Анеуризма асцендентне аорте

Патологије торакалне аорте су прилично честе, а више од половине случајева укључује такав поремећај као што је анеуризма узлазне аорте. Болест прети озбиљним компликацијама које се развијају у природном току патолошких проширења, а повезана је са високом леталношћу, сложеним приступима лечењу. Само рано откривање проблема и правовремена помоћ хирурга могу смањити учесталост компликација и повећати стопу преживљавања у овој патологији.[1]

Епидемиологија

Анеуризма узлазне аорте је једна од уобичајених патологија аорте: стопа инциденције је око 5-10 случајева на сто хиљада становника годишње. Истовремено, више случајева погађа мушкарце (2,3 пута више). Ризици се такође повећавају у зависности од старости.

Асцендентна анеуризма се дијагностикује код око половине свих пацијената са анеуризмом торакалне аорте. Патологија је позната по честим претећим компликацијама које се развијају у позадини њеног природног тока, праћена је повећаном смртношћу и терапијским потешкоћама, захтева посебне хируршке вештине.

Најчешћи фактори који директно утичу на вероватноћу компликација су локализација и величина анеуризме и присуство позадинских болести (нарочито патологија везивног ткива). Студије показују да стопа раста анеуризме може бити 1 мм годишње (за пречник аорте већи од 35 мм). Ако дијаметрална величина прелази 50 мм, стопа раста се повећава на 5 мм годишње. На позадини повећања избочина се повећава на његовом зиду: вероватноћа настанка компликација нагло се повећава.

Пукнућа анеуризме постаје најчешћи узрок смрти. Током петогодишњег периода, ова цифра је око 25-30%. Једини начин да се смањи учесталост компликација и побољша стопа преживљавања је да се проблем открије што је раније могуће и благовремена хируршка интервенција.

Узроци анеуризме асцендентне аорте

Специјалисти говоре о следећим патогенетским аспектима развоја анеуризме узлазне аорте:

• дегенеративни процеси у артерији;
• патологије везивног ткива;
• Бикуспидни аортни вентил, патологије аортног вентила;
• инфективни инфламаторни процеси;
• трауматске васкуларне повреде.

Међу најчешћим генетски повезаним узроцима:

• Марфанов синдром?
• Лоеис-Диетз синдром;
• Ехлерс-Данло синдром;
• Такаиасу болест (неспецифични аортоартеритис).

Други могући основни узроци укључују:

• атеросклероза;
• сифилис;
• хируршке интервенције (у опасности су места катетеризације или линије шавова асцендентне аорте).

Фактори ризика

Најчешћи фактори ризика за формирање анеуризме асцендентне аорте укључују:

• повећан крвни притисак;
• промене у крвним судовима у вези са узрастом;
• пушење, зависност од кокаина (према више података).[2]

Излагање зидова аорте стресорима, њихово оштећење и поремећена растегљивост доводе до постепеног формирања анеуризме.

Основним етиолошким фактором у развоју асцендентне патологије сматрају се дегенеративне промене у зиду аорте са очувањем нормалног механизма залистака и знаци аортне инсуфицијенције услед поремећене стереометрије скелета корена артерије. Такав развој аортне инсуфицијенције фаворизује очување нативног аортног залистка током реконструктивне хирургије аорте.

Патогенеза

До данас, процеси формирања анеуризме у узлазној аорти нису потпуно јасни. По свему судећи, важан патогенетски значај имају протеолитички ензими, такозване матрикс металопротеиназе, које припадају породици протеаза која одржава хомеостазу везивног ткива. Основне металопротеиназе идентификоване у асцендентној аорти су желатиназа-А и желатиназа-Б, које цепају колаген типа ИВ, еластин и фибриларни колаген. Ове металопротеиназе производе појединачне ћелијске структуре - посебно ћелије глатких мишића. Њихову активност контролишу ткивни инхибитори ТИМП-а - посебно ТИМП-1, који формира иреверзибилну везу са матриксним металопротеиназама и производи га фибробласти и ћелије глатких мишића.

Други могући патогенетски механизам је због дегенерације медија. Хистопатолошку слику представља Ердхеимова болест или цистична медијанекроза. Кршење се дијагностикује у позадини старосних промена у артеријском суду, или патологија везивног ткива, бикуспидног аортног вентила. Повећан интра-аортни притисак подразумева стањивање интиме, деградацију екстрацелуларног матрикса, акумулацију протеогликана, оштећење и губитак еластичних влакана, некрозу глатких мишићних ћелија. Као резултат, аорта постаје нееластична и њен лумен се шири.

Према мишљењу стручњака, вероватно је да су оба патогенетска механизма укључена у формирање узлазних анеуризме. Посебну улогу играју наследне патологије везивног ткива - ово је велика група поремећаја, која се састоји, између осталог, од диференцираних и недиференцираних синдрома (диспластични фенотипови).[3]

Симптоми анеуризме асцендентне аорте

Анеуризма узлазног сегмента се не манифестује увек на исти начин. Зависи углавном од величине избочина и његове тачне локализације. Код неких пацијената уопште нема клиничке слике - бар до развоја компликације у виду руптуре анеуризме, иако је ово друга дијагноза. Најчешће жалбе су следеће:

• бол у грудима (срчани или бол у грудима) услед притиска избочине анеуризме на оближње структуре, као и притиска крвотока на оштећени васкуларни зид;
• диспнеја која има тенденцију да се прогресивно погоршава;
• Осећај откуцаја срца (срце "лупа");
• вртоглавица;
• главобоље налик нападима (посебно са великим анеуризмама);
• отицање лица и горњег дела тела (узроковано развојем синдрома горње шупље вене).

Када се патолошки процес прошири на лук аорте, придружују се и други знаци:

• отежано гутање због компресије једњака;
• промуклост, кашаљ, који је узрокован компресијом повратног нерва;
• повећана саливација, смањен број откуцаја срца;
• плућна конгестија, једнострани инфламаторни процеси у плућима.

Први знаци

Анеуризма узлазног одсека полако се повећава, а често је овај процес асимптоматски, што у великој мери отежава благовремено откривање болести. Многи случајеви малих патолошких проширења не пуцају током живота. Али ризик од руптуре се повећава ако је избочина склона сталном порасту, па је важно обратити пажњу на све неповољне знакове патологије, посебно:

• необјашњиви болови у грудима;
• необјашњиви бол у леђима (углавном између лопатица).

Ако постоји нелагодност у грудима, непријатне сензације у пределу срца, ако су најближи рођаци имали случајеве сличних болести или патологија везивног ткива, онда је неопходно без одлагања посетити лекара ради темељне дијагнозе.

Обрасци

Тренутно се користи подела анеуризме узлазне аорте према Белову:

1. Патолошка дилатација аннулоаорте.
2. Супрааннуларне патолошке експанзије.
3. Суправалвар, или супракомисурални наставци.

Поред овога, истакнути су:

1. права анеуризма, у којој су сви слојеви артеријског зида растегнути;
2. сецирајућа анеуризма (узрокована углавном наследним абнормалностима везивног ткива, калцификација артерија, инфламаторни процеси);
3. Лажна анеуризма, у којој постоји наводна избочина зида због акумулације делимично згрушане крви на спољашњој васкуларној површини као резултат трауматске повреде.

• Дисецирајућа анеуризма асцендентне аорте је компликација постојеће анеуризме у којој крв продире између слојева зидова аорте, потпуно их сецирајући. Анеуризма асцендентне аорте са знацима одвајања мора се хитно лечити, јер је то стање које буквално угрожава живот пацијента: као резултат дисекције долази до пуцања артеријског зида, брзог и масивног губитка крви, што доводи до смрти.
• Када говоримо о комбинованој анеуризматичкој патологији, обично мислимо да је патолошко проширење захватило не један већ два или више делова артерије одједном. Тако су честе анеуризме корена аорте и асцендентне аорте: захваћени су аортно-влакнасти прстен, клапни аортног залиска, Валсалвини лук и синуси, сно-табуларни спој до ушћа брахиоцефалног стабла. У неким случајевима, узлазни део је захваћен заједно са луком аорте.
• У зависности од конфигурације, анеуризме могу бити врећасте (сакуларне) и вретенасте (фусиформне). Фусиформне анеуризме узлазне аорте немају јасан врат и могу бити прилично велике без раног испољавања симптома.

Компликације и посљедице

Главна и најопаснија компликација је руптура анеуризме узлазне торакалне аорте, што доводи до тешког крварења опасног по живот. Главни знаци таквог руптуре могу бити:

• изненадни почетак интензивног бола у грудима;
• зрачење болова у леђима, екстремитетима;
• изненадна вртоглавица, општа слабост;
• снижавање очитавања крвног притиска;
• депресија свести, тахикардија;
• све већа утрнутост у екстремитетима, делимична парализа.

Међу осталим могућим компликацијама, чешћи су тромбоза и настала тромбоемболија.

Постоперативне компликације су могуће у виду пролазних аритмија (суправентрикуларних, вентрикуларних), атријалне фибрилације, крварења, инфективних и инфламаторних процеса, понекад је могућ и фатални исход - посебно као резултат периоперативног инфаркта миокарда.

Дијагностика анеуризме асцендентне аорте

Дијагноза узлазне анеуризме почиње прикупљањем анамнезе и физичким прегледом пацијента. Испитивање укључује:

• палпација грудног коша, процена вероватноће абнормалности везивног ткива;
• мерење крвног притиска;
• процена неуролошког статуса (проверити мускулотендинозне и кожне рефлексе);
• откривање патолошких рефлекса.

Могуће је укључити субспецијалисте као што су хематолози, генетичари, неуролози, онколози, имунолози.

Тестови се налажу као део општих лабораторијских испитивања:

• хемограм (одређивање маркера запаљења);
• општа анализа крви и урина (за процену општег стања тела);
• цитолошки преглед цереброспиналне течности добијене током лумбалне пункције.

Инструментална дијагностика игра важну улогу у дијагнози узлазне анеуризме. Раније се радиографија грудног коша у комбинацији са аортографијом сматрала главном методом. Тренутно се инвазивна аортографија ретко користи. Замењен је томографским методама и ехоЦГ. Ипак, присуство проширења анеуризме може се посумњати већ на радиографији. Слика у две пројекције даје типичну аортну визуализацију срца, што постаје индикација за извођење других дијагностичких процедура разјашњавања. Остали знаци укључују:

• проширена сенка аорте (оптимално визуелизована у левој косој пројекцији);
• локализована дилатација у узлазном сегменту аорте;
• измењена сенка артеријске или медијастиналне конфигурације, у поређењу са вредностима претходне студије;
• повлачење трахеје.

Ипак, „златни стандард“ у дијагностичком смислу остаје ехоЦГ, који омогућава процену морфологије, функционалности, етиолошких аспеката лезије, стања срчаних комора и коронарне функције.

Томографске процедуре (МРИ, МСЦТ) помажу да се темељно испита подручје проширења, одреди дијаметрална величина, дебљина зида, однос према суседним структурама, стање коронарних артерија, присуство одвајања, тромба и дужина захваћеног сегмент. Томографија омогућава не само исправну дијагнозу, већ и одређивање хируршке тактике и даље процену резултата операције.[4]

Диференцијална дијагноза

Када се прими пацијент са сумњом на асцендентну анеуризму, пре свега треба искључити одвојена стања која угрожавају живот као што су акутни коронарни синдром, плућна емболија, дисекција анеуризме, спонтани пнеумоторакс. Све ове патологије имају акутни почетак и манифестују се оштрим болом у грудима, који се не елиминишу антиангиналним агенсима. Бол је праћен отежаним дисањем, цијанозом, сниженим крвним притиском до шока.

У сврху диференцијалне дијагнозе препоручују се следећа испитивања:

• електрокардиографија, ехокардиографија;
• радиографија грудног коша и/или компјутерска томографија, магнетна резонанца;
• ангиопулмонална ангиографија;
• езофагогастродуоденоскопија.

Постоји много болести које се манифестују сличним симптомима. Међутим, важно је узети у обзир вероватноћу одређене патологије према старости и информацијама добијеним током узимања анамнезе.

Третман анеуризме асцендентне аорте

Ако се дијагноза узлазне анеуризме утврди без очигледне прогресије патологије, онда лекари користе конзервативну тактику праћену пажљивим праћењем васкуларних хирурга и кардиолога. Специјалисти прате опште стање, крвни притисак и ЕКГ индикаторе. Као терапијске методе се примењују:

• хипотензивна терапија - за смањење притиска крвотока на захваћеном зиду анеуризме;
• антикоагулантна терапија - за спречавање стварања крвних угрушака и даље васкуларне тромбоемболије;
• смањење нивоа холестерола у крви - узимањем хипохолестеролемичних лекова и корекцијом исхране.

Хируршка интервенција се примењује у присуству одговарајућих индикација (описани су у наставку), као иу развоју животно опасних стања (руптура анеуризме и сл.).

Лечење лековима

Режим лечења узлазне анеуризме се бира на индивидуалној основи, на основу резултата дијагностике. Претпоставља се да су лекови прописани:

• да се смањи озбиљност симптома;
• за нормализацију метаболизма холестерола и масти у крви;
• за опште јачање крвних судова;
• за нормализацију циркулације;
• за побољшање састава крви и нормализацију процеса коагулације крви.

Могу се користити статини, фибрати, никотинати, итд. Симвастатин, Росувастатин, Омацор, Фенофибрате, Ендурацин итд. су прописани као антиатеросклеротични лекови. Сваки од ових лекова има нежељене ефекте, па их немојте користити самостално: важно је консултовати лекара који ће упоредити пуне информације о стању пацијента и постојећој слици болести.

Најчешћи лекови за ублажавање болова за анеуризму асцендентне аорте:

• Декскетопрофен - таблете од 25 мг - уз продужену употребу може погоршати функцију бубрега, доприноси задржавању воде у телу. Режим је индивидуалан.
• Ибупрофен - таблете од 200-400 мг - захтева пажљиву употребу, јер може изазвати иритацију и ерозију слузокоже желуца, развој алергијске реакције (укључујући и бронхоспазам).

Најпопуларнији лекови за снижавање концентрације холестерола у крви:

• Симвастатин - прописује се у почетној дози од 5-20 мг, са даљим повећањем количине након месец дана. Таблете се узимају увече, једном дневно. Могући нежељени ефекти: дигестивни поремећаји, периферна неуропатија, главобоља, вртоглавица, осип на кожи.

Комбинације лекова које имају изражен хипотензивни ефекат, омогућавајући вам да контролишете крвни притисак:

• РААС инхибитор + диуретик;
• Инхибитор система ренин-ангиотензин + блокатори калцијумских канала;
• инхибитор ренина + блокатор рецептора ангиотензина ИИ;
• блокатор калцијумских канала + диуретик;
• бета-адреноблокатори + диуретик;
• тиазидни диуретик + диуретик који штеди калијум;
• блокатор калцијумских канала + бета-адреноблокатор.

Лечење треба да буде константно, уз систематско праћење од стране лекара и, ако је потребно, уз корекцију лекова. Ако је конзервативна терапија неефикасна, или ако постоји висок ризик од компликација, користи се операција.

Хируршко лечење

Хирурзи у својој пракси користе различите технике и операције за очување вентила. Хајде да размотримо најчешће од њих.

• Супракоронарна протеза асцендентне аорте је прикладна за пацијенте са истовременом аортном инсуфицијенцијом услед дилатације синотубуларног гребена. Метода се састоји од ексцизије асцендентног одсека на нивоу гребена са даљом проксималном анастомозом синтетичком аорталном протезом.
• Оперативна ресуспензија аортног залиска (Волфе) се користи у случају дилатације некоронарног синуса или дисекције аорте са напредовањем у некоронарни синус. Артерија се пресече на нивоу синотубуларног гребена, а некоронарни синус сецира. Ако постоји дисекција, на квржице се постављају шавови у облику слова У, чиме се ресуспендује аортни залистак.
• Реимплантација аортног вентила (Давид) елиминише дилатацију фиброзног прстена вентила, дилатацију Валсалвиног синуса и синотубуларног споја. Током операције, поремећена стереометрија корена аорте се обнавља и његови елементи, укључујући фиброзни прстен аортног вентила, се стабилизују. Ово помаже у спречавању дилатације фиброзног прстена и развоја рекурентне регургитације.
• Ремоделирање корена аорте (Иацоуб) подразумева употребу протезе у облику круне са три оштрице у складу са Валсалвиним синусима. Фиксирање протезе је бочно дуж лукова.
• Реимплантација корена аорте у имплантат се састоји у потпуној ексцизији корена аорте до нивоа аортно-вентрикуларног споја и мобилизацији проксималног сегмента коронарних артерија. Операција омогућава ремоделирање и јачање зида корена аорте, стабилизацију фиброзног прстена вентила и синотубуларног гребена, уз очувану стереометрију елемената корена аорте.

Индикације за операцију анеуризме узлазне аорте

Главни индикативни критеријум за процену потребе за хируршком интервенцијом је пречник анеуризме, јер је у корелацији са ризицима од одвајања или руптуре аортног суда. Генерално, основне индикације се сматрају следећим:

• величина пречника артеријског корена је већа од 50 мм;
• Присуство Марфановог синдрома или других генетских патологија (Турнер, Ехлерс-Данло, бикуспидни аортни залистак, породичне анеуризме) чак и са мањим пречникима аорте;
• проширење пречника више од 5 мм годишње;
• величина пречника узлазног дела или корена већа од 45 мм на позадини постојеће аортне инсуфицијенције.

Дијета за анеуризму узлазне аорте

Исхрана особе која пати од анеуризме асцендентне аорте мора обавезно укључивати:

• све врсте поврћа, воћа, биља, бобица;
• житарице, семена, ораси;
• Плодови мора;
• девичанска биљна уља.

Требало би искључити:

• црвено месо, изнутрице, производи од кобасица;
• брзи угљени хидрати, слаткиши, пецива;
• масна храна, транс масти;
• со, кисела и димљена храна.

Приликом избора млечних производа, боље је дати предност кефиру са ниским садржајем масти, риазхенки, природном јогурту, свјежем сиру, тврдом сиру (садржај масти - до 45%). Учесталост оброка - 4-5 пута дневно, у порцијама од 150-200 г. Важно је пити довољну количину чисте воде. Кафа и чај су непожељни. Дозвољено је уместо чаја пити децукцију шипка, инфузију камилице или мелисе. Категорично се не препоручује преједање!

Људи који прате сличан режим исхране смањују ризик од развоја компликација анеуризме за око 30%.

Превенција

Препоруке у погледу спречавања развоја асцендентних анеуризме посебно су важне за оне који имају наследну предиспозицију за патологију или неповољно епидемиолошко окружење. Да би сачували сопствено здравље, неопходно је придржавати се здравог начина живота, а то се односи на апсолутно све људе, чак и оне који нису у опасности.

Контрола стања васкуларног система може се постићи мерама као што су корекција исхране, терапеутска вежба, правилан рад и одмор, смањење количине соли у исхрани, елиминисање пушења, нормализација телесне тежине.

Важно је схватити да једење хране не значи само енергетско засићење или задовољство, већ и уношење разних супстанци у организам – и виталних и потенцијално опасних. Код високог ризика од развоја анеуризме узлазне анеуризме треба нагло смањити удео животињских масти у исхрани. Препоручљиво је дати предност морској риби, производима са влакнима. Нежељено је да јеловник садржи путер, јетру, жуманца, маст. Али присуство овсене каше, биљног уља, поврћа, зеленила је само добродошло.

Много проблема, укључујући развој анеуризматичних патологија, изазива активно и пасивно пушење. Само једна кутија цигарета дневно повећава оптерећење кардиоваскуларног система за 5 пута. Никотин доприноси повећању крвног притиска, негативно утиче на вискозитет крви, отежава ток атеросклерозе. Особа која се ослободила лоше навике смањује фактор смртности од кардиоваскуларних болести за 30-40%, без обзира на дужину пушења или године. Што се тиче алкохолних пића, њихову потрошњу треба минимизирати или потпуно елиминисати.

Важно је контролисати телесну тежину, избегавати стресне ситуације и избегавати хиподинамију. Умерене кардио вежбе јачају кардиоваскуларни систем, а једноставне вежбе се могу изводити чак и код куће: вежбе дисања, ходање на лицу места или трчање на лицу места са високо подигнутим коленима.

Још једна обавезна превентивна тачка је систематско праћење индикатора крвног притиска. Познато је да је хипертензија један од честих фактора ризика за настанак асцендентне анеуризме и њено даље дисекције.

Важно је редовно посећивати лекара:

• особе старије од 40 година;
• пушачима;
• пацијенти са дијабетесом, гојазношћу, хипертензијом, болестима бубрега, атеросклерозом;
• људи који живе у неповољним условима животне средине;
• води пасиван начин живота;
• који имају наследну предиспозицију за патологије кардиоваскуларног апарата.

Прогноза

У недостатку неопходних терапијских мера, прогноза за пацијенте са узлазном анеуризмом је неповољна, јер постоји висок ризик од руптуре васкуларних зидова или тромбозе. Ако је патологија откривена на време, а пацијент је подвргнут одговарајућој операцији, прогноза се може назвати много оптимистичнијом.

Да би се побољшао прогностички исход, пацијентима се препоручује да се подвргавају редовним прегледима код кардиолога, неуролога. Једнако је важно водити здрав и умерено активан начин живота, контролисати ниво холестерола у крви, престати пушити, избегавати хиподинамију и прекомерне физичке напоре.

Уколико дође до погоршања наследне анамнезе – на пример, ако је неко од сродника патио од анеуризме са или без руптуре – потребно је поновити преглед два пута годишње (на сваких шест месеци), уз обавезан ултразвук мозга, ултразвук срце.

Анеуризма узлазне аорте, коју карактерише интензивно повећање, велике величине, има максималан ризик од компликација и може се елиминисати само хируршком интервенцијом.