Гнојне тубо-јајничке формације

Микробни фактор: за разлику од гнојног салпингитиса, који је обично узрокован специфичном инфекцијом, пацијенти са гнојним тубо-јајничким формацијама имају агресивну асоцијативну флору.

Постоје две главне опције за развој гнојних формација тубо-јајника:

1. може бити исход акутног салпингитиса са одложеном или неадекватном терапијом (трећа фаза развоја упалног процеса према класификацији Г. Мониф (1982)- акутни салпинго-оофоритис са оклузијом јајовода и развојем тубо- формације јајника);
2. настају првенствено, без проласка кроз очигледне клиничке фазе акутног гнојног салпингитиса.

Нагли настанак болести са израженом клиничком сликом, општим и локалним променама карактеристичним за акутну упалу унутрашњих гениталних органа, јавља се само код једне од три жене које су се први пут разболеле. По први пут 30% жена тражи медицинску помоћ, код којих је упала додатака већ прешла у хроничну форму.

У последњој деценији, према бројним ауторима, забележена је доминација избрисаних облика упале уз одсуство клиничких и лабораторијских знакова типичних за акутну упалу.

Узроци гнојне тубо-јајничке формације

Микробни фактор: за разлику од гнојног салпингитиса, који је обично узрокован специфичном инфекцијом, пацијенти са гнојним тубо-јајничким формацијама имају агресивну асоцијативну флору.

Фактори ризика

Изазивачки фактори су:

1. ВМК.
2. Претходне операције.
3. Спонтани порођај.

Патогенеза

Постоје две главне опције за развој гнојних формација тубо-јајника:

1. може бити исход акутног салпингитиса са одложеном или неадекватном терапијом (трећа фаза развоја упалног процеса према класификацији Г. Мониф (1982)- акутни салпинго-оофоритис са оклузијом јајовода и развојем тубо- формације јајника);
2. настају првенствено, без проласка кроз очигледне клиничке фазе акутног гнојног салпингитиса.

Нагли настанак болести са израженом клиничком сликом, општим и локалним променама карактеристичним за акутну упалу унутрашњих гениталних органа, јавља се само код једне од три жене које су се први пут разболеле. По први пут 30% жена тражи медицинску помоћ, код којих је упала додатака већ прешла у хроничну форму.

У последњој деценији, према бројним ауторима, забележена је доминација избрисаних облика упале уз одсуство клиничких и лабораторијских знакова типичних за акутну упалу.

Упалне болести у почетку пролазе као примарне хроничне и одликују се дугим, понављајућим током са екстремном неефикасношћу терапије лековима.

Симптоми гнојне тубо-јајничке формације

Главни клинички симптом у овом контингенту пацијената, поред болова и грознице, је и присуство знакова иницијално тешке гнојне ендогене интоксикације. Гнојна леукореја карактеристична је за пацијенте код којих је узрок настанка апсцеса био порођај, абортус и ИУД. Обично нису повезани са пражњењем епидидимиса, већ са присуством текућег гнојног ендометритиса.

Треба напоменути присуство тешких неуротичних поремећаја, док се уз симптоме узбуђења (повећана раздражљивост) на позадини интоксикације појављују симптоми депресије ЦНС -а - слабост, умор, поремећаји спавања и апетита.

Такође треба напоменути да је ток гнојног процеса у позадини ИУД -а посебно тежак, а конзервативно (чак и интензивно) лечење је неефикасно. Уклањање спирале, укључујући и најраније фазе развоја гнојне упале додатака материце, не само да није допринело ублажавању упале, већ је често, напротив, погоршало тежину болести.

За пацијенте са гнојним компликацијама након претходних операција, типични су следећи клинички симптоми: присуство пролазне цревне парезе, очување или повећање главних знакова опијености у позадини интензивне терапије, као и њихов наставак након кратког "светла" интервал.

За акушерске пацијенте, заједно са променама у додацима материце, постоје карактеристични знаци који указују на присуство гнојног ендомиометритиса, панметритиса или хематома (инфилтрата) у параметрији или задњем цистичном ткиву. Пре свега, ово је присуство велике материце, што очигледно не одговара периоду нормалне постпорођајне инволуције. Такође је важно напоменути одсуство тенденције формирања грлића материце, гнојну или трулежну природу лохија.

Једна од карактеристичних карактеристика клиничког тока гнојних тубо-јајничких формација је таласање процеса повезаног са лечењем, промене у природи, облику микробног патогена, истовремене флоре, имунолошког статуса и многих других фактора.

Периоди погоршања или активирања процеса код таквих пацијената се смењују са периодима ремисије.

У фази ремисије упалног процеса, клиничке манифестације нису изражене, од свих симптома практично остаје само блага или умерена интоксикација.

У фази погоршања појављују се главни знаци акутне гнојне упале, док се често појављују нове компликације.

Најчешће, погоршање прати акутни пелвиоперитонитис, који карактерише погоршање добробити и општег стања пацијента, хипертермија, повећање интоксикације, појава болова у доњем делу стомака, слабо позитивни симптоми перитонеалне иритације и други знаци пелвиоперитонитиса.

Акутни пелвиоперитонитис код пацијената са гнојним формацијама тубо-јајника може у сваком тренутку довести до даљих озбиљних компликација, попут перфорације апсцеса у суседне органе или бактеријског шока.

Проливени гнојни перитонитис код таквих пацијената развија се изузетно ретко, будући да је хронични гнојни процес, по правилу, ограничен на карличну шупљину због бројних густих прираслица, перитонеума и лигамената мале карлице, оментума и суседних органа.

Код гнојних додатака увек постоје карактеристичне промене у суседним деловима црева (едем и хиперемија слузнице, тачкаста крварења, понекад у комбинацији са ерозијама), а већ у раним стадијумима болести нормална функција различитих делови црева су поремећени. Природа и дубина цревних промена (до сужавања лумена) су у директној сразмери са старошћу и тежином главног упалног процеса у додацима материце.

Стога је једна од најважнијих карактеристика тока акутног пелвиоперитонитиса у присуству гнојног процеса у додацима могућност развоја тешких компликација у виду перфорације апсцеса у шупље органе са формирањем фистула. Тренутно, скоро једна трећина пацијената са компликованим облицима ХВРПМ има једну или вишеструку перфорацију карличних апсцеса. Појединачна перфорација апсцеса у црево, по правилу, не доводи до стварања функционалне фистуле и дефинише се на операцији као „гнојно-некротичне влакнасте деструктивне промене у цревном зиду“.

Вишеструка перфорација у суседно црево доводи до стварања гениталних фистула. Важно је нагласити да се перфорација апсцеса у карличне органе примећује код пацијената са продуженим и понављајућим током гнојног процеса у додацима материце. Према нашим запажањима, фистуле се најчешће формирају у различитим деловима дебелог црева, чешће у горњем ампуларном делу или ректосигмоидном углу, ређе у слепом и сигмоидном цреву. Интимно приањање ових делова црева директно на капсулу тубо-јајника апсцеса и одсуство слоја влакана између њих доводи до бржег уништавања цревног зида и стварања фистула.

Аднекса-везикуларне фистуле су много ређе, јер се перитонеум везико-матерничног набора и пред-везикуларног ткива топи много спорије. Такве фистуле се чешће дијагностикују у фази њиховог формирања (тзв. Претња перфорацијом у бешику).

Аднекса-вагиналне фистуле код свих пацијената настају само као резултат инструменталних манипулација изведених за лечење ХВПМ (вишеструке пункције карличних апсцеса, колпотомије).

Приатково-абдоминалне фистуле, по правилу, настају код пацијената са карличним апсцесима у присуству ожиљка на предњем трбушном зиду (као резултат претходне радикалне операције код пацијената са СХРП или развоја гнојних компликација других операција ).

Пробоју апсцеса у шупљи орган претходи такозвано стање "пре-перфорације". Одликује се појавом следећих клиничких манифестација:

• погоршање општег стања у позадини ремисије постојећег гнојног упалног процеса;
• пораст температуре на 38-39 ° С;
• појава мрзлице;
• појава болова у доњем делу стомака "пулсирајућег", "трзајућег" карактера, чији интензитет се временом значајно повећава, а они прелазе из пулсирајућег у трајни;
• појава тенесмуса, лабаве столице (опасност од перфорације у дисталном цреву, ређе у танком цреву поред апсцеса);
• појава учесталог мокрења, микрохематурије или пиурије (опасност од перфорације у бешику);
• појава инфилтрације и болова у пределу постоперативног шава.

Уз претњу перфорације на било којој локализацији апсцеса, лабораторијски тестови одражавају интензивирање инфекције и оштро погоршање запаљеног процеса, са перфорацијом - хроничном гнојном интоксикацијом.

На присуство параметритиса код пацијената са гнојним формацијама тубо-јајника могу указивати следећи клинички знаци:

• бол током мокрења, пиурија (предњи параметритис);
• констипација, потешкоће у дефекацији (задњи параметритис);
• оштећена бубрежна функција - појава уринарног синдрома, едема, смањења излучивања урина (бочни параметритис);
• појава инфилтрације и хиперемије коже преко пупарног лигамента (предњи параметритис);
• перифлебитис спољне илијачне вене, који се манифестује едемом и цијанозом коже бутине, пуцањем бола у нози (горњи бочни параметритис);
• паранефритис, клинички у раним фазама које карактеришу феномени псоитиса - присилни положај пацијента са адукованом ногом (горњи бочни параметритис);
• флегмон перинефричног ткива - висока хипертермија, зимица, тешка интоксикација, појава отока у пределу бубрега, изглађивање контура струка (горњи бочни параметритис).

Појава бола у мезогастричним деловима трбушне шупљине, праћена феноменима пролазне цревне парезе или делимичне цревне опструкције (мучнина, повраћање, задржавање столице), може индиректно указивати на присуство међу цревних апсцеса.

Појава бочне стране грудног коша, болови у ребарном луку и врату на месту пројекције френичног нерва могу послужити као индиректни доказ формирања субфреничног апсцеса.

Индекси периферне крви одражавају стадијум упалног процеса и дубину интоксикације. Дакле, ако су у стадијуму акутне упале карактеристичне промене леукоцитоза (углавном услед убода и младих облика неутрофила), повећање ЕСР и присуство оштро позитивног Ц-реактивног протеина, онда у ремисији упалног процеса, пажња се првенствено скреће на смањење броја еритроцита и хемоглобина, лимфопенију са нормалним параметрима неутрофилне формуле и повећањем ЕСР.

Клиничке карактеристике гнојних додатака у различитим старосним периодима

• Код адолесцената:

Верује се да се тубо-јајнички апсцеси развијају као компликација гнојног салпингитиса код сексуално активних адолесцената. Болни синдром није увек изражен, палпација и лабораторијски подаци су оскудни (нема леукоцитозе). Повишени ЕСР и ехоскопски подаци могу помоћи у постављању дијагнозе. Код адолесцената са формираним апсцесом тубо-јајника, знаци акутне упале су ређи него у одсуству упалних формација додатака материце (гнојни салпингитис). Болест често узима атипичан ток, што доводи до развоја тешких компликација.

• Током трудноће:

Н.Сукцхароен ет ал. (1992) извештавају о случају гнојне тубо-јајничке масе десне стране велике величине током трудноће од 40 недеља код жене која је претходно користила ИУД 2 године. Микробиолошки преглед је открио актиномикозу.

П. Лаохабуранакит и П. Тревијитсилп (1999) описали су случај перитонитиса услед пуцања тубо-јајника апсцеса у 32-недељној трудноћи. Извршена је екстирпација материце са додацима. Новорођенче и мајка нису имали постоперативних компликација.

• Постменопауза:

ГХЛипсцомб и ФВЛинг (1992) описали су 20 случајева тубо-оваријалних апсцеса код жена у постменопаузи. 45% пацијената је имало претходне интраутерине интервенције, 40% пацијената је имало комбинацију малигних и гнојних процеса. У 60% пацијената апсцеси су били једнострани, у 55% постојао је изражен адхезивни процес. Сваки трећи пацијент (35%) имао је руптуру апсцеса. На основу запажања, аутори су закључили да дијагноза тубо-оваријалних апсцеса код жена у постменопаузи захтева велико клиничко искуство, јер чак ни пуцање апсцеса и развој перитонитиса нису праћени типичним клиничким знацима, већ само студија броја леукоцита у динамици омогућава постављање дијагнозе. Осим тога, клиничко размишљање традиционално није усмјерено на идентификацију гнојних болести код пацијената у постменопаузи, јер се сматрају њиховим прерогативом репродуктивног периода.

Продужени ток гнојног процеса увек је праћен дисфункцијом скоро свих органа, тј. Отказивање више органа. То се првенствено односи на паренхимске органе.

Најчешће пати функција јетре која ствара протеине. Са продуженим постојањем гнојних тубо-јајничких формација развија се тешка диспротеинемија са недостатком албумина, повећањем глобулинске фракције протеина, повећањем количине хаптоглобина (протеина који је производ деполимеризације основне супстанце) везивног ткива) и нагло смањење односа албумин / глобулин (бројке су биле 0,8 пре операције, 0, 72 после операције и 0,87 при отпуштању са стопом од најмање 1,6).

Продужени ток гнојног процеса значајно утиче на функцију бубрега и уринарног система. Главни фактори који узрокују оштећење бубрежне функције су отежано излучивање урина када је доња трећина уретера укључена у упални процес, интоксикација тијела продуктима гнојног пропадања ткива и масивна терапија антибиотиком за заустављање упалног процеса без узимања у обзир нефротоксични ефекат лекова. Структура уретера упалне генезе, према истраживању (1992), јавља се код 34% пацијената са компликованим облицима гнојних инфламаторних обољења унутрашњих гениталија.

Да бисмо проценили почетно оштећење бубрежне функције, сматрамо да је примерено применити такав концепт као што је „синдром изолованог урина“ или „уринарни синдром“. Овај израз широко користе терапеути, означавајући почетне манифестације бубрежне патологије. Синдром изолованог урина, према неким лекарима, манифестује се најчешће протеинуријом, понекад у комбинацији са микрохематуријом, цилиндруријом или леукоцитуријом и може бити „... Деби тешког оштећења бубрега са накнадним додавањем артеријске хипертензије и бубрежне инсуфицијенције“. Међутим, по правилу ова врста оштећења бубрега напредује повољно, без тенденције брзог напредовања, а када се основна болест уклони, потпуно нестају. Истовремено, чак и бубрежна амилоидоза, која се развија током септичке инфекције, може се дуго манифестовати само као уринарни синдром, а скоро увек пролази без повећања крвног притиска. Ова последња околност објашњава се дејством таквих хипотензивних фактора као што су инфекција, интоксикација и грозница.

Уринарни синдром код пацијената са гнојним инфламаторним обољењима додатака материце изражен је у протеинурији до 1% (1 г / л), леукоцитурији - преко 20 у видном пољу, еритроцитурији (више од 5 еритроцита у видном пољу) и цилиндрурија (1-2 зрнаста и хијалинска цилиндра на видику). Учесталост уринарног синдрома код жена са гнојним лезијама додатака материце флуктуира, према нашим подацима, тренутно од 55,4 до 64%. Овоме треба додати да нам детаљније проучавање функције бубрега (ултразвук бубрега, тестови Зимнитског, Роберт-Тареев, радиоизотопска ренографија) омогућава откривање његових почетних и латентних облика. Открили смо повреду функционалне способности бубрега код 77,6% пацијената са компликованим облицима гнојне упале.

На основу изнетог, може се закључити да су гнојне болести додатака материце полиетиолошка болест која изазива тешке поремећаје система хомеостазе и паренхимских органа.

[1], [2]

Дијагностика гнојне тубо-јајничке формације

Код пацијената са формираним инкапсулираним апсцесима додатака материце, током вагиналног прегледа посебну пажњу треба обратити на такве симптоме болести као што су контуре упалне формације, њена конзистенција, покретљивост, бол и локација у карличној шупљини. Гнојно формирање додатака у акутном упалном процесу током вагиналног прегледа карактеришу нејасне контуре, неуједначена конзистенција, потпуна непокретност и јака бол. Штавише, увек је у једном конгломерату са материцом, који се одређује и палпира са великим потешкоћама. Величине гнојних формација додатака су врло променљиве, али су у акутној фази упале увек нешто веће од правих.

У фази ремисије конгломерат има израженије обрисе, иако остаје неуједначена конзистентност и његова потпуна непокретност.

Са истовременим параметритисом код пацијената, одређују се инфилтрати различите конзистенције у зависности од фазе процеса - од дрвенасте густине у стадијуму инфилтрације до неуједначене са мекшањима током суппуратиона; инфилтрати могу бити различитих величина (у тешким случајевима не само да допиру до бочних зидова мале карлице, сакрума и материце, већ се шире и на предњи трбушни зид и периренално ткиво).

Пораз параметрија, првенствено његових задњих делова, посебно се добро детектује током ректовагиналног прегледа, док се степен укључености ректума у процес индиректно процењује (слузница је покретна, ограничено покретна, непомична).

Главна додатна дијагностичка метода је ехографија. Тренутно се апсцеси ехографски идентификују раније него клинички. За пацијенте са гнојним тубо-јајничким формацијама карактеристични су следећи ехографски знаци:

1. Пратећи ендомиометритис, који се манифестује присуством више хетерогених ехо-позитивних структура у шупљини материце, присуством ехо-позитивних структура дебљине више од 0,5 цм на зидовима шупљине материце, дифузном променом структуре миометрија у облик више укључивања смањене ехогености са нејасним контурама (што одражава присуство гнојног ендомиометритиса са подручјима микроапсорпције)... Ако се ендомиометритис развио као резултат ношења ИУД -а, контрацептив је јасно дефинисан у шупљини материце.
2. У карличној шупљини одређује се изражен адхезивни процес. У свим случајевима, патолошки додаци су причвршћени за ребро и задњи зид материце. Код 77,4% пацијената у карличној шупљини се одређује један конгломерат без јасних контура, који се састоји од материце, патолошке формације (формације), цревних петљи и оментума заварених на њих.
3. Облик запаљенских формација са компликованим током често је нетачан, иако се приближава овоидном.
4. Димензије формација варирају од 5 до 18 цм, површина од 20 до 270 цм ².
5. Унутрашњу структуру гнојних инфламаторних формација карактерише полиморфизам-хетерогена је и представљена је средње диспергованом ехо-позитивном суспензијом на позадини повећаног нивоа звучне проводљивости. Ни у једном случају нисмо успели да ехоскопски јасно разликујемо јајовод и јајник у структури тубо-јајничке формације, само код 3 пацијента (8,1%) су утврђени фрагменти ткива који подсећају на ткиво јајника.
6. Контуре ГВЗПМ -а могу се представити следећим опцијама:
   • ехо-позитивна дебела (до 1 цм) капсула са јасним контурама;
   • ехо-позитивна капсула са подручјима неуједначене дебљине;
   • ехо-позитивна капсула са подручјима оштрог стањивања;
   • образовање без јасних контура (капсула се не може јасно пратити читавом дужином).
7. Проучавање снабдевања крвљу гнојних тубо-јајничких формација открило је одсуство васкуларне мреже унутар формације. Показатељи протока крви у артерији јајника имали су следеће нумеричке вредности васкуларног отпора: Ц/Д - 5,9 +/- 0,7 и ИР - 0,79 +/- 0,08. Штавише, није било значајних разлика у овим показатељима у групама пацијената са тубооваријалним формацијама са и без перфорације апсцеса у суседне органе.

Метода додатног контрастирања ректума у великој мери олакшава задатак дијагностиковања карличних апсцеса и лезија дисталних црева. Додатно контрастирање ректума током ултразвучног прегледа врши се помоћу танкозидног балона (кондома) причвршћеног на полиетиленску ректалну сонду. Непосредно пре прегледа, сонда се убацује у ректум и под ултразвучном контролом напредује у „зону од интереса“ - најчешће горњи ампуларни ректум или ректосигмоидни пресек. Затим се помоћу шприца балон напуни течношћу (350-400 мл). Изглед (заједно са бешиком) другог акустичког прозора (контрастни ректум) омогућава јасније оријентисање у измењеним анатомским односима и одређивање положаја зида карличног апсцеса и дисталног црева.

Дијагностичке могућности компјутерске томографије код пацијената са гнојним обољењима гениталија највеће су међу свим неинвазивним методама истраживања, информативни садржај ЦТ методе у дијагностици апсцеса додатака материце је близу 100%. Међутим, због ниске доступности и високих трошкова, студија је индицирана за ограничен број најтежих пацијената - након претходних операција или палијативних интервенција, као и у присуству клиничких знакова преперфорације или перфорације.

На томограму су формације тубо-јајника дефинисане као једностране или двостране волуметријске патолошке структуре, чији се облик приближава овалном или округлом. Формације се придружују материци и истискују је, имају нејасне контуре, хетерогену структуру и густину (од 16 до 40 јединица Хоунсфиелд -а). Садрже шупљине смањене густине, визуелно и према дензитометријској анализи које одговарају гнојним садржајима. У нашим истраживањима, 16,7% пацијената имало је мехуриће гаса у структури формације. Број гнојних шупљина варирао је од 1 до 5; у неким случајевима, шупљине су биле комуникативне природе. Дебљина капсуле варирала је од нагло задебљалог (до 1 цм) до проређеног. Код 92,7% пацијената примећена је перифокална упала - инфилтрација целулозе (целулитис) и укључивање суседних органа у процес. Код четвртине (24,4%) пацијената, мала количина течности је откривена у утеро-ректалном простору. Повећање лимфних чворова, добро откривено ЦТ -ом, пронађено је код скоро половине пацијената (41,5%).

За разлику од акутног гнојног салпингитиса са гнојним тубо-јајничким формацијама, инвазивне дијагностичке методе не пружају довољно информација и имају бројне контраиндикације. Појединачна пункција праћена колпотомијом и дренажом аспирације и испирања назначена је само у комплексу преоперативне припреме како би се разјаснила природа ексудата, смањила интоксикација и спречило стварање гнојних гениталних фистула.

Исто важи и за лапароскопију која у неким случајевима има контраиндикације и има ниску дијагностичку вредност због израженог прираслица-инфилтративног процеса.

Потешкоће узроковане укључивањем различитих карличних органа у упалне болести додатака материце, или компликације повезане са производњом саме лапароскопије код ових пацијената, приморавају гинекологе у неким случајевима да пређу на хитну лапаротомију, што, наравно, ограничава употребу лапароскопије. Дакле, А.А. Иовсеев ет ал. (1998) наводе следеће податке: код 7 од 18 пацијената (38,9%), лапароскопија је „прешла“ на лапаротомију због тежине адхезивног процеса и немогућности прегледа карличних органа.

Диференцијална дијагноза

Код десне стране локализације гнојне формације тубо-јајника потребно је извршити диференцијалну дијагнозу са апендикуларним инфилтратом. Дакле, према истраживању, код 15% пацијената оперисаних због гинеколошких болести нађен је апендикуларни апсцес. Пажљиво прикупљање анамнезе омогућава сумњу у могућност хируршке болести пре операције, међутим, чак и са целијакијом у напредним случајевима, тешко је открити основни узрок (десна страна тубо-јајника са секундарним апендицитисом или обрнуто) ). Тактички, то није од фундаменталног значаја, будући да је у оба случаја адекватан волумен операције апендектомија и одговарајући гинеколошки волумен хируршке интервенције праћене дренажом трбушне шупљине.

Уз претежно левострану локализацију процеса, треба имати у виду могућност дивертикулитиса. Упала Мецкеловог дивертикулума је ретка болест код младих жена која се тешко препознаје све док се не закомпликује перфорацијом или формирањем фистуле. Због близине левог јајника до сигмоидног дебелог црева, могућа је перфорација дивертикулума у јајник са стварањем тубо-јајника апсцеса, који се тешко разликује од „уобичајеног“. Присуство симптома "иритабилног" дебелог црева и дивертикулозе може помоћи у дијагнози.

Приликом постављања диференцијалне дијагнозе потребно је увек имати на уму примарни карцином сонде, нарочито у присуству гениталне туберкулозе.

Укљученост црева у запаљен процес често је праћена стварањем прираслица и инфламаторних стриктура са делимичном или (ређе) потпуном цревном опструкцијом, док се тубо-јајнички апсцеси тешко разликују од рака јајника или ендометриозе.

[3], [4], [5], [6], [7],

Третман гнојне тубо-јајничке формације

Лечење пацијената са компликованим облицима гнојних болести такође се састоји од три главне компоненте, међутим, у присуству затворене гнојне формације додатака материце, основна компонента која одређује исход болести је хируршко лечење.

У већини случајева, антибиотска терапија није индикована код пацијената са компликованим облицима (хронични гнојно-продуктивни процес). Изузетак од овог правила је присуство код пацијената очигледних клиничких и лабораторијских знакова интензивирања инфекције, укључујући присуство клиничких, лабораторијских и инструменталних симптома пре-перфорације апсцеса или генерализације инфекције.

У овим случајевима, антибиотска терапија се прописује одмах, наставља интраоперативно (спречавање бактеријског шока и постоперативних компликација) и у постоперативном периоду.

Користе се следећи лекови:

• комбинације бета-лактамских антибиотика са инхибиторима бета-лактамазе-тикарцилин / клавулонска киселина (тиментин) у појединачној дози од 3,1 г, дневној дози од 12,4 г и дози курса од 62 г;
• комбинације линкозамина и аминогликозида, на пример линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин) (линкомицин у једној дози од 0,6 г, дневна доза од 2,4 г, курсна доза од 12 г, клиндамицин у појединачној дози од 0,15 г, дневна доза од 0,6 г, курсна доза од 3 г, гентамицин у појединачној дози од 0,08 г, дневна доза од 0,24 г, курсна доза од 1,2 г), нетромицин у дневној дози од 0,3-0,4 г ив в; комбинација линкозамина и нетромицина је ефикаснија, има мање нежељених ефеката и пацијенти је добро подносе;
• Цефалоспорини ИИИ генерације или њихове комбинације са нитро-имидазолима, на пример, цефотаксим (клафоран) + метронидазол или цефтазидим (фортум) + метронидазол (цефотаксим у једној дози од 1 г, дневна доза од 3 г, доза од 15 г, цефтазидим у једној дози од 1 г, дневна доза од 3 г, доза курса од 15 г, метронидазол (метрогил) у једној дози од 0,5 г, дневна доза од 1,5 г, доза од 4,5 г);
• монотерапија са меропенемима, на пример, меронем у једној дози од 1 г, дневна доза од 3 г, доза курса од 15 г.

Треба запамтити да се линкозамини (бактериостатици) и зминогликозиди (стварају компетитивни блок са релаксантима мишића) не могу примењивати интраоперативно.

Терапија детоксикације инфузијским медијима од највеће је важности за провођење преоперативне припреме.

1. У случају тешке интоксикације, препоручује се трансфузијска терапија 7-10 дана (прва три дана сваки дан, а затим сваки други дан) у количини од 1500-2000 мл дневно. Са просечним степеном интоксикације, запремина дневних трансфузија се преполовљује (до 500-1000 мл дневно).

Инфузијска терапија треба да укључује:

• кристалоиди - 5 и 10% раствори глукозе и замена, доприносећи обнављању енергетских ресурса, као и коректори метаболизма електролита - изотонични раствор натријум хлорида, раствор Рингер -Лоцке, лактазол, јоностерил;
• колоиди који замењују плазму - реополиглуцин, хемодез, желатинол. Као део инфузионе терапије, препоручује се употреба оловног 6% раствора скроба ХАЕС -СТЕРИЛ - 6 у запремини од 500 мл / сваки други дан;
• протеински препарати - свеже смрзнута плазма; 5, 10 и 20% раствора албумина.

2. Побољшање реолошких својстава крви олакшава употреба антиагреганата (трентал, курантил). Ови последњи се додају у 10 или 4 мл ИВ у инфузионе подлоге.
3. Именовање антихистаминика у комбинацији са седативима је поткрепљено.
4. Препоручљиво је користити имуномодулаторе: тималин или Т-активин, 10 мг дневно током 10 дана (за курс од 100 мг).
5. Према одговарајућим индикацијама, прописују се срчани, хепатотропни агенси, као и лекови који побољшавају функцију мозга (срчани гликозиди у појединачној дози, Ессентиале 5-10 мл ИВ и Ноотропил 5-10 мл ИВ).

Ефекат детоксикације и припреме пацијената за операцију значајно се повећава евакуацијом гнојног ексудата. Дренажу треба посматрати само као елемент свеобухватне преоперативне припреме, која омогућава извођење операције у условима ремисије упалног процеса. Индикације за одводњавање палијативних операција (пункција или колпотомија) код пацијената са компликованим облицима гнојне упале су опасност од перфорације апсцеса у трбушну шупљину или шупљи орган, тешка интоксикација и присуство акутног пелвиоперитонитиса, против чега је хируршко лечење најмање повољно.

Препоручује се извођење колпотомије само у случајевима када се очекује накнадна аспирација-испирање дренажом.

Трајање преоперативне припреме треба да буде чисто индивидуално. Фаза ремисије гнојног процеса сматра се оптималном за операцију. У присуству стварања апсцеса у малој карлици, интензивно конзервативно лечење не би требало да траје дуже од 10 дана, а ако се развије клиника опасности од перфорације, не више од 12-24 сата, ако се не може извести палијативна интервенција ради уклањања опасност од перфорације.

У случају хитних индикација за операцију, преоперативна припрема се врши у року од 1,5-2 сата. Укључује катетеризацију субклавијалне вене и трансфузијску терапију под контролом ЦВП -а у запремини од најмање 3.200 мл колоида, протеина и кристалоида у односу 1: 1: 1.

Индикације за хитну интервенцију су:

• перфорација апсцеса у трбушну шупљину са развојем дифузног гнојног перитонитиса (фотографија 3 на боји укључујући);
• перфорација апсцеса у бешику или његова претња;
• септички шок.

У свим осталим случајевима, планирана операција се изводи након одговарајуће преоперативне припреме у потпуности. Приказана је лапаротомија. Оптимална метода анестезије која пружа потпуну аналгезију са поузданом неуровегетативном заштитом, као и довољно опуштање, је комбинована анестезија - комбинација интубационе анестезије са продуженом епидуралном анестезијом.

Обим хируршке интервенције зависи од карактеристика почетка гнојног процеса (неповољан фактор је развој упале на позадини ИУД -а, након побачаја и порођаја услед гнојног ендомиометритиса или панметритиса који траје чак и у позадини интензивног преоперативни третман), његову тежину (неповољни фактори су присуство билатералних гнојних тубо-јајничких апсцеса, а такође и компликације у виду израженог опсежног гнојно-деструктивног процеса у малој карлици са вишеструким апсцесима и инфилтратима карличног и параметарског ткива, фистулама, екстрагенитална гнојна жаришта) и старост пацијената.

У недостатку отежавајућих фактора, спроводе се операције чувања органа.

Ако је немогуће очувати менструалне и репродуктивне функције, потребно је „борити се“ за очување хормонске функције пацијенткиње - треба извршити екстирпацију материце, остављајући, ако је могуће, бар део непромењене јајника.

Техничке карактеристике извођења операција у условима четинарско-инфилтративног процеса.

1. Метода избора реза трбушног зида је лапаротомија доње медијане, јер пружа не само адекватан приступ за ревизију и хируршку интервенцију, већ и могућност (на пример, ако је потребно испразнити међу цревне и субфреничне апсцесе, интубацију танког црева, идентификовати хируршку патологију) за слободан наставак реза.
2. Прва и обавезна фаза сваке операције за запаљенске формације додатака материце је обнављање нормалних анатомских односа између трбушних и карличних органа. Одвајање адхезија препоручљиво је започети потпуним ослобађањем слободне ивице већег оментума, на који скоро увек утиче упални процес. Да бисте то учинили, потребно је, прво, пилећим покретима руком, а затим, акутним путем, под контролом вида, одвојити оментум од паријеталног и висцералног перитонеума, а затим од захваћених додатака. Одвојени оментум често се инфилтрира у већој или мањој мјери, па се његова ресекција унутар здравих ткива треба сматрати оправданим. У присуству гнојно-инфилтративног оментитиса са стварањем апсцеса, ресекција оментума унутар „здравог“ ткива је обавезна. Треба обратити пажњу на потребу пажљиве хемостазе током ресекције оментума. Препоручљиво је лигати пањеве њиховим претходним шивањем, јер при уклањању едема нити могу склизнути или ослабити, што ће довести до озбиљне постоперативне компликације у облику интраабдоминалног крварења.
3. Следећи корак је ослобађање запаљенских формација из петљи дебелог и танког црева заварених на њих. Желимо да скренемо посебну пажњу гинеколошким хирурзима на потребу да се било која адхезија одвоји само на акутни начин. Употреба тампона и туфера од газе у таквим случајевима за ослобађање прираслица од прираслица главни је узрок трауме на цревном зиду: његова десероза, а понекад и отварање лумена. Употреба танких, дугих маказа за сецирање избегава трауме у цревима код ових пацијената. Мора се нагласити да се не може ограничити само на одвајање цревних петљи од упалне формације. Да бисте били сигурни да нема великих и малих интерлооп цревних апсцеса, потребно је ревидирати цело танко црево. Током операције потребна је ревизија додатка.
4. Изолацију гнојног стварања додатака материце од прираслица треба започети, ако је могуће, од задњег зида материце. Треба запамтити да су у већини случајева гнојне формације додатака материце „омотане“ у задњи лист широког лигамента материце, одвајајући се тако од остатка мале карлице и трбушне шупљине. Такво разграничење се дешава на десној страни у смеру казаљке на сату, а на левој - у смеру казаљке на сату. Као резултат, упална формација је псеудо-интралигаментарна. С тим у вези, издвајање гнојних инфламаторних формација требало би да почне са задње површине материце, као да се формација окреће на туп начин у супротном смеру. Упалну формацију десних додатака треба одвојити у смеру казаљке на сату (с десна на лево), а лево - супротно од смера казаљке на сату (с лева на десно).
5. Следећа фаза операције је одређивање топографије уретера. Приликом извођења екстирпације материце у условима измењених анатомских односа (ендометриоза, формације тубо-јајника, атипични миоми) уретери се повређују у 1,5% случајева (од паријеталне повреде до потпуног пресека или лигације). Леви уретер је чешће повређен, однос између једностраних и билатералних повреда је 1: 6. Интраоперативно се не препознаје више од једне трећине свих повреда.

Уретерално-гениталне фистуле увек имају трауматско порекло, тј. У свим случајевима можемо говорити о кршењу технике операције, као једином разлогу ове патологије.

Као што знате, трбушни уретери се налазе ретроперитонеално.

Уретери прелазе заједничке илијачне судове близу њихових грана, а затим путују уназад и бочно дуж зида карлице до бешике. Овде се уретери налазе на дну широких лигамената материце иза јајника и цеви, затим пролазе испод крвних судова материце и удаљени су 1,5-2 цм од грлића материце. Затим иду паралелно са матерничном артеријом, пређите га и идите напред и нагоре, а на пресеку са судовима и пре него што уђу у бешику, уретери су удаљени само 0,8-2,5 цм од врата. Надаље, уретери се кратко спајају са предњим зидом вагине удаљености, затим продрети у бешику у косом смеру и отворити се на угловима Лиетотовог троугла. Наравно, у условима гнојно-инфилтративног процеса, ризик од повреде или лигације уретера се повећава много пута.

Опасност од повреде уретера представљају следеће манипулације:

• облачење а. Хипогастрица,
• лигација левкасто-карличног лигамента,
• подвезивање крвних судова материце,
• манипулације у параметрији,
• раздвајање зидова вагине и бешике.

Никада не бисте требали форсирати спровођење главних фаза операције без обавезне претходне ревизије, а понекад и отпуштања уретера са стране лезије. У таквим случајевима операцију треба започети дисекцијом округлог матерничког лигамента на страни захваћених додатака (по могућности даље од материце) и широком дисекцијом параметрија до левкасто-карличног лигамента. Ако је потребно, лигамент треба укрстити и везати. Иза левкасто-карличног лигамента налази се уретер, који се одређује палпацијом или визуелно. Уретер се постепено одваја од задњег листа широког матерничног лигамента према бешици. Уретер треба одвојити само унутар опипљиве инфламаторне формације, што потпуно искључује његову трауму током накнадног одвајања адхезија.

Ако постоји сумња на повреду уретера, операцију не треба наставити без провере да ли је уретер мете слободан. Да бисте то урадили, требало би да убризгате раствор метилен плавог у вену. Ако је уретер повређен, боја ће се појавити у рани. Компликација се коригује интраоперативно.

• Када се уретер пробије иглом, параметријум се исушује.
• Код паријеталне ране, шавови се наносе у попречном смеру танким катгутом, у мокраћовод се убацује катетер или стент за одвод урина, а параметријум се исушује.
• Уз краткотрајно подвезивање или компресију стезаљком (до 10 минута) након уклањања лигатуре, катетер или стент се убацује у уретер за одвод урина. Параметријум се исушује. Са продуженијом компресијом, повређено подручје се ресецира и примењује уретероцистоанастомоза према антирефлуксној техници В. И. Краснополског.
• Када се уретер пређе, примењује се уретероцистоанастомоза применом технике антирефлукса В.И. Краснополски.

6. Надаље, операција уклањања додатака се обично изводи. Један од главних је принцип обавезног потпуног уклањања фокуса уништења, тј. Најзапаљивија формација. Без обзира на то колико је блага операција код ових пацијената, увек је потребно потпуно уклонити сва ткива запаљенске формације. Очување чак и малог дела капсуле често доводи до тешких компликација у постоперативном периоду, рецидива упалног процеса и стварања сложених фистула. У условима гнојне упале, препоручљиво је изоловано подвезивање лигамената са „прометом“ и њихово претходно шивање упијајућим материјалом за шавове.
7. Перитонизацију је боље извести одвојеним кетгутовим или викрилним шавовима са потпуним потапањем пањева лигамената.

Екстирпација материце код пацијената са гнојним лезијама њених додатака повезана је са великим техничким потешкоћама. Они су узроковани тешким едемом и инфилтрацијом, или, обратно, тешким деструктивним променама у ткивима, што доводи до атипичне локације васкуларних снопова, венских плексуса, деформација и померања бешике и уретера.

Карактеристике извођења екстирпације материце у гнојно-инфилтративном процесу.

1. Одвајање адхезија и мобилизација материце и додатака врши се према горе описаним принципима.
2. Препоручљиво је извршити екстирпацију материце без претходне дисекције и лигације сакро-утериних лигамената и крвних судова. Да бисте то урадили, након дисекције округлих лигамената који одговарају левкасто-карличном лигаменту, сопствени лигамент јајника и цеви (и, ако је потребно, два левкасто-карлична лигамента) и одвајање и померање бешике дуж грлића материце што је могуће ближе, примењују се директне дуге Коцхер стезаљке, кардинални лигаменти, а затим се шивају и подвезују ткиво. Манипулација се врши уз строгу контролу топографије бешике. Додатна превенција трауме бешике и уретера и обезбеђује дисекцију предвезикалне фасције (обично инфилтриране) на нивоу лигаментираних кардиналних лигамената и њено померање заједно са бешиком. Манипулација се наставља све док се не открију оба или један од бочних зидова вагине, након отварања које није тешко одрезати и уклонити материцу.
3. Питање препоручљивости излучивања уретера је контроверзно.

Пражњење уретера сматра се оправданим у доле описаним клиничким ситуацијама.

• У присуству тешких инфилтративних процеса у параметријуму са отежаним проласком урина и развојем хидронефрозе и хидроуретера (према подацима преоперативног прегледа или интраоперативне ревизије). Рано обнављање проласка урина у постоперативном периоду служи као спречавање упалних процеса у систему чашке-карлице, а такође доприноси потпунијој евакуацији токсичних производа из тела пацијента.
• Са високим ризиком од повреде уретера у случајевима када се инфламаторни инфилтрат "повуче" и налази у зони интервенције (првенствено на нивоу пресека са судовима материце). Приликом извођења радикалних операција за рак гениталија, када постоји и инфилтративни процес у параметријуму, интраоперативна траума уретера достиже 3%. Изолацију уретера од инфилтрата препоручљиво је започети након дисекције и лигације левкасто-карличног лигамента скоро на месту његовог пражњења. Ту је најлакше пронаћи непромијењен дио уретера, будући да се обично параметарски инфилтрати који сабијају уретер налазе у доњој, а изузетно ријетко у његовој средњој трећини. Даље, мокраћовод треба одвојити од задњег листа широког матерничног лигамента, након чега границе инфилтрата и уретера постају јасно видљиве, а ослобађање потоњег више није тешко.

4. Облагање вагиналне куполе изводи се одвојеним или кетгутовим или викрилним шавовима у облику слова З са хватањем плица весицоутерина у предњим шавовима, и плица ректутерним и сакро-утеринским лигаментима у задњим шавовима, ако ови нису потпуно уништени. Сужење вагиналне цеви са затезним шавовима не би требало дозволити, јер је отворена купола вагине одличан природни сакупљач и евакуатор патолошког ексудата из трбушне шупљине и параметара у било ком положају пацијента.
5. У условима едематозног, инфилтрираног и инфламаторно промењеног ткива, не препоручујемо наношење континуираног перитонизујућег шава. Такав шав често избија, повређује перитонеум, не осигурава његово чврсто приањање и потпуну изолацију хируршке ране. С тим у вези, за перитонизацију треба нанети засебне шавове, а као материјал за шавове користити апсорбирајуће лигатуре. Само параметрије су перитонеалне, вагинална цев би требало да остане отворена под било којим условима.
6. Посебну пажњу треба посветити шивању предњег трбушног зида. Код гнојних болести, у већој или мањој мјери, увијек су поремећени процеси регенерације и зарастања, стога постоји опасност од дјеломичног, а понекад и потпуног разилажења шавова, а у накнадном стварању постоперативних кила предњег трбушног зида. За поуздану превенцију постоперативних догађаја у раним и постоперативним килама у касном постоперативном периоду, препоручљиво је предњи трбушни зид зашити посебним најлонским или капроагним шавовима кроз све слојеве на два нивоа (перитонеум-апонеуроза и поткожно ткиво-кожа). У оним случајевима када је могуће извести шавовање по слоју, на апонеурозу се наносе само засебни најлонски шавови, а на кожу одвојени свилени шавови.

За спречавање бактеријског токсичног шока током операције, свим пацијентима је приказана истовремена примена антибиотика који делују на главне патогене.

• Комбинације пеницилина са инхибиторима бета -лактамазе - на пример, тиментин, који је комбинација тикарцилина са клавуланском киселином у дози од 3,1 г.

Ор

• Цефалоспорини треће генерације - на пример, цефотаксим (клафоран) у дози од 2 г или цефтазидим (фортум) у истој количини у комбинацији са метронидазолом (метрогил) - 0,5 г.

Ор

• Меропенеми (меронем) у дози од 1 г (за генерализовану инфекцију).

Одговарајућа дренажа треба да обезбеди потпуно уклањање патолошког супстрата из трбушне шупљине. Користе се следеће методе увођења дренажних цеви:

• трансвагинално кроз отворену куполу вагине након екстирпације материце (дренажа пречника 11 мм);
• трансвагинални помоћу задње колпотомије са очуваном материцом (препоручљиво је користити одводе пречника 11 мм).

Оптимални начин пражњења у уређају током абдоминалне дренаже је 30-40 цм ак. Уметност. Просечно трајање дренаже код пацијената са перитонитисом је 3 дана. Критеријуми за заустављање дренаже су побољшање стања пацијента, обнављање цревне функције, ублажавање упалног процеса у трбушној шупљини, склоност нормализацији клиничких тестова крви и телесне температуре. Одводњавање се може зауставити када је вода за прање потпуно бистра, лагана и без талога.

Принципи интензивне неге у постоперативном периоду.

1. Терапија антибиотицима. Будући да су узрочници гнојно-септичке инфекције удружења микроорганизама са превладавањем колибациларне флоре, анаероба који не стварају споре и грам-позитивних микроба, антибиотици по избору су лекови широког спектра деловања или комбинације лекова који утичу на главне патогене. У зависности од тежине болести, лечење се спроводи просечним или максимално дозвољеним појединачним и дневним дозама уз стриктно придржавање учесталости примене током 5-7 дана.

Препоручује се употреба следећих антибактеријских лекова или њихових комбинација:

• комбинације бета-лактамских антибиотика са инхибиторима бета-лактамазе-тикарцилин / клавулонска киселина (тиментин) у појединачној дози од 3,1 г, дневној дози од 12,4 г и дози курса од 62 г;
• комбинације линкозамина и аминогликозида, на пример: линкомицин + гентамицин (нетромицин) или клиндамицин + гентамицин (нетромицин);
  • линкомицин у једној дози од 0,6 г, дневна доза од 2,4 г, курсна доза од 12 г;
  • хлиндамицин у појединачној дози од 0,15 г, дневној дози од 0,6 г, дози курса од 3 г;
  • гентамицин у појединачној дози од 0,08 г, дневној дози од 0,24 г, курсној дози од 1,2 г;
  • нетромицин у једној дневној дози од 0,3-0,4 г, курсна доза од 1,5-2,0 г интравенозно;
  • комбинација антибактеријских лекова са нетилмицином је високо ефикасна, мање токсична и пацијенти је лакше подносе;
• Цефалоспорини ИИИ генерације или њихове комбинације са нитроимидазолима, на пример:
  • цефотаксим (клафоран) + клион (метронидазол) или цефтазидим (фортум) + клион (метронидазол);
  • цефотаксим (клафоран) у једној дози од 1 г, дневна доза од 3 г, доза курса од 15 г;
  • цефтазидим (фортум) у једној дози од 1 г, дневна доза од 3 г, курсна доза од 15 г;
  • клион (метронидазол) у појединачној дози од 0,5 г, дневној дози од 1,5 г, дози курса од 4,5 г;
• монотерапија меропенемима, на пример:
  • меронем у једној дози од 1 г, дневној дози од 3 г, курсној дози од 15 г.

На крају антибактеријске терапије, све пацијенте треба кориговати терапијским дозама пробиотика: лактобактерином или ацилактом, 10 доза 3 пута у комбинацији са стимулаторима раста нормалне цревне микрофлоре, на пример, Кхилак форте 40-60 капи 3 пута дневно и ензими (фестал, мезим форте) 1-2 таблете уз сваки оброк.

2. Адекватно ублажавање болова. Оптимална метода је употреба дуготрајне епидуралне анестезије. Ако из неког разлога, који није повезан са присуством контраиндикација, током операције није извршена комбинована анестезија, онда овај метод анестезије и лечења треба користити у постоперативном периоду.

Ако постоје контраиндикације за употребу ДЕА методе, током прва три дана треба извршити анестезију наркотичним аналгетицима уз њихово увођење у одговарајућим интервалима (4-6-8-12 сати). Да би се појачала акција и смањила потреба за лековима, треба их комбиновати са антихистаминицима и седативима.

Непримерено је заједничко прописивање наркотичних и ненаркотичних аналгетика, јер је аналгетски ефекат лекова на позадини употребе нестероидних антиинфламаторних лекова нагло смањен.

3. Терапија инфузијом. За корекцију више органских поремећаја у постоперативном периоду важни су и квалитет медијума за инфузију и запремина инфузије.

Увођење колоида (400-1000 мл / дан), протеинских препарата приказано је брзином од 1-1,5 г нативних протеина / 1 кг телесне тежине (у случају тешког процеса, доза протеина може повећати на 150-200 г / дан); остатак запремине замењују кристалоиди.

Количина убризгане течности, под условом да се очува бубрежна функција, треба да буде 35-40 мл / кг телесне тежине дневно.

Са повећањем телесне температуре за 1 степен, количину убризгане течности дневно треба повећати за 5 мл / кг телесне тежине. Дакле, укупна количина убризгане течности дневно са нормалним мокрењем од најмање 50 мл / х у просеку износи 2,5-3 литара.

У тешким облицима компликација (перитонитис, сепса), количина убризгане течности може се повећати на 4-6 литара (хиперволемични режим) уз регулацију мокрења (присилна диуреза). У случају септичког шока, количина убризгане течности не би требало да пређе количину излученог урина за више од 800-1000 мл.

Природа инфузионих медијума је слична оној која се користи у преоперативном периоду, са изузетком претежне употребе у групи колоида етилованог скроба, који имају нормоволемијске и антишок ефекте.

Као део инфузионе терапије, препоручује се употреба оловног 6 и 10% раствора скроба: ХАЕС-ЦТЕРИЛ-6 или ХАЕС-СТЕРИЛ-10 (колоид који замењује плазму) у запремини од 500 мл / дан.

За нормализацију микроциркулације у инфузионим медијима препоручљиво је додати антиагрегационе агенсе (трентал, цоурантил).

4. Стимулација црева. Адекватна је „мека“, физиолошка стимулација црева услед употребе, пре свега, епидуралне блокаде, у другом - адекватна инфузиона терапија у количини нормо - или мање хиперволемије, у трећој - због преовлађујуће употреба метоклопрамидних препарата (церукал, раглан), који имају регулаторни ефекат на покретљивост гастроинтестиналног тракта.

Корекција хипокалемије такође игра важну улогу у лечењу цревне парезе. Неопходно је полако, у разблаженом облику, пожељно у засебну вену, убризгати препарате калијума под контролом његовог садржаја у крвном серуму. У просеку се убризгава 6-8 г калијума дневно, узимајући у обзир његов садржај у другим растворима (свеже смрзнута плазма, хемодез итд.).

5. Инхибитори протеазе. Препоручује се употреба 100.000 У гордокса, 75.000 У трасилола или 30.000 У контрикала, што побољшава протеолитичку активност крви и појачава дејство антибиотика.
6. Терапија хепарином. Код свих пацијената, у одсуству контраиндикација, хепарин треба користити у просечној дневној дози од 10 хиљада јединица. (2,5 хиљаде јединица испод коже трбуха у пупчаној регији) са постепеним смањењем дозе и повлачењем лека са побољшањем стања и показатеља коагулограма.
7. Лечење глукокортикоидима је контроверзно питање. Познато је да преднизолон и његови аналози имају низ позитивних својстава:
   • сузбити прекомерно стварање имунокомплекса са ендотоксином;
   • имају детоксикацијски ефекат на ендотоксин;
   • показују антихистамински ефекат;
   • стабилизовати ћелијске мембране;
   • имају позитиван ефекат миокарда;
   • смањити тежину синдрома дисеминиране интраваскуларне коагулације.

Осим тога, преднизолон има непирогени ефекат и, мање од осталих стероидних хормона, инхибира функционалну активност неутрофила. Клиничко искуство показује да именовање преднизолона у дневној дози од 60-90 мг са постепеним смањењем и престанком узимања лека након 5-7 дана значајно побољшава ток постоперативног периода.

8. ... Коришћење нестероидних антиинфламаторних лекова са антиинфламаторним, аналгетским и антиагрегативним ефектима је патогенетски утемељено. Лекови се прописују након укидања антибиотика и хепарина. Препоручује се употреба диклофенака (волтарен), 3 мл / м дневно или сваки други дан (за курс од 5 ињекција).

Истовремено, препоручљиво је прописати лекове који убрзавају репаративне процесе: Ацтовегин 5-10 мл ИВ или Солцосерил 4-6 мл ИВ кап, затим 4 мл ИМ дневно.

9. Терапија поремећаја органа хепатотропним (есенцијалним, антиспазмодичним) и кардиолошким средствима спроводи се према индикацијама.

Превенција

Као што је већ поменуто, велика већина компликованих облика гнојних болести унутрашњих гениталних органа настаје у позадини ношења ИУД -а, па рад у овом правцу сматрамо главном резервом за смањење учесталости, а посебно:

• проширење употребе хормонских и баријерних метода контрацепције;
• разумна процена ризика употребе ИУД -а;
• ограничавање употребе ИУД -а код младих и нерођених жена;
• ограничавање употребе ИУД -а након порођаја и побачаја;
• одбијање употребе ИУД -а за хроничне упалне болести гениталија, СПИ;
• поштовање услова ношења ИУД -а;
• екстракција ИУД -а без стругања шупљине материце;
• са развојем запаљеног процеса, уклањањем ИУД -а на позадини антибактеријске терапије без стругања шупљине материце (у болници).