Респираторно хапшење

Престанак размене гаса у плућима (престанак дисања) више од 5 минута може проузроковати оштећење виталних органа, посебно мозга.

Скоро увек долази до срчаног застоја, ако се респираторна функција не може одмах вратити.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Узроци зауставите дисање

Респираторно заустављање може бити узроковано опструкцијом дисајних путева, респираторном депресијом код неуролошких и мишићних поремећаја и предозирањем леком.

Могућа је опструкција горњег или доњег респираторног тракта. Деца млађа од 3 месеца обично дишу кроз нос. Због тога, они могу да доживе опструкцију горњих респираторних путева у случају повреде дисања кроз нос. У било ком узрасту, губитак тонуса мишића у случају поремећаја свијести може довести до опструкције горњег респираторног тракта због пада језика. Други узроци опструкције горњег респираторног тракта могу бити крв, слуз, повраћање или страно тијело; спазам или отицање гласница; запаљење хипофаринкса, трахеје; отеклина или траума. Код пацијената са конгениталним поремећајима у развоју често се сусреће аномално развијени горњи респираторни тракт, који је лако изложен опструкцији.

Опструкција доњег респираторног тракта може се јавити са аспирацијом, бронхоспазмом, упалом плућа, плућним едемом, пулмонарним крварењем и дављењем.

Слабљење респираторног обрасца услед поремећаја централног нервног система (ЦНС) може бити последица предозирања леком, тровања угљен моноксидом или цијанида, ЦНС инфекције, срчаног удара или крварења у можданом стаблу и интракранијалној хипертензији. Слабост респираторних мишића може бити секундарна због оштећења кичмене мождине, неуро-мишићних обољења (миастенија, ботулизам, полио, Гуиллаин-Барре синдром), употреба лијекова који узрокују неуромишићни блок; са метаболичким поремећајима.

[8], [9], [10], [11],

Симптоми зауставите дисање

Када пацијент престане дисати, свијест је поремећена, кожа постаје цијанотична (ако нема тешке анемије). У одсуству помоћи, неколико минута након почетка хипоксије, долази до застоја срца.

До потпуног престанка дисања, пацијенти без неуролошких поремећаја могу бити у стању узбуђења, збуњености, трудећи се да дишу. Јавља се тахикардија и повећава знојење; могу се посматрати интеркостални простори и стерноклавикуларна артикулација. Пацијенти са обољењем ЦНС-а или слабошћу респираторног мишића имају слабо, тешко, неправилно или парадоксално дисање. Пацијенти са страним телом у дишним путевима могу кашљати, гушити се и показивати на врат.

Код дојенчади, нарочито млађе од 3 мјесеца, апнеја се може развити акутно без икаквих алармантних предуслова, као посљедица развоја инфективног процеса, метаболичких поремећаја или високе цијене дисања.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Третман зауставите дисање

Респираторно хапшење не изазива дијагностичке потешкоће; терапија почиње истовремено са дијагнозом. Најважнији задатак је откривање страног тела, које је узрок опструкције дисајних путева. Ако је присутно, дисање уста на уста или врећа кроз маску неће бити ефикасни. Страни предмет се може детектовати током ларингоскопије са интубацијом трахеје.

Третман се састоји од уклањања страног тела из респираторног тракта, обезбеђивања његове проходности на било који начин и спровођења механичке вентилације.

[18], [19], [20], [21], [22],

Обезбеђивање и контрола проходности дисајних путева

Потребно је ослободити горње дисајне путеве и одржавати циркулацију ваздуха механичким уређајем и / или помоћним удисајима. Постоје многе индикације за контролисање дисајних путева. У већини случајева, употреба маске може привремено омогућити адекватну вентилацију плућа. Ако се правилно спроводи, дисање уста на уста (или уста на уста код деце) такође може бити ефикасно.

[23], [24], [25], [26], [27]

Санација и одржавање горњих дисајних путева

Опструкција повезана са слабошћу меких ткива орофаринкса може се привремено елиминисати проширењем врата (нагињање главе) и продужењем доње вилице; захваљујући овим маневрима, ткива предњих дијелова врата су подигнута и простор између језика и стражњег зида ждријела је ослобођен. Опструкција очију орофарингеала са протезом или другим страним телом (крв, тајне) може се елиминисати прстима или аспирацијом, али треба бити свестан опасности њиховог померања у дубину (то је вероватније код беба и мале деце која не могу да држе овај маневар слепо). Дубљи материјал се може уклонити Магилл пинцетом током ларингоскопије.

Хеимлицх метода. Хеимлицхова метода (ручно гурање у епигастрични регион, код трудних и дебелих особа - на грудима) је метода контроле дишних путева код пацијената са свијешћу, шоком или несвјесношћу, без ефекта од других метода.

Одрасла особа у несвесном стању лежи на леђима. Оператер сједа преко кољена пацијента. Да би се спречило оштећење јетре и органа у прсном кошу, рука никада не би смела да се налази на процесу чупавице или доњем скелету. Тенар и хипотенарни дланови су лоцирани у епигастрију испод кипхоидног процеса. Друга рука се налази на врху прве и има јак притисак у правцу према горе. За потиске прсног коша распоређене су руке као код затворене масаже срца. Код оба метода може бити потребно 6 до 10 брзих јаких шокова да би се уклонило страно тело.

Ако постоји страно тијело у дишним путевима одраслог пацијента, оператер постаје свјестан у леђима, облаже пацијента у руке тако да се песница налази између пупка и кипхоидног процеса, а друга дланова држи шаку. Обе руке се гурају према унутра и према горе.

Старија деца могу да користе Хеимлицх метод, међутим, са тежином мањом од 20 кг (обично испод 5 година старости) мора се применити веома умерен напор.

Код дојенчади млађе од годину дана, Хеимлицхова метода се не користи. Дете се мора држати наопако, подупирући главу једном руком, док друга особа носи 5 удараца у леђа. Тада је потребно извршити 5 потискивања у грудном дијелу дјетета, док би он требао лежати на леђима наопако на спасилачком бедру. Секвенца удараца у задње и прсне шокове се понавља све док се дисајни пут не успостави.

[28], [29], [30], [31], [32],

Дишни путеви и уређаји за дисање

Ако је након ослобађања респираторног тракта одсутно спонтано дисање и нема уређаја, потребно је дисање уста на уста или уста на уста и нос како би се спасио живот жртве. Удахнути ваздух садржи од 16 до 18% О2 и од 4 до 5% ЦО2 - то је довољно за одржавање адекватног нивоа О2 и ЦО2 у крви.

Вентил за врећицу за врећицу (МЦМ) опремљен је врећом за дисање са вентилом који не дозвољава рециркулацију зрака. Овај уређај не може да одржава дисајне путеве, тако да пацијенти са ниским тонусом мишића захтевају додатне уређаје за одржавање дисајних путева. Вентилација МКМ може да се настави све док се не појави интраназија трахеје. Уз помоћ овог уређаја могуће је додатно напајање кисеоником. Ако се МКМ вентилација проводи више од 5 минута како би се спријечио улазак зрака у желудац, потребно је притиснути крикоидну хрскавицу како би се затворио једњак.

Ситуације које захтевају контролу дишних путева

Критично	Хитно
Затајење срца	Респираторна инсуфицијенција
Респираторно заустављање или апнеја (на пример, код болести централног нервног система, хипоксије, лекова) Дубока кома и опструкција језика и опструкција дисајних путева Акутни едем ларинкса	Потреба за респираторном подршком (на пример, код акутног респираторног дистрес синдрома, погоршање КОПБ или астме, екстензивне инфективне и неинфективне лезије плућног ткива, неуромишићне болести, депресија респираторног центра, прекомерни замор респираторних мишића)
Ларингоспасм Страно тело ларинкса	Потреба за респираторном подршком код пацијената у шоку, са ниским срчаним излазом или оштећењем миокарда
Дровнинг Удисање дима и отровних хемикалија	Пре прања желуца код пацијената са оралним предозирањем и ослабљеном свешћу
Опекотина респираторног тракта (термичка или хемијска) Аспирација желучаног садржаја	Са веома високом потрошњом О 2 и ограниченим респираторним резервама (перитонитис)
Траума у горњем респираторном тракту	Пре бронхоскопије код критично болесних пацијената
Оштећење главе или горње кичмене мождине	Приликом обављања дијагностичких рендгенских поступака код пацијената са ослабљеном свијешћу, посебно током седације

Уграђена је желучана сонда за евакуацију ваздуха из желуца, који ће сигурно стићи тамо током вентилације МЦМ-а. Педијатријске вреће за дисање имају вентил који ограничава вршни притисак који настаје у респираторном тракту (обично на 35 до 45 цм воде. Арт.).

Орофарингеални или назални канали спречавају опструкцију дисајних путева узроковану меким ткивом. Ови уређаји олакшавају вентилацију са МКМ, мада изазивају повраћајне импулсе код пацијената у свести. Величина орофарингеалног дишног пута треба да одговара растојању између угла уста и угла доње вилице.

У доњем делу орофаринкса налази се ларингеална маска. Неки модели имају канал кроз који се цијев за интубацију може водити у трахеју. Ова метода изазива минималне потешкоће и веома је популарна због чињенице да не захтева ларингоскопију и може се користити од стране минимално обученог особља.

Двострука лумена езофагеално-трахеална цев (цомбитубе) има проксимални и дистални цилиндар. Инсталира се слепо. Обично улази у једњак, ау овом случају вентилација се проводи кроз једну рупу. Када уђе у трахеју, пацијент се вентилише кроз други отвор. Техника постављања ове цијеви је врло једноставна и захтијева минималну обуку. Ова техника је несигурна за дуготрајну употребу, тако да је неопходно што прије проћи кроз интубацију трахеје. Ова метода се користи само на претпозитивном стадијуму као алтернатива неуспјешном покушају интубације трахеје.

Ендотрахеална цев је критична у случају оштећења дисајних путева, ради спречавања аспирације и механичке вентилације. Кроз њега се обнавља доњи респираторни тракт. Када се инсталира ендотрахеална цев, неопходна је ларингоскопија. Интубација трахеје је индицирана код пацијената у коми и оних којима је потребна дуготрајна механичка вентилација.

[33], [34], [35]

Ендотрахеална интубација

Пре интубације трахеје, неопходно је обезбедити дисајне путеве, вентилацију и оксигенацију. Оротрахеална интубација је пожељна код тешких пацијената и апнеје, јер се изводи брже него насотрахеална. Насотрахеална трахеална интубација се чешће користи код пацијената са очуваном свијешћу, спонтаног дисања, када је удобност приоритет.

Велике ендотрахеалне цеви имају велике запремине и манеже ниског притиска које смањују ризик од аспирације. Епрувете са лисицама се користе код одраслих и деце старије од 8 година, мада се у неким случајевима могу користити код дојенчади и мале деце. За већину одраслих, погодне су цеви са унутрашњим пречником једнаким или већим од 8 мм; они су пожељнији од цеви мањег пречника. Они имају мању отпорност на проток ваздуха, омогућавају бронхоскоп и олакшавају процес одбијања од механичке вентилације. Манжетна је напуњена шприцом од 10 мл, а затим се притисак у манжети подешава помоћу манометра, који треба да буде испод 30 цм воде. Арт. За децу до 6 месеци пречник цеви је 3,0-3,5 мм; од 6 месеци до годину дана - 3.5-4.0 мм. За децу стару од једне године, величина цеви се израчунава помоћу формуле (године у годинама + 16) / 4.

Пре интубације проверавају се уједначеност напухавања манжете и одсуство цурења ваздуха. За свесне пацијенте удисање лидокаина чини манипулацију угоднијом. Седација, ваголитички лекови и мишићни релаксанти се користе и код одраслих и код деце. Можете користити раван или закривљен ларингоскоп. Директна оштрица је пожељнија за употребу код деце млађе од 8 година. Техника визуелизације глотиса за сваку оштрицу је нешто другачија, али у сваком случају она мора бити у стању да је јасно визуализује, иначе је вероватно да је интубација једњака. Да би се олакшала визуелизација глотиса, препоручује се притисак на крикоидну хрскавицу. У педијатријској пракси, препоручљиво је увек користити преносиви проводник за ендотрахеалну цев. После оротрахеалне интубације, проводник се уклања, манжетна се надувава, поставља се усник и цев се причвршћује за угао уста и горњу усну малтером. Користећи адаптер, цев је повезана са врећицом за дисање, овлаживачем у облику слова Т, извором кисеоника или вентилатором.

Када је ендотрахеална туба правилно постављена, груди треба да се подижу равномерно са ручном вентилацијом, а за време аускултације плућа дисање треба обавити симетрично на обе стране, не би требало да постоји никакав вањски шум у епигастрију. Најпоузданији начин да се одреди правилан положај епрувете је да се измери концентрација ЦО2 у издахнутом ваздуху, њено одсуство ЦО2 код пацијента са очуваном циркулацијом указује на интубацију једњака. У овом случају, потребно је обавити интубацију трахеје са новом епруветом, након чега се претходно инсталирана цев уклони из једњака (тиме се смањује вероватноћа аспирације када се епрувета уклони и догоди регургитација). Ако је дисање ослабљено или одсутно изнад површине плућа (обично лево), манжета се испушта и цев се затеже за 1-2 цм (0,5-1 цм код деце) под константном аускултативном контролом. Ако је ендотрахеална цев правилно постављена, центиметарска ознака на нивоу секутића или десни мора бити три пута већа од унутрашњег пречника цеви. Рендгенски преглед након интубације потврђује исправан положај цијеви. Крај цеви треба да буде 2 цм испод гласница, али изнад бифуркације трахеје. За превенцију померања цеви препоручује се редовна аускултација оба плућа.

Додатни уређаји могу олакшати интубацију у тешким ситуацијама (траума вратне кичме, масивна траума лица, аномалије респираторног тракта). Понекад се користи проводник са светлошћу, са правилним положајем цеви, а кожа изнад гркљана почиње да се наглашава. Други метод је ретроградна проводљивост у уста проводника кроз кожу и крикоидну мембрану. Затим, дуж овог проводника, ендотрахеална цев се убацује у трахеју. Друга метода је интубација трахеје са фиброскопом, која се изводи кроз уста или нос у трахеју, а затим се цијев за интубацију клизи преко ње у трахеју.

[36], [37], [38], [39],

Насотрахеиал интубатион

Насотрахеална интубација може се обавити код пацијента са спонтаним дисањем који се чува без ларингоскопије, што може бити потребно код пацијента са повредом вратне кичме. Након локалне анестезије слузнице носа и кроз њу, цев се полако држи на положају изнад гркљана. Када удишете, гласнице се отворе и цев се брзо држи у трахеји. Међутим, због анатомских разлика у дишним путевима, овај метод се обично не препоручује.

[40]

Хируршке методе за обнову проходности дисајних путева

Ако страно тело или масивна повреда проузрокује опструкцију горњих дисајних путева или друге методе не могу повратити вентилацију, потребно је прибјећи хируршким методама за обнову дисајних путева.

Црицотхиротропхи се може користити само у хитним случајевима. Пацијент лежи на леђима, испод рамена се поставља јастук, а врат се не подиже. Након третирања коже антисептицима, гркљан се држи у једној руци, направи се рез у кожи, поткожном ткиву и крикоидној мембрани мембране са ножем тачно дуж средње линије пре уласка у трахеју. Кроз рупу у трахеји одржава се одговарајућа величина трахеостомске цеви. У условима стеченим у заједници, када живот прети, можете користити било коју одговарајућу шупљу цев за обнављање пролаза ваздуха. Ако друга опрема није доступна, можете користити интравенски катетер 12Г или 14Г. Док држите гркљан руком, катетер се води кроз мембрану прстена-штитњаче дуж средње линије. Провођење аспирационог теста открива оштећење великих крвних судова, а приликом његовог уласка у лумен трахеје потребно је запамтити могућност перфорације стражњег зида трахеје. Правилан положај катетера се потврђује аспирацијом ваздуха кроз њу.

Трахеостомија је компликованија процедура. Треба је извршити хирург у операционој сали. У ванредним ситуацијама постоји више компликација када се изводи трахеостомија него код обављања криохототомије. Ако је потребно, протетско дисање дуже од 48 сати, пожељно трахеостомију. Алтернатива за озбиљно болесне пацијенте који се не могу транспортовати у операциону салу је перкутана пункција трахеостомија. Трахеостомска цев је убачена након пункције коже и секвенцијалног увођења једног или више дилататора.

[41], [42]

Компликације интубације

Током интубације трахеје, могуће је оштетити усне, зубе, језик, епиглотис и ларингеално ткиво. Интубација једњака у условима механичке вентилације може довести до истезања желуца (ријетко га прекида), регургитације и аспирације садржаја желуца. Било која ендотрахеална цев узрокује истезање гласница. Након тога може доћи до стенозе ларинкса (обично на 3-4 недеље). Ретке компликације трахеостомије могу бити крварење, оштећење штитне жлезде, пнеумоторакс, повратно оштећење нерава и важни судови.

Ретке компликације интубације су хеморагије, фистуле и стеноза трахеје. Са високим притиском у маншети ендотрахеалне цеви могу се појавити ерозије на трахеалној мукози. Правилно изабране цеви са манжетама великог волумена и ниског притиска, редовно праћење притиска у маншети може смањити ризик од исхемијске некрозе.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Препарати који се користе у интубацији

Са апнејом у одсуству пулса или свести, могуће је (и неопходно) обавити интубацију без премедикације. За преостале пацијенте, врши се премедикација, која олакшава обављање интубације и минимизира неугодност током ове процедуре.

Премедикација Ако стање пацијента дозвољава, оксигенација од 100% 0 ₂ се врши унапред за 3-5 минута; Ово ће обезбедити адекватну оксигенацију током апнеје током 4 до 5 минута.

Ларингоскопија доводи до активације симпатичког система, праћеног повећањем срчаног ритма, повећаним артеријским и, вероватно, интракранијалним притиском. Да би се овај одговор ослабио, 1-2 минута пре седације и миогелије, лидокаин се даје интравенски у дози од 1.5 мг / кг. Код дјеце и одраслих, интубација често показује вагалну реакцију (изражена брадикардија), тако да се атропин 0,02 мг / кг даје интравенозно (најмање 0,1 мг дојенчади; 0,5 мг дјеци и одраслима). Неки лекари укључују премедикацију малу количину релаксанта мишића, на пример, векуронијум 0.01 мг / кг интравенски код пацијената старијих од 4 године како би се спречио настанак фастсикулација изазваних увођењем пуне дозе сукцинилхолина. Након буђења као резултат фасцикулације, може доћи до мишићног бола и пролазне хиперкалемије.

Седација и аналгезија. Ларингоскопија и интубација изазивају нелагоду, тако да се непосредно прије захвата, интравенски убризгавају седативни или седатив-аналгетици краткодјелујућих лијекова. Након тога, асистент притисне крикоидну хрскавицу (Селлицкова техника), прикликује једњак како би спријечио регургитацију и аспирацију.

Може се примењивати етомидат (Етоми-дате) у дози од 0,3 мг / кг (не-барбитурат хипнотик, његова употреба је пожељнија) или фентанил у дози од 5 мг / кг (2-5 мг / кг код деце; ова доза прелази аналгетик) - опиоид ( са аналгетским и седативним ефектима), што има довољан ефекат и не изазива кардиоваскуларну депресију. Међутим, увођењем великих доза може доћи до појаве крутости груди. Кетамин у дози од 1-2 мг / кг је анестетик са срчаним стимулансом. Овај лек при буђењу може изазвати халуцинације или неприкладно понашање. Тиопентал у дози од 3-4 мг / кг и метохекситал (Метхохекитал) у дози од 1-2 мг / кг имају добар ефекат, али изазивају хипотензију.

Миоплегиа. Опуштање скелетних мишића знатно олакшава интубацију трахеје.

Дјеловање сукцинилхолина (1,5 мг / кг интравенски, 2,0 мг / кг за дојенчад), релаксант мишића деполаризирајућег дјеловања, догађа се врло брзо (30 с - 1 мин) и не траје дуго (3-5 мин). Обично се не користи код пацијената са опекотинама, смртоносним мишићима (старијим од 1-2 дана), повредама кичмене мождине, неуромускуларним болестима, бубрежном инсуфицијенцијом и вероватно пенетрацијом повреда ока. У 1/15 000 случајева примене сукцинилхолина може доћи до малигне хипертермије. Код деце, сукцинилхолин се мора користити заједно са атропином да би се спречила обележена брадикардија.

Неполаризујући мишићни релаксанти имају дуже трајање (више од 30 минута) и спорији почетак дјеловања. То укључује Атрацуриум 0,5 мг / кг, Мивацуриум 0,15 мг / кг, Роцурониум 1,0 мг / кг, Вецурониум 0,1-0,2 мг / кг, који се дају 60 с.

Локална анестезија. Интубација код пацијената са свешћу захтева анестезију носних пролаза и ждрела. Бензокаин, Тетракаин, Бутил Аминобензоат и Бензалконијум префабриковани аеросоли се обично користе. Алтернативно, 4% раствор лидокаина може се убризгати кроз маску за лице аеросолом.

[49], [50], [51], [52], [53], [54],