цисплатин) се проучавају у рандомизованој суђењу Европске организације за истраживање и третман карцинома мокраћне бешике који не дозвољава да препоручују један од својих варијанти.

Шема МВАЦ-а са метастазном лезијом била је ефикасна само од 15-20% пацијената (продужење живота само 13 месеци). Резултати су бољи код пацијената са метастазом у регионалним лимфним чворовима у поређењу са метастазама у удаљеним органима. Када је комбинација МВАЦ била неефикасна, пронађена је висока ефикасност замене мода са гемцитабином и паклитакселом. Као примарна терапија добијени су добри резултати са комбинацијом цисплатинум гемцитабин и паклитаксела.

У закључку треба напоменути да системска хемотерапија није индицирана за инвазивни рак мокраћне бешике без присуства метастаза. Оптималне индикације за његову употребу могу се одредити тек након завршетка рандомизираних испитивања.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],