Деформирајући остеоартритис интерфалангеалних зглобова руку

Међу многим врстама зглобних патологија које на крају доводе до потпуног губитка ткива хрскавице у зглобу, деформирајући остеоартритис интерфалангеалних зглобова руку је један од најчешћих. Учесталост такве болести се повећава са годинама, а манифестације су прилично различите - од периодичних умерених болова и укочености до потпуног губитка функције руке. У раним фазама, болест није тешко подлегла терапији лековима.[1]

Епидемиологија

До данас се главни извор болова у зглобовима прстију сматра деформирајућим остеоартритисом. Патологија се углавном јавља код мушкараца старијих од 45 година и код жена преко 55 година. Жене су чешће погођене (отприлике два пута чешће).

У постсовјетским земљама, деформирајући остеоартритис погађа око 17-18% становништва.

Патологија погађа првенствено зглобове који носе оптерећење и стога често постаје главни узрок раног инвалидитета.

Већина пацијената има вишеструке лезије интерфалангеалних зглобова. Болест се најпре манифестује у метакарпалном зглобу, а остеоартритис кажипрста најчешће се јавља у метакарпофалангеалним и интерфалангеалним зглобовима.[2]

Средњи прст горњег екстремитета обично је захваћен само у интерфалангеалном зглобу, домали прст у метакарпално-ручном зглобу и првом интерфалангеалном зглобу, а мали прст у првом интерфалангеалном зглобу.[3]

Узроци од остеоартритиса интерфалангеалних зглобова руку

Деформирајући остеоартритис интерфалангеалних зглобова шаке сматра се патологијом везаном за узраст, јер се налази углавном код људи старијих од 55-65 година. Због тога се вероватноћа развоја болести значајно повећава током година. Постоји претпоставка да се лезија интерфалангеалних зглобова шаке јавља у позадини успоравања метаболичких процеса због природних промена у телу везаних за узраст.[4]

Структуре хрскавице малих интерфалангеалних зглобова почињу да пате од недостатка хранљивих материја, влаге и кисеоника. На зглобним површинама појављују се жаришта ерозија, смањује се дебљина слоја хрскавице, зглобни јаз се сужава. Али уништавање хрскавице је главни, али не и једини патолошки процес. Коштане главе су подвргнуте уништавању, артикулација је деформисана, придружује се инфламаторна реакција. Развој болести је олакшан:

• честе трауматске повреде прстију;
• бављење одређеним спортовима;
• урођени дефекти у структури зглоба;
• инфекције, ендокрине и аутоимуне болести, гихт;
• хипотермија руку;
• хормонске промене (нарочито често код жена са почетком менопаузе);
• јак стрес.

Укључивање генетских особина се до сада разматра само као теорија.[5]

Фактори ризика

Фактори у развоју деформишућег остеоартритиса зглобова руку могу бити следећи:

• Старија старост (55 година или више);
• професионални стресови на горњим екстремитетима, рукама и прстима;
• неповољни услови рада, редовно излагање хладноћи, вибрацијама и сл.;
• Трауматске повреде прстију, укључујући преломе, дислокације и контузије;
• Наследне болести зглобова и везивног ткива;
• метаболички поремећаји;
• хормонска неравнотежа;
• хроничне патологије у телу, заразни и инфламаторни процеси итд.[6]

Патогенеза

Једна од највреднијих функција хрскавице је прилагодљивост зглоба на механичко трење и стрес. Код здраве особе, хрскавица има две основне компоненте: матрикс везивног ткива и хондроците, који одржавају равнотежу између катаболичких и анаболичких реакција. Са развојем деформишућег остеоартритиса, ова равнотежа је поремећена: катаболичке реакције почињу да доминирају. Значајну улогу у овом процесу имају проинфламаторни цитокини, који утичу на производњу протеолитичких ензима хондроцитима и изазивају дегенерацију протеогликана и колагена.

Поред тога, у деформишућем остеоартритису постоји прекомерна производња циклооксигеназе-2. Ово је ензим који промовише производњу простагландина, који су укључени у развој инфламаторног одговора.

Ови процеси могу бити покренути трауматским или инфламаторним оштећењем, дисплазијом (урођеном патологијом). Одређени „допринос“ дају и фактори као што су неповољно наслеђе, гојазност, старост, као и особености професије и начина живота.[7]

Симптоми од остеоартритиса интерфалангеалних зглобова руку

Главни први знаци развоја деформишућег остеоартритиса интерфалангеалних зглобова шака су бол, закривљеност и укоченост прстију. Пацијенти у већини случајева одлазе код лекара тек након појаве јаких и сталних болова, мада је неопходно започети лечење у асимптоматском периоду, када постоји само незнатна нелагодност и „непослушност” прстију шаке. Временом, синдром бола почиње да мучи не само након дневне физичке активности, већ иу мировању - укључујући и ноћу.

Код пацијената са деформишућим остеоартритисом интерфалангеалних зглобова, синдром бола карактерише хетерогеност и може имати различите механизме настанка. Дакле, нелагодност може бити узрокована инфламаторном реакцијом, остеофитима, истезањем лигамента или бурзе, спазмом периартикуларних мишића итд.

Специјалисти разликују неколико врста синдрома бола код деформисања остеоартритиса:

• Механички бол се јавља као резултат дневне физичке активности и нестаје у мирном стању. Овај феномен је узрокован смањењем својства хрскавице и других укључених структура да апсорбују ударце.
• Континуирани тупи ноћни бол настаје због венске стазе у сегменту субхондралне кости и повећаног интракостног притиска.
• Краткотрајни "почетни" бол (10-20 минута) појављује се одмах након покретања након дужег мирног периода (нпр. након спавања), а затим се смањује. Ова појава је последица трења зглобних површина, на којима се задржавају деструктивне честице костију и хрскавице.
• Упорни бол је повезан са рефлексном спастичношћу оближњих мишићних структура и формирањем реактивног синовитиса.

Деформирајући остеоартритис дисталних интерфалангеалних зглобова (тзв. Хеберденови чворови) карактерише формирање коштаних маргиналних израслина величине грашка. Остеофити се налазе од првог до трећег прста шаке на спољно-латералној зглобној површини. Патолошке манифестације обично почињу са инфламаторном реакцијом, пацијенти говоре о болу, појави згушњавања, узурацијама.

Деформирајући остеоартритис проксималних интерфалангеалних зглобова (тзв. Бушардови чворови) праћен је остеофитским израслинама локализованим на бочним зглобним деловима, што прстима даје карактеристичну вретенасту конфигурацију. Ова патологија се често погрешно сматра реуматоидним артритисом.

Нешто ређе се развија ерозивни облик остеоартритиса проксималних и дисталних интерфалангеалних зглобова.

Фазе

До данас говоре о три стадијума тока болести.

• Деформирајући остеоартритис руку 1. степена није праћен било каквим значајним морфолошким поремећајем зглобних структура. Проблем утиче само на функционалност синовијалне мембране и биохемијски састав интраартикуларне течности која храни хрскавично ткиво и менискусе. Примећује се да зглобови постепено почињу да губе способност да издрже оптерећење које је на њега постављено. Адаптација артикулације је поремећена, јављају се преоптерећења, развија се инфламаторна реакција, појављују се први болови.
• Деформирајући остеоартритис руку 2. степена карактеришу почетне манифестације разарања менискуса и хрскавице. Структура костију „реагује” на настало преоптерећење формирањем маргиналних израслина – остеофита, што додатно погоршава оштећење функције и синдром бола.
• Деформирајући остеоартритис шака 3. степена манифестује се све израженијом деформацијом зглобних површина, променама осовине прстију. Лигаменти постају некомплетни, скраћују се, зглобови стичу патолошку покретљивост, а када се повећава густина бурзе, долази до контрактура - оштрих моторичких ограничења.

Компликације и посљедице

Деформирајући остеоартритис интерфалангеалних зглобова шаке напредује стално, али релативно споро. Ако се на време обратите лекарима и испуните све њихове састанке, ток болести се често може значајно успорити, чувајући покретљивост прстију дуги низ година. Ако занемарите лечење, могуће је формирање неповратних промена:

• тешка кривина прстију;
• смањење капацитета мотора до потпуне анкилозе интерфалангеалних зглобова шаке;
• скраћивање шаке, деформитети.

Ако узмемо у обзир да у већини случајева није захваћен један већ неколико зглобова, функције горњих удова су озбиљно ограничене.

Дијагностика од остеоартритиса интерфалангеалних зглобова руку

Дијагнозу деформишућег остеоартритиса интерфалангеалних зглобова шаке потврђује карактеристична рендгенска слика:

• асиметрично сужење зглобних простора;
• Присуство маргиналних израслина костију и субхондралних циста;
• субхондрална склероза;
• повремено закривљеност коштаних епифиза.

Међутим, није сва инструментална дијагностика индикативна. На пример, рендгенски снимци и ЦТ не показују саму хрскавицу, поремећај у којем узрокује патологију. Стање хрскавог ткива се процењује само уз помоћ МРИ. Магнетна резонанца је информативна у било којој фази болести, чак иу раној фази, када су радиолошки знаци одсутни, али су симптоми већ присутни.

Међутим, артроскопија је несумњиво најинформативнија дијагностичка метода. Уз помоћ микроскопа и посебне сонде, хирург тачно одређује степен оштећења хрскавице:

• 1 степен - примећује се омекшавање хрскавице када се додирне сондом;
• 2 степен - визуализују се мале пукотине и лезије на површини хрскавице;
• 3 степен - честице ткива хрскавице сагну 2-3 мм;
• 4 степен - слој хрскавице је потпуно одсутан, коштана површина је незаштићена.

Лабораторијски тестови не носе значајно информативно оптерећење у откривању деформишућег остеоартритиса интерфалангеалних зглобова шаке, али се могу прописати као део диференцијалне дијагнозе.

Диференцијална дијагноза

Дијагностички критеријуми у дијагнози деформишућег остеоартритиса интерфалангеалних зглобова шаке:

1. Продужени бол, укоченост мотора.
2. Коштане израслине у два или више зглобова.
3. Мање од два отока на метакарпофалангеалним зглобовима.
4. Коштане израслине укључујући два дистална интерфалангеална зглоба или више.
5. Дисторзија једног или више зглобова.

Код пацијената са сумњом на деформирајући остеоартритис интерфалангеалних зглобова шаке, треба искључити псоријатични артритис, реуматоидни артритис, хемохроматозу и гихт. Закључак се формира према типичном комплексу симптома.

Третман од остеоартритиса интерфалангеалних зглобова руку

Главни правци терапеутског деловања код деформисања остеоартритиса интерфалангеалних зглобова шаке:

• ублажавање бола;
• побољшање перформанси захваћених зглобова, очување моторичких способности;
• инхибиција погоршања патолошког процеса, спречавање развоја компликација.
• Свеобухватан третман укључује употребу таквих метода:
• лекови (нестероидни антиинфламаторни лекови, парацетамол, хондропротектори);
• не-лекови (физиотерапија, балнеотерапија, физикална терапија, масажа, итд.);
• хируршке методе (артропластика, итд.).

Лекови

Спољашњи препарати у облику масти и креме имају аналгетички и антиинфламаторни ефекат, помажу да се отарасе интензивних клиничких манифестација и побољшају стање пацијента. Већина локалних лекова побољшава циркулацију крви, фаворизује регенеративне процесе у ткивима. Са деформишућим остеоартритисом интерфалангеалних зглобова шаке, најчешће коришћени спољни лекови су:

• Волтарен Емулгел - препарат диклофенака - ублажава бол, елиминише оток, повећава покретљивост захваћеног зглоба. Гел се наноси на захваћене интерфалангеалне зглобове шаке до 4 пута дневно, не више од 14 узастопних дана. Аналог - спољни препарат Дицлац-гел, Дицлофенац гел.
• Випросал Б је аналгетик и антиинфламаторно средство на бази отрова змије. Маст се користи на споља неоштећеној кожи, наноси се два пута дневно. Претходно је неопходно проверити да ли пацијент није алергичан на компоненте лека.
• Наиз гел је спољни препарат нимесулида, смањује бол и јутарњу укоченост. Учесталост употребе - до 4 пута дневно, две недеље. Могући нежељени ефекти: свраб, љуштење, привремена промена боје коже (не захтева повлачење лека).
• Апизартрон - маст на бази пчелињег отрова, користи се 2-3 пута дневно до трајног ублажавања симптома. Контраиндикације: реакције преосетљивости, алергија на пчелиње производе. Могуће алергијске реакције, иритација коже, контактни дерматитис.
• Никофлек - значи са капсаицином, има својство загревања, вазодилатације, ометања. У одсуству алергије на компоненте масти се наноси на захваћене прсте фокално, једном или два пута дневно. Трајање терапије је индивидуално.
• Бутадион - маст са фенилбутазоном, користи се за трљање 2-3 пута дневно. Нема системско дејство, може изазвати црвенило, осип на кожи у пределу примене.

Додатно прописати и оралне лекове који имају антиинфламаторно, анти-едемско и аналгетичко дејство:

• Индометацин - узима се орално са храном, без жвакања, 25 мг 2-3 пута дневно (у акутном периоду - до 50 мг три пута дневно). Могући су нежељени ефекти из дигестивног система, што је типичније за продужену употребу.
• Ибупрофен - погодан за краткотрајну употребу. Узима се у количини од 20-30 мг/кг телесне тежине дневно (1-2 таблете на сваких 6 сати), али не више од 6 таблета у року од 24 сата. Ако се доза прекорачи, може доћи до болова у стомаку, диспепсије, гастритиса, улцерозног стоматитиса, панкреатитиса, перфорације.
• Кеторолак - узима се орално, једном или више пута (краткорочно) у количини од 10 мг не више од 4 пута дневно. Могући нежељени ефекти: главобоља, поспаност, хиперактивност, психоза, вртоглавица.
• Нимесулид - прописује се на основу препоручене дозе од 100 мг два пута дневно након оброка. Уз продужену употребу, могуће је развити хепатотоксичне манифестације - интрахепатична холестаза, акутна инсуфицијенција јетре (учесталост развоја - 1 случај на 10 хиљада пацијената).
• Еторикоксиб - узима се орално, дозу одређује лекар појединачно. Највероватнији нежељени ефекти: едем, гастроентеритис, анксиозност, промене апетита.

Као помоћна средства која промовишу обнављање оштећених структура интерфалангеалних зглобова, прописују мултивитаминске комплексе и хондропротектори:

• Струцтум је препарат натријум хондроитин сулфата. Узима се 1 капсула (500 мг) два пута дневно дуже време (има акумулативно дејство). Међу могућим нежељеним ефектима: вртоглавица, дијареја, осип на кожи, едем.
• Терафлек је комплексан лек, који садржи глукозамин сулфат, натријум хондроитин сулфат, ибупрофен. Прописује га лекар према индивидуално дизајнираној шеми.
• Дона је препарат глукозамин сулфата, уз продужену употребу промовише обнављање ткива хрскавице и запремину интраартикуларне течности. Дозирање је индивидуализовано.

У случају интензивних интраартикуларних промена и изражених клиничких симптома, могућа је примена антиспазмодика и миорелаксаната, као и глукокортикостероида.[8]

Физиотерапијски третман

Поступци физиотерапије помажу у заустављању развоја упале, ублажавању отока и побољшању благостања пацијента. Захваљујући неким процедурама, такође је могуће активирати репаратурне реакције оштећене хрскавице и успорити даље напредовање остеоартритиса.

Често се пацијентима са деформишућим остеоартритисом интерфалангеалних зглобова прописује УХФ терапија. Поступак подразумева излагање прстију вештачком електричном пољу, пулсном или континуираном. Током терапијске сесије, ткива се загревају, циркулација крви се побољшава, трофизам се нормализује. Курс је од 12 до 15 сесија, што доприноси продуженој ремисији остеоартритиса.

Друга уобичајена метода је ласерска терапија, која смањује оток, елиминише бол, спречава стварање коштаних израслина. Просечно трајање једне сесије је до 30 минута. Терапијски курс укључује до 15 процедура.

Електрофореза се успешно користи за транспорт лекова директно у зглобна ткива. Прво, специјални јастучићи се навлаже у одговарајућем раствору лекова, који се затим наносе на захваћене зглобове. Даље, уз помоћ електрода, ствара се електрично поље, прилагођавајући јачину струје. Ток третмана ће захтевати до 15-20 сесија.

У склопу бањског третмана могуће је користити радон, водоник сулфид, блатне купке. Интегрисани приступ омогућава постизање стабилне и продужене ремисије.[9]

Третман биљем

Фитотерапија је добар додатак традиционалном лечењу деформишућег остеоартритиса интерфалангеалних зглобова. Лековите биљке имају јединствен терапеутски ефекат и побољшавају ефикасност многих лекова. Неопходно је претходно консултовати лекара који присуствује.

Добар ефекат се очекује од облога на бази листа купуса. Лист се може нанети сиров, или загрејати на пари и премазати медом. Купус је причвршћен целофаном или фолијом, фиксиран на врху шалом или тканином, чува се преко ноћи. Трајање лечења - дневно неколико недеља (до трајног побољшања здравља).

Ништа мање ефикасна маст на бази сока од купуса, меда, сенфа и алкохола. Све компоненте се мешају у једнаким размерама. Припремљена маст се пажљиво третира са погођеним зглобовима, изолује се и држи неколико сати (можете направити завоје ноћу).

Свеже листове рена можете применити тако што ћете њима обмотати сваки оболели прст.

Хируршко лечење

Постављање ендопротезе интерфалангеалних зглобова шаке је индиковано за пацијенте који имају тешки деформирајући остеоартритис.

Контраиндикације за операцију укључују:

• системске или локалне патологије у акутној фази;
• остеопороза, уништавање костију које спречава поуздану фиксацију протезе;
• атрофија мишића у подручју намераване интервенције;
• тешки поремећаји крви у руци.

Хируршка интервенција укључује две фазе:

1. Хирург враћа нормалну дужину прста, елиминише дислокацију или сублуксацију (ако је присутна), ожиљно ткиво итд.
2. Специјалиста изводи ендопротезу тако што на спољној бочној зглобној површини направи лук у облику или таласасту рез, уздужно отвара капсулу и одваја крајње сегменте артикулационих фаланга. Затим уклања главу проксималне кости и базу средње фаланге (приликом ендопростетизације проксималних интерфалангеалних зглобова). Протеза се убацује у проширене медуларне канале.

Квалитет операције одређује квалификација и ниво хирурга. Период рехабилитације траје неколико месеци.[10]

Превенција

Превентивне мере подразумевају стварање услова који избегавају трауматизацију и преоптерећење мишићно-скелетног механизма руку.

Препоручљиво је поштовати правила здраве исхране, укључити у дневну исхрану зеленило, бобице, воће и поврће, морске плодове, житарице.

Нежељено је да у исхрани постоје велике количине изнутрица, црвеног меса, алкохолних пића.

Ако сте склони зглобним патологијама, потребно је редовно изводити посебне вежбе за прсте, избегавати хипотермију, систематски посећивати лекаре на рутинске прегледе, благовремено лечити све постојеће патолошке процесе који могу негативно утицати на мишићно-скелетни систем.

Прогноза

Деформирајући остеоартритис интерфалангеалних зглобова има дуг ток, са постепеним и неповратним погоршањем клиничке слике. Међутим, спора динамика болести омогућава пацијенту да задржи способност за рад дуго времена. Тешки случајеви патологије праћени су потпуним уништавањем зглобова са губитком њихових моторичких способности: у већини случајева се формира анкилоза или неоартроза са неприродном покретљивошћу.

Деформирајући остеоартритис интерфалангеалних зглобова шаке може дугорочно довести до инвалидитета. Рана медицинска помоћ може значајно побољшати стање захваћених зглобова и смањити брзину прогресије процеса болести.