Дисегенеза мозга

Уобичајени неуролошки проблеми у детињству су патологије чија се појава заснива на абнормалном интраутерином развоју мозга. Такви поремећаји се називају „дисгенеза мозга“, то је мултифакторско стање које често нема изражену клиничку слику. У већини случајева родитељи траже помоћ од лекара са притужбама на потешкоће у учењу, нападаје, моторичку сметњу и поремећаје у понашању код детета. Дисгенеза мозга препознаје се само током ЦТ-а или снимања нуклеарне магнетне резонанце. Генерално, механизми развоја поремећаја нису добро разумљиви.

Епидемиологија

Дефекти у развоју мозга чине око 20% свих малформација. Према запажањима специјалиста, учесталост урођених поремећаја централног нервног система креће се од 1 до 2 случаја на 1.000 рођених беба. [1], [2]

Међу урођеним аномалијама у развоју мозга, једно од првих места заузима кортикална дисгенеза, која постаје главни узрок појаве дечјег епилептичног синдрома. Генерално, урођене абнормалности мозга пронађене су у око 30% свих дисгенеза дијагностикованих у детињству.

Кортекална дисгенеза се јавља код 25-40% пацијената са развојним манама мозга и често је праћена епилептичким синдромом или другим врстама симптоматске епилепсије.

Међу урођеним аномалијама мозга, кортекална дисгенеза се примећује прилично често, што је због широке практичне примене неуроимагинг дијагностике - посебно неуросонографије, магнетне резонанце, рачунарске томографије.

Узроци дисгенеза мозга

Најочигледнији разлози за појаву церебралне дисгенезе су:

• поремећен интраутерини развој нервног система (у фази полагања);
• оштећења нервног система у фази ране ембриогенезе као резултат мутација гена, заразних болести мајке током трудноће, излагања зрачењу, трауматичних повреда, излагања фетуса хемијским агенсима и токсинима.

Међу инфекцијама које штетно делују на нервни систем фетуса треба разликовати рубеолу, токсоплазмозу, вирусни хепатитис и инфекцију цитомегаловирусом.

Најчешће је неправилан интраутерини развој због негативног утицаја на тело мајке и бебе неповољних фактора који имају тератогени ефекат. Егзогени узроци настанка дисгенезе могу бити:

• радиоактивно зрачење;
• утицај хемијских средстава;
• висока температура;
• излагање струјама високе фреквенције;
• незадовољавајућа еколошка ситуација, која подразумева уношење токсичних производа у тело жене.

Поред тога, неки лековити лекови, као и хормонални лекови које будућа мајка може узимати не знајући за трудноћу, могу имати тератогени ефекат. Постоје докази да многи лекови без проблема прелазе плаценту и завршавају у бебином крвожилном систему. Опасност могу представљати не само моћне супстанце, већ и уобичајени лекови у великим дозама, па чак и мултивитамински комплекси. [3]

Откази метаболичких процеса, вирусне и друге инфекције, укључујући оне са латентним асимптоматским током, такође могу изазвати кршења интраутериног развоја по типу дисгенезе. Посебно су опасни:

• хипертиреоза;
• метаболички поремећаји;
• дијабетес;
• сифилис;
• инфекција цитомегаловирусом;
• рубеола;
• листериоза;
• токсоплазмоза.

Карактеристике живота труднице изузетно негативно утичу на ток трудноће и здравље нерођеног детета. Тератогене ефекте врше:

• конзумирање алкохола;
• пушење;
• зависност.

Фактори ризика

Следећи фактори се сматрају предиспонирајућим факторима за појаву дисгенезе мозга:

• наследна предиспозиција (повезани случајеви појаве патологије, аутосомним начином наследства или повезани са Кс хромозомом);
• спонтана мутација;
• хромозомско преуређивање;
• интраутерина инфекција (углавном вирусног порекла) или трауматична повреда;
• утицај интоксикације, лекова, хемикалија у фази интраутериног развоја;
• фатални алкохолни синдром услед алкохолизма мајки током периода гестације;
• акутни недостатак хранљивих компонената у фетусу;
• изражени метаболички поремећаји код будуће мајке.

Тренутно научници не могу да идентификују ниједан главни узрок дисгенезе мозга, па је неопходно извагати постојеће факторе ризика. [4]

Патогенеза

Развој људског мозга започиње у пренаталној фази, активно се наставља након његовог рођења. Према стручњацима, десна мождана хемисфера одговорна је за маштовито и креативно размишљање, за моторичку координацију, равнотежу, просторну визуелну и кинестетичку осетљивост. Лева мождана хемисфера одређује математичке, знаковне, логичке, говорне, аналитичке способности, пружа перцепцију информација ухом, поставке циља и шематске изјаве. Обједињени мозак је дело две хемисфере, међусобно тесно повезане нервно-влакнастим системом (цорпус цаллосум).

Калозумско тело је локализовано између можданих хемисфера у окципито-паријеталној регији. Обухвата 200 милиона нервних влакана и осигурава координирани рад мозга и пренос информација између хемисфера. Са таквим кршењем као дисгенеза мозга, когнитивна функција особе пати. Неправилним провођењем кроз калозум тело, доминантна хемисфера преузима повећано оптерећење, уз практично неактивност друге. Веза између две половине мозга је изгубљена. Као резултат, трпи просторна оријентација, настаје неравнотежа, пацијент не може правилно препознати сопствено тело, адекватно емоционално реаговати. Функција перцепције водећих удова је оштећена. [5]

Деца са церебралном дисгенезом често не пузе, имају потешкоће у ходању, читању, писању. Информације се перципирају углавном путем слуха и вида. У одсуству лечења и медицинске рехабилитације, такви пацијенти у будућности имају много проблема повезаних са општим развојем и учењем. [6]

Симптоми дисгенеза мозга

Клинички симптоми код свих пацијената манифестују се на различите начине, стога се дијагноза врши у различито време. На пример, тешки облици церебралне дисгенезе откривају се већ у раном детињству, а код одраслих се поремећај може сакрити и насумично дијагностиковати.

Деца са церебралном дисгенезом током неонаталног периода могу изгледати нормално и сасвим здраво, а показатељи развоја се подударају са нормалним до старости од три месеца. Почев од 3 месеца, први патолошки знаци могу се појавити у облику епилептичних напада, инфантилних грчева итд.

Клиничка слика може бити представљена таквим знаковима:

• кршење формирања и накнадни развој калозумског тела;
• цистично ширење шупљине мождане коморе, аномалија можданог плашта;
• хидроцефалус;
• атрофија оптичких и слушних нерава;
• микроенцефалија;
• туморски процеси (укључујући цисте) у церебралним хемисферама;
• непотпуно формирање конволуција;
• рани сексуални развој;
• малформације кичменог стуба (кичма бифида, не-затварање лука кичме);
• Аицарди синдром (рана миоклонска енцефалопатија);
• липоми;
• све врсте патологија дигестивног система;
• инхибирани психомоторни развој;
• интелектуална и физичка заосталост;
• поремећаји координације;
• дефекти других органа, укључујући мишићно-скелетни систем;
• смањени тонус мишића.

У релативно благим случајевима дисгенезе, са нормалним менталним и моторичким развојем, могу постојати знаци оштећене размене информација између можданих хемисфера. [7]

Први знаци

Дисегенеза мозга код новорођенчади налази се најчешће након три месеца живота, иако је могуће дијагнозирати патологију чак и у фази интраутериног развоја. Први знаци проблема код беба су обично:

• појава напада, инфантилни спазми;
• напади;
• слабљење крика;
• проблеми са видом, мирисом и / или додиром;
• поремећаји комуникације; [8]
• знаци хипотензије мишића (смањена рефлексна активност, обилно саливација, инхибиција физичког развоја, слаба моторичка активност, оштећена функција хватања).

У старијим годинама, са дисгенезом, пажњу скреће погоршање слушног и визуелног памћења, поремећена моторичка координација и терморегулација (хипотермија).

Инфантилни спазми су грчевити изненадни прегиб и продужење удова. Мишићну хипотензију карактерише смањени тонус мишића (може се комбиновати са губитком мишићне снаге).

Несиндромски типови дисгенезе се сматрају чешћим, који дуго остају асимптоматски и откривају се готово случајно - на пример, током дијагнозе менталне ретардације, напада или велике величине главе. Макроцефалија је делом последица присуства џиновских цистичних маса позади треће коморе. Ређе се могу јавити ендокринолошки поремећаји.

Синдромски облици церебралне дисгенезе су следећи:

• Аицарди синдром - јавља се углавном код девојчица и карактеришу га инфантилни спазми, специфичне хороидалне лакуне, кичмено-ребрени дефекти. Исход патологије је често неповољан: пацијенти перзистирају у конвулзијама и примећује се дубока ментална ретардација.
• Породични синдром са гениталном патологијом, који се може манифестовати као микроцефалија и други недостаци централног нервног система.
• Андерманнов синдром карактерише оштећење периферног нервног система у комбинацији са дисгенезом мозга (или хипотрофијом).
• Синдром периодичне хиперхидрозе и хипотермије (обрнути Шапиров синдром).

Дисегенеза калозумског тела

Дисгенеза је урођена патологија мозга, јер почиње да се развија у пренаталној фази под утицајем различитих фактора. Секундарна дисгенеза калозумског тела се разматра у облику секундарног уништавања прозирног септума: такав дефект се може визуализовати коронарном пројекцијом током неуросонографије. Многе патологије су повезане са дисгенезом прозирног септума, укључујући стенозу аквадукта у позадини секундарног хидроцефалуса, агенезу калозумског тела, аномалију Цхиари ИИ, дефект миграције и септооптичку дисплазију. Са септооптичком дисплазијом, примећују се дисгенеза прозирног септума и хипоплазија оптичких канала, нервних влакана и хијазме. Већина пацијената са овом патологијом додатно пати од поремећаја хипофизно-хипоталамичког система. [9]

Дисегенеза калозумског тела код детета утиче на нервне плексусе који повезују две мождане хемисфере, наиме на калозумски тело, који има спљоштен облик и локализован је испод мождане коре. Болест може имати различит степен озбиљности:

1. Примећује се благи степен дисгенезе уз одржавање интелектуалних способности и моторичке активности. Постоје само поремећаји у преносу импулсних сигнала између хемисфера.
2. Комплексни степен прате не само општи знаци дисгенезе, већ и друге абнормалности у развоју мозга. Постоје значајни поремећаји у неуронским везама, напади и јасна инхибиција менталног развоја.

Компликације и посљедице

Исходи урођених церебралних абнормалности могу се поделити у три опције:

1. Готово потпун опоравак, без видљивих поремећаја и повратка пацијента у нормалну животну активност.
2. Преостали феномени који не угрожавају живот пацијента, али у одређеној мери ограничавају његове свакодневне и друштвене активности.
3. Груби поремећаји, значајни интелектуални недостаци.

Озбиљност последица дисгенезе зависи од обима патолошких промена у мозгу, као и од узрока који је изазвао ову патологију. Правовременост дијагнозе и адекватност медицинских поступака су од велике важности. [10]

Генерално, код многих пацијената са церебралном дисгенезом постоји умерено или озбиљно оштећење интелектуалног развоја и постоји заостајање у физичком смислу.

Дијагностика дисгенеза мозга

У тежим случајевима церебралне дисгенезе, могуће је извршити дијагностику већ визуелним прегледом новорођене бебе. Додатни прегледи могу се прописати за мишићну хипотензију у неонаталном периоду, са појавом напада, са менталном ретардацијом.

Следеће се сматрају уобичајеним дијагностичким методама:

• скрининг и акушерски ултразвучни преглед током трудноће;
• неуросонографија кроз подручје фонтанела у првих 12-18 месеци бебиног живота;
• електроенцефалографија са могућим видео надзором;
• Магнетна резонанца. [11]

Да би се препознали поремећаји повезани са дисгенезом, соматским патологијама, врши се ултразвучни преглед бубрега, срца и трбушних органа. Поред тога, можда ће бити потребно генетско саветовање. Лабораторијски тестови се спроводе као део опште процене стања тела: врше опште тестове крви и урина, ређе - проучавање цереброспиналне течности.

Инструменталну дијагностику у детињству, током периода отворених фонтанела, најчешће представља неуросонографија - приступачна, мобилна, сигурна и информативна процедура. Неуросонографија се може користити и у урођеним и у инфективним, неуропластичним или трауматичним лезијама мозга. [12]

Диференцијална дијагноза

Током дијагнозе дисгенезе мозга у неонаталном периоду, треба извршити диференцијацију са следећим патолошким стањима:

• дефекти затварања, цефалокела , менингокела , мијеломенингокела;
• Малформација Цхиари;
• аномалије малог мозга, оштећена вентрална индукција;
• Данди-Валкер аномалија ;
• церебеларна дисплазија и хипоплазија; [13]
• хипоплазија и аплазија калозумског тела; [14]
• холопросенцефалија;
• дефекти миграције, хетеротопија, лизенцефалија, полимикрогирија, шизенцефалија;
• пролиферација и диференцијација неурона;
• стеноза водовода;
• факоматозе (Стурге-Веберов синдром);
• васкуларне малформације.

Третман дисгенеза мозга

Медицина није у стању да у потпуности излечи дисгенезу мозга. Лекари прописују лечење како би исправили рад централног нервног система, елиминисали патолошке симптоме, нормализовали интелектуалну активност пацијената. Терапијска шема се бира појединачно за сваког пацијента, узимајући у обзир тежину патологије.

Да би се стање олакшало, прописани су следећи лекови:

• Фенобарбитал помаже у смањењу учесталости инфантилних грчева. Најчешће се деци прописују у дози од 50 мг дневно, за одрасле - 200 мг дневно.
• Бензодиазепини успоравају психомоторне реакције и смањују учесталост напада. Диазепам у почетној дози од 5-10 мг исправља поремећаје у понашању, делује опуштајуће у мишићима.
• Кортикостероидни лекови елиминишу чак и сложене епилептичне нападе, али захтевају пажљив одабир дозирања и постепено повлачење лека. Нежељени ефекти се јављају углавном у позадини дуготрајне употребе таквих лекова и могу се изразити појавом електролитских поремећаја, хипергликемије, поремећене толеранције на глукозу, остеопорозе, хипертензије итд.
• Антипсихотици се користе за спречавање менталних поремећаја, али лечење таквим лековима треба бити опрезно, јер у неким случајевима антипсихотици могу повећати учесталост напада.
• Ноотропицс нормализују рад мозга. Ноотропни лек хопантенска киселина Пантогам је посебно раширен: његова употреба као део неурометаболичког корективног режима помаже у побољшању психо-соматског здравља и оптимизацији квалитета живота деце са дисгенезом мозга. Неуропептиди оптимизују неуронске везе и широко се користе у неуропедијатрији као ефикасна и сигурна средства за побољшање менталних и моторичких функција код пацијената.

Поред лечења лековима, може се прописати и операција.

Хирургија

Помоћ хирурга потребна је за стимулисање вагусног нерва за церебралну дисгенезу. За ово се користи специјални вагусни стимулатор, који се састоји од импулсног генератора и батерије, као и повезујући кабл са платинастим електродама. Генератор се уграђује у леву субклавијску зону, електроде су фиксиране у пределу врата у близини левог вагуса (Кс кранијални нерв).

Имплантација се изводи у општој анестезији, а сама интервенција траје око 60-90 минута. Током операције праве се два реза у пределу леве пазухе и врата за правилно постављање импулсног генератора и електрода. Функционалност имплантата се проверава директно током интервенције. Након операције, пацијент остаје у болници још неколико дана.

Шта ова врста лечења даје за дисгенезу? Блокира се појава конвулзивних напада, побољшава се концентрација пажње и расположења и повећава квалитет живота. Ови ефекти су посебно очигледни код пацијената који су већ узимали лекове, а посебно антиепилептичке лекове.

Хируршка интервенција се користи у случајевима када друге терапијске методе не доносе жељени резултат, а сама патологија церебралне дисгенезе прети компликацијама од виталних органа. [15]

Превенција

Превентивне мере треба да буду укључене у припрему за трудноћу и планирано зачеће. Примарни вид превенције дисгенезе укључује следеће тачке:

• Оптимизација исхране жене током читавог периода рађања, редовна употреба витаминских и минералних компоненти у облику посебних фармацеутских додатака исхрани или проширивањем и обогаћивањем исхране.
• Елиминација употребе нездравих производа, алкохола.
• Превенција дијабетес мелитуса у фази припреме за трудноћу и током гестације, спречавајући развој гојазности.
• Спречавање интоксикације и штетних ефеката (тешки метали, пестициди, одређени лекови, рендген). Узимање било каквих лекова од стране жене треба да буде што оправданије.
• Превенција развоја инфекција, рана вакцинација против рубеоле (ако жена није вакцинисана или није имала рубеолу у детињству).

Прогноза

Ако се дисгенеза мозга не комбинује са другим развојним поремећајима, тада се прогноза може окарактерисати као повољна. Више од 80% педијатријских пацијената практично нема озбиљних последица болести или добија граничне неуролошке поремећаје.

Неопходно је схватити да је главна опасност од дисгенезе то што је дете лишено могућности да консолидује стечене вештине и способности, често се мора много тога поново научити. Пацијент треба стално да се враћа на подржавајуће третмане, што је посебно важно у позадини све већег оптерећења мозга са годинама. Потреба за редовном терапијом остаје најмање до 14. Године, до коначног формирања интерхемисферних веза. Штавише, није могуће убрзати овај процес, јер последице таквог „убрзања“ могу бити непредвидиве.

Није могуће пружити тачнију прогнозу болести: церебрална дисгенеза се јавља релативно ретко и још увек нису у потпуности проучене.