Хистеросцопиц миомецтоми витх субмуцоус миома оф тхе утерине

Хистеросцопиц миомецтоми витх субмуцоус миома оф тхе утерине

Хистероскопски приступ се сада сматра оптималним за уклањање субмуцозних миоматских чворова. Ова операција служи као алтернатива лапаротомији са минималним инвазивним ефектима и бољим резултатима.

Индикације за хистероскопску мијомектомију:

1. Потреба за очувањем плодности.
2. Повреде репродуктивне функције узроковане присуством субмукозног чвора.
3. Патолошко крварење у материци.

Контраиндикације на хистероскопску мијомектомију:

1. Опште контраиндикације на било коју хистероскопију.
2. Величина утералне шупљине је већа од 10 цм.
3. Сумња на рак ендометријума и леосаркома.
4. Комбинација субмуцозног чвора са израженом аденомиозом и присуство миоматских чворова друге локализације.

Након прелиминарне дијагнозе и класификационих карактеристика субмукозног чвора, одлучује се метод уклањања, вријеме операције, потреба за преоперативном припремом и методом анестезије.

У већини Хистеросцопиц миомецтоми изведена под интравенске опште анестезије и епидуралне анестезије, али када уклањања чвора велике величине са великим интерстицијалном компоненту, очекивано трајање операције и велика потреба за лапароскопске операције контроле се одвија под ендотрахеалној анестезији.

Преоперативни хормонски препарат се најбоље изводи са ГнРХ агонистима (золадек, децапептил), обично су 2 ињекције са 4-недељним интервалом довољне. Ако немогућност таквог третмана због високих трошкова или недоступност извршеног третмана гестагена (неместран 2,5 мг 2 пута недељно, Норетистерон 10 мг дневно или дановал 600-800 мг дневно) за 8 недеља, иако је мање ефикасним. Према ауторима књиге, предоперативну хормонску припрему пре миомектомије према трансцервикалном путу треба извршити у следећим случајевима:

• када је величина субмукозног чвора више од 4-5 цм;
• ако постоји подмукозни чвор на широкој основи, без обзира на величину.

Циљ преоперативне хормонске припреме није толико смањити величину чвора како би се смањила величину материце саме, чвор како се стисне у материцу и постаје субмукозних. Према ауторима, употреба агониста ГнРХ - Золадек (Зенека, УК) - смањила је величину чворова за 25-35%.

Преоперативни третман хормона доводи до атрофије ендометрија, што побољшава услове рада захваљујући доброј видљивости и смањује губитак крви током операције. Оваква обука такође вам омогућава да вратите црвену крв на нормалне бројеве и обавите операцију под повољнијим условима. Поред позитивних тренутака, понекад уз лечење ГнРХ агониста чворови мома са великим пречником који се налазе у зуби материце постају интерстицијални, што отежава избор метода операције. У таквим случајевима, често је неопходно одгодити операцију на неодређено време или обавити мијомектомију са лапаротомијом.

У зависности од природе чвора (чворова субмукозних основу уском-интерстицијалном или субмукозних чвору) операцију може извршити у једној фази или у две фазе. Истовремено уклањање је ризично. Приликом уклањања интерстицијалног дела чвора, увијек се требају памтити дубине оштећења на матерњем зиду, што повећава ризик од крварења и могућност преоптерећења васкуларног слоја. Ако операција врши истовремено, посебно када се чвор уклоњен из интерстицијалном компоненте, препоручује 2-3 месеца да обави контролни Хистероскопија или гидросонографииу да потврди одсуство преосталих фрагмената фиброиди.

Двостепени рад се препоручује за места на којима се највећи део налази у матерничком зиду (тип ИИ према класификацији ЕАГ). Након преоперативног хормоналног препарата, хистероскопија и парцијална миомектомија (миолиза остатка чворишта помоћу ласера) се изводе. Поново поставите исте хормоне 8 недеља и поновите хистероскопију. Током овог времена, преостали део чвора се стисне у утерусну шупљину, што омогућава да га потпуно испуштате. Приликом уклањања суб-мукозних чворова типа ИИ, неопходно је надгледање операције (трансабдоминални ултразвук или лапароскопија).

Таилор и сар. (1993) предложио је следеће тактике за управљање пацијентима са подмучним чворовима.

Пацијенти са неплодности и вишеструке миом препоручио уклањање чворове на једном зиду материце у току прве операције, а чворови се налазе на супротном зиду - у 2-3 месеци како би се избегло стварање интраутерине прираслица.

Тактике управљања пацијентима са субмуцозним мишићним чворовима

Вредност субмукозне компоненте	Величина чвора, цм
	<2.5	2.5-5	> 5
> 75%	Истовремено	Истовремено	Хормони + једнократни
75-50%	Истовремено	Хормони + једнократни	Хормони + једнократни
<50%	Хормони + једнократни	Хормони + један или двостепени	Хормони + двостепени

За жене преко 40 година, многи аутори препоручују да се мијомектомија комбинује са ресекцијом или аблацијом ендометрија, што смањује ризик од рецидива менорагије за 1/3 у наредне 2 године. Ово питање је и даље дискутабилно.

Тренутно постоје три приступа хистероскопској миомектомији:

1. Механички.
2. Електрохируршки.
3. Ласерска хирургија.

Метода механичке хистероскопске миомектомије

Механичка миомецтоми користи у чистим субмукознгх чворова на основу уска када износ чвор не прелази 5-6 цм Способност уклонити механички чвор зависи и од локализације ноде .; Најлакши начин да уклоните чворове лоциране на дну материце.

Са великом величином чвора, препоручљиво је извести предоперативну хормонску припрему. Да бисте уклонили чвор, неопходно је обезбедити довољно ширење цервикалног канала од дилататора Гегар до броја 13-16 (у зависности од величине чвора). Аутори књиге користе два начина уклањања подмучних чворова.

1. Место је видјено абортусом и уклоњено методом одвртања, а затим хистероскопска контрола.
2. Под контролом хистерезопа, капсула чвора или нога је ресектор исечен, онда се чвор уклони из утерине шупљине.

Ако је немогуће уклонити одсечени чвор из утерине шупљине, што је врло ретко, дозвољено је оставити га у материци; после неког времена (обично током следеће менструације)

Ако не постоји ресектор у здравственој установи, капсула миомозног чвора или њене ноге се може исећи маказама убаченим кроз радни канал хистерезопа, али ова операција је дуже.

Доктори су били уверени да могућност механичког уклањања субмукозног чвора не зависи толико од димензија као што је то облик и покретљивост. Чизме издуженог облика лако мењају конфигурацију и могу се уклонити истовремено, чак и ако су велике (до 10 цм).

У неким случајевима, великодушни мишићни чворови могу се уклонити методом грудастог, вршити континуирану визуелну контролу хистероском.

Предности механичке миоомектомије

1. Кратко трајање операције (5-10 мин).
2. Нема потребе за додатном опремом и посебним течним медијумом.
3. Могућност избјегавања компликација електрохируршког дјеловања (преоптерећење васкуларног лежаја, евентуална оштећења великих судова и опекотине суседних органа).
4. Операција се може изводити у било којој оперативној гинеколошкој болници.

Међутим, трансцервикални миомектомијски абортус може изводити само искусан гинеколог који има искуства у раду са инструментима у утерални шупљини.

Метода електрохируршке ресекције субмуцозног чвора

Године 1978, Неувиртх и сар. Извештавали о првом коришћењу хистеросектоскопа за уклањање субмукозног чвора. Од тог времена, многи истраживачи показали су ефикасност и сигурност ове ендоскопске операције.

Да спроведу електрохируршки ресекције субмукозних чвор мора исту опрему као и за аблација (ресекција) ендометријума: Хистеро-ресецтосцопе са пречником сечења лооп од 6 до 9 мм, и сферне или цилиндрична електрода за коагулације крварења пловила.

Проширење утералне шупљине врши се коришћењем не-електролитних течности (1.5% глицин, 5% декстран, 5% глукоза, полиглуцин или реополиглуцинус је прихватљив). Након проширења цервикалног канала од дилататора Гегар до броја 9-9.5, ресектоскоп са дијагностичким кућиштем уметнут је у утеринску шупљину, чвор је идентификован. Затим се дијагностичко тело мења у оперативни случај са електродом, а ткиво чвора се постепено исецује у облику чипова, а петља се стално помера према хирургу.

Акумулирани делови чвора се периодично уклањају из материце помоћу клешта или мале тупе курете.

Резање интерстицијалног дела чвора не би требало да буде дубље од 8-10 мм нивоа слузокоже. Интерстицијски део чвора сама се стисне у утеринску шупљину док је чвор уклоњен. Ако такав екструдирање не дође, операција мора бити заустављена. Након тога препоручује се ресекција преосталог дела чвора након 2-3 месеца.

Обично, ова операција је некровотоцхива, али штета дубље слојеве миометриум могућег крварења, тако да треба бити опрезан. Електрична струја се регулише током рада под контролом вида, у резиму је 80-110 В. На крају операције петље замењује лопту електроде, смањити интраутерини притисак и цоагулате крварења судове у режиму коагулације са струјом од 40-80 вати енергије произведене у многим местима чвору преостали део, након чега је површина овог дела остаје покривен са бројним кратера попут јама има браон границу. Ова техника, звана хистероскопска миолиза, узрокује некробиозу ткива чвора. Сврха поступка је смањити величину преосталог дела миома и погоршати снабдевање крвљу. Онда опет ординира хормоне током 8 недеља, затим подвргнут поновљеног хистероскопије за уклањање остатак склопа се смањује у величини и истисните у шупљину материце.

Са вишеструким субмукозним чворовима мале величине, миолиза сваког чвора се изводи као што је горе описано.

Стога, хистерезопска миомектомија је веома ефикасна операција која избегава хистеректомију, што је посебно важно за жене репродуктивног узраста. Избор начина рада зависи од следећих фактора:

1. Врсте субмукозног чвора, његова локација и величина.
2. Опрема са ендоскопском опремом.
3. Хируршке вештине хирурга у ендоскопији.

[1], [2], [3], [4]