Портална хипертензија: дијагноза

Визуелизација система порталних вена

Неинвазивне методе

Неинвазивне методе истраживања омогућавају утврђивање пречника порталне вене, присуства и јачине колатералног циркулације. Треба обратити пажњу на присуство било каквих обимних формација. Истраживање почиње са најједноставнијим методама - ултразвуком и / или ЦТ-ом. Затим, ако је потребно, прибегавајте сложенијим методама визуализације пловила.

1. Ултразвучни преглед

Потребно је испитати јетру у уздужном правцу, дуж уздужног лука и у попречном, у епигастичном региону. Уобичајено, увек можете видети портал и горње месентеричне вене. Теже је видети вену слезине.

Са повећањем величине порталне вене, портал хипертензија се може претпоставити, али овај симптом није дијагностички. Откривање колатерала потврђује дијагнозу порталске хипертензије. Ултразвук може поуздано дијагностицирати тромбозу порталне вене, у лумену је понекад могуће идентификовати подручја повећане ехогености због присуства тромби.

Предност ултразвука пре ЦТ је способност да добије било који пресек органа.

Доплер ултразвук

Доплер ултразвук може открити структуру порталне вене и хепатичне артерије. Резултати студије зависе од детаљне анализе детаља слике, техничких вештина и искуства. Потешкоће се јављају у проучавању циротично измењене јетре мале величине, као и код гојазних особа. Квалитет визуализације повећава се мапирањем доплера у боји. Правилно извођен Допплер ултразвук може дијагнозирати опструкцију порталне вене поуздано као ангиографија.

Клинички значај Доплеровог ултразвука

Врата вене

• Пенетрација
• Хепатофугални проток крви
• Анатомске абнормалности
• Пропусност портосистемских шантака
• Акутни поремећаји крвотока

Хепатичка артерија

• Проходимост (после трансплантације)
• Анатомске абнормалности

Хепатске вене

• Идентификација Будда-Цхиари синдрома

У 8,3% случајева цирозе јетре са Доплеровим ултразвуком откривено је хепатофугални проток крви кроз портал, слезину и горње месентеричне вене. Одговара на тежину течности цирозе јетре и присуство знакова енцефалопатије. Крвење од варикозних вена је чешће у хепатопеталном току крви.

Доплер ултразвук може открити абнормалности интрахепатичних грана порталне вене, што је важно у планирању хируршке интервенције.

Уз помоћ мапирања колор Допплер је корисна за идентификовање портосистемиц схунтс, и након што трансиугулиарного интрахепатичних портосистемиц шант користећи стентова (ТВПСХ), и правац крви на њима. Поред тога, могуће је идентификовати природне интра-хепатске портосистемске шантове.

Цолор Допплер мапирање је ефикасно у дијагностици синдрома Буддха-Цхиари.

Јетрна артерија је теже детектовати од хепатичног вена, због његовог мања пречника и дужине. Упркос томе, дуплексни ултразвук је главни метод за процену проходности хепатичне артерије после трансплантације јетре.

Дуплек ултразвук се користи за одређивање крвотока крви у порталу. Просечна линеарна брзина протока крви кроз портал вену помножена је површином њеног попречног пресека. Вредности крвотока, добијене од различитих оператора, могу се разликовати. Ова метода је вероватније да се користи за откривање акутних, значајних промена у току крви него за праћење хроничних промјена у хемодинамици портала.

Брзина протока крви преко порталне вене у корелацији са присуством веина варифозних дилатација једњака и њихове величине. Код цирозе брзина крвотока преко порталне вене обично се смањује; код вредности испод 16 цм / с, вероватноћа развоја порталне хипертензије значајно је повећана. Промјер порталне вене обично се повећава; У овом случају, индекс стагнације, и. Однос површина попречног пресека порталне вене на просечну брзину крвотока дуж ње. Овај индекс се повећава код варикозних вена и корелира с функцијом јетре.

Ултразвучни знаци порталне хипертензије:

• повећање пречника портала, венских вена и недовољно ширење порталне вене током инспирације. Промјер порталне вене на истеку је нормално мањи од 10 мм, на инспирацији - 12 мм. Ако је пречник порталне вене више од 12 мм током издисавања и скоро не реагује са повећањем промјера на инспирацији, то је неспоран знак порталне хипертензије. Пречник сенке на изливању је нормално на 5-8 мм, при удисању - до 10 мм. Проширење пречника венске сенке више од 10 мм је поуздан знак порталне хипертензије;
• повећање пречника супериорне месентеричне вене; у норми његов пречник приликом удисања је до 10 мм, на издисању - до 2-6 мм. Повећање пречника супериорне мезентеричне вене и одсуство повећања његовог пречника на инспирацији су поузданији знак порталске хипертензије од повећања пречника портала и сјеничних вена;
• рецанализација пупчане вене;
• порт-кавал, утврђене су гастро-реналне анастомозе.

2. Спленоманометрија се врши након пункције слезине са иглом пречника 0,8 мм, која се затим повезује са воденим манометром.

Нормално, притисак не прелази 120-150 мм. Ак. Чл. (8,5-10,7 мм Хг).

Притисак 200-300 мм.вод.ст. Указује на умерену портал хипертензију, 300-500 мм. Ак. Чл. И изнад указује на значајну хипертензију.

3. Хепатоманометрија се врши након пункције јетре, без обзира на положај игле у јетри, притисак у близини синусоида одражава притисак у систему портала. Интрахепатични притисак је обично 80-130 мм воде. У случају ЦП, повећава се за фактор од 3-4.
4. Портоманометрија - директно мерење притиска у портал систему ( портална вена) може се извести током лапаротомије, као и током трансумбиличке портографије. У овом случају, преко пупчане вене боугућа, катетер се убацује у порталску вену. Условно, портал хипертензија је умерено изражен (притисак портала је 150-300 мм воде) и изражен израз (портал притисак изнад 300 ммХг).
5. Портоманометрија се завршава портогепометографијом - преко катетера у порталу се уводи контрастно средство, док можете да процените статус васкуларног леђа у јетри и присуство интрахепатичног блока.
6. Спленопортографија се изводи након спланометономије, контрастни агенс се ињектира кроз катетер у слезиној. Спленопортограпхи даје идеју о стању портала кревета спленитис-: његова пролазност, ветвлени судова систему вене порте и јетре, присуство анастомозе између слезине вене и ириса. Код интрахепатичног блока на спленопортограму видљиви су само главни канали гранања порталне вене. Уз екстрахепатични блок, спленопортографија омогућава да одреди своју локацију.
7. Хепатовенографија и кавографија су кључни у препознавању синдрома Бадке-Цхиари.
8. Есопхагосцопи и гастроскопија - омогућавају идентификацију варикозних вена једњака и желуца (код 69% пацијената), што је поуздан знак порталне хипертензије.
9. Езофагографија - откривање варикозних вена једњака уз помоћ флуороскопије и радиографије. У овом слуцају, варицосе-дилиране езофагеалне вене дефинисане су као крузно просветљење у облику ланца или гранања трака. Истовремено, може се видети проширење вена у срчаном делу желуца. Истраживање треба обавити са густом суспензијом барија на положају пацијента на леђима.
10. Ректомоноскопија открива варикозне вене у развоју колатерала дуж мезентеричног-хемороидног пута. Под слузницом ректуса и сигмоидног црева видљиве су проширене вене пречника до 6 мм.
11. Селективна артериографија (целиакографија, итд.) Ретко се користи, обично пре операције. Ова метода омогућава извлачење закључка о стању крвотока у хепатичној артерији.
12. Компјутерска томографија

Након увођења агента контраст је могуће утврдити лумен в.порте и идентификовање проширене вене налазе у ретроперитонеума и перивисцерал и параезофагеалних. Вене дилатације проширене варикозом избледеле су у свој лумен, а овај оток након увођења контрастног средства постаје приметнији. Можете идентификовати пупчану вену. Вене дилатације жлезда на желуцу су визуализоване као прстенасте структуре које се не могу разликовати од стомачног зида.

ЦТ са артеријском портографијом омогућава идентификацију начина колатералног крвотока и артериовенских шантова.

13. Магнетна резонанца

Магнетна резонанца (МРИ) вам омогућава да јасно визуелизујете судове, пошто не учествују у формирању сигнала и проучавају их. Користи се за одређивање лумена схунтс-а, као и процјену тока крви портала. Подаци магнетне резонантне ангиографије су поузданији од података Доплеровог ултразвука.

14. Радиографија абдоминалне шупљине помаже идентификацији асцитеса, хепата и спленомегалије, калцификације јетре и спленских артерија, калцификација у главном трупу или гране порталне вене.

Рентгенски преглед вам омогућава да одредите величину јетре и слезине. Повремено се може открити калцифицирана портална вена; Компјутерска томографија (ЦТ) је осетљивија.

Код инфаркта црева код одраслих или ентероколитиса код деце, понекад је могуће детектовати линеарне сенке узроковане акумулацијама гаса у гранама порталне вене, нарочито у периферним пределима јетре; гас се формира као резултат виталне активности патогених микроорганизама. Појава гаса у портној вени може бити повезана са дисеминираном интраваскуларном коагулацијом. ЦТ и ултразвук (ултразвук) чешће откривају гас у вену портала, на пример, са гнојним холангитисом, у којем је прогноза много повољнија.

Томографија непарне вене може открити његов пораст, јер у њега улази значајан дио колатерала.

Могуће је проширити сенку левог паравертебралног подручја услед бочног померања увећане полу-непариране вене плеура између аорте и кичмењача.

Уз значајно ширење зглобних вена једњака, они се откривају на рентгенском снимку грудног коша као волуметријске формације у медијумстинуму који се налази иза срца.

Проучите са баријумом

Студија са баријумом је у великој мери застарјела након увођења ендоскопских метода.

Да бисте проучили езофагус, потребна је мала количина барија.

Нормално, слузокожица једњака има облик дугих, танки, равно размакнутих линија. Вене проширене вене на позадини једне контуре есопхагуса изгледају као дефекти у пуњењу. Најчешће се налазе у доњем делу, али могу се ширити према горе и појављивати дуж целе дужине једњака. Њихово откривање је олакшано чињеницом да су увећане и како болест напредује, ово проширење може постати значајно.

Варикозне вене једњака су готово увек праћене експанзијом вена желуца, који пролазе кроз кардио и подижу дно; они имају црваст изглед, тако да их је тешко разликовати од зглобова слузокоже. Понекад вене дилатације жлезда стомака изгледају као облик лобање на дну стомака, што подсећа на канцерозни тумор. Диференцијална дијагноза може помоћи у контрастној портографији.

15. Винификација

Ако је код цирозе јетре неким методом утврђена пропустљивост порталне вене, потврда венографијом није потребна; то је назначено у планирању трансплантације јетре или операције на порталској вени. Ако се, према сцинтиграфији, претпоставља тромбоза порталне вене, онда је за верификацију дијагнозе потребна венографија.

Пропустљивост порталне вене је од великог значаја за дијагнозу спленомегалије код деце и за искључење инвазије на порталске вене хепатоцелуларног карцинома, који се развио против цирозе.

Анатомска структура порталне вене система треба проучити пре операција као што је портосистемско скраћивање, ресекција или трансплантација јетре. Можда би се требала користити венографија да би се потврдила пролазност надограђеног портосистемског шанта.

Код дијагнозе хроничне хепатичне енцефалопатије важна је јачина колатералне циркулације у систему порталне вене. Одсуство колатералне циркулације искључује ову дијагнозу.

Флебографија такође може открити дефект у пуњењу венске вене или његових грана, што указује на компресију обимним обликовањем.

Портална вена на вену

Ако проток крви кроз порталне вене није узнемирен, онда су само вранице и порталне вене контрастиране. На раскрсници слезине и горње месентеричне вене може се открити дефект попуњавања, због мешања контрастне и нормалне крви. Величина и ток вене и врата портала подложни су великим флуктуацијама. Унутар јетре, портална вена постепено се грана и промјер гране смањује. Након неког времена, транспарентност ткива јетре се смањује услед пуњења синусоида. На каснијим радиографијама, хепатичне вене обично нису видљиве.

Код цирозе јетре венографска слика је прилично променљива. Може остати нормално или на њему се могу видети бројне колатералне посуде и значајна дисторзија узорка интрахепатичних посуда (слика "дрво зими".

Када екстрахепатичном опструкција портал или слезине вена препрека крв почне тећи даље у бројним посуде, и повезивање слезини слезине вена са мембраном, грудног коша и трбушног зида.

Интрахепатичне гране обично не долазе на свјетлост, иако са блокираним порталом непробојног портала, крв може да тече око блокираног подручја дуж обилазница које прелазе у дисталне дијелове порталне вене; У овом случају, интрахепатске вене су јасно визуализоване, иако уз мало кашњења.

16. Процена кружног тока јетре

Метода континуираног увођења боја

Хепатски проток крви се може мерити ињектирањем константне брзине индоцијан зелене и инсталирањем катетера у хепатичној вени. Проток крви се израчунава методом Фицк.

Да би се утврдио проток крви, неопходна је боја која се уклања само јетром и константном брзином (што доказује стабилан крвни притисак) и не учествује у ентерохепатичном циркулацији. Уз помоћ ове методе смањен је проток хепатичног крвотока у положају испитиваног лежишта, са омамљењем, срчаним попуштањем, са цирозом и са физичким напрезањем. Хепатски проток крви се повећава с грозницом, али се не мења с повећањем срчаног излива, примећено, на примјер, код тиреотоксикозе и трудноће.

Метода заснована на одређивању екстракције из плазме

Хепатични проток крви се може мерити након интравенозне примене индоцијаниног зеленог, анализирајући криву концентрације боје у периферној артерији и хепатичној вени.

Ако је супстанца се екстрахује у јетри су скоро 100%, што се посматра, на пример, када се користи комплекс колоидни албумин денатурисан загревањем са ¹³¹ И, може проценити проток крви у клиренс супстанци из периферних крвних судова; у овом случају нема потребе за катетеризацијом вена јетре.

Са цирозом до 20% крви која пролази кроз јетру може се усмјерити да заобиђе нормалан пут крвотока и смањује излучивање супстанци од стране јетре. У овим случајевима, катетеризација вена је потребно за мерење хепатичног екстракције и на тај начин проценити хепатични проток крви.

Електромагнетски мерачи протока

Електромагнетски мерачи протока са правоугаоним облику пулса омогућавају одвојено мерење протока крви кроз портал вену и хепатичну артерију.

Проток крви кроз непоштену вену

Главни дио крви који пролази кроз проширене вене једњака и желуца улази у непоштену вену. Проток крви кроз непарену вену може се мерити термодиловањем помоћу двоструког катетера постављеног у нефарерску вену под флуороскопском контролом. Код алкохолне цирозе, компликованог крварењем из вена које су проширене варикозом, проток крви је око 596 мл / мин. Проток крви кроз непоштену вену значајно се смањује након именовања пропранолола.

[1], [2], [3]