Понављање акутне лимфобластне леукемије

Побједничка тачка у лечењу акутне лимфобластном леукемијом код деце може се вршити само након значајног побољшања у резултатима лечења рецидива. У поређењу са резултатима лечења примарних пацијената, стопа преживљавања деце са повратним акутне лимфоцитне леукемије остаје низак 5-иеар сурвивал рате за ове пацијенте мања од 35-40%. Шансе опоравка зависе директно на развоју нових приступа хемиотерапију, опција за трансплантацију коштане сржи, и др. Ту су изоловане и спојене, коштану срж и екстрамедуларни (ЦНС лезија, тестиса, са инфилтрацијом других органа), веома рано (у року од 6 месеци од успостављања дијагноза), еарли (у року од 18 месеци након дијагнозе) и касни (после 18 месеци након дијагнозе) рецидива. Насупрот примарном третману акутне лимфобластном леукемије, свет искуство хемотерапије рецидива је крајње ограничена. У неколико публикација анализиране су групе од преко 50-100 пацијената. Једини изузетак је низ студија њемачке групе БФМ, која је почела 1983. Године. До марта 1997., у оквиру ових студија смо анализирали резултате лечења више од хиљаду пацијената са првим релапса акутне лимфобластном леукемије. Пацијенти су додијељени ризичним групама само у зависности од локализације релапса. Хемотерапија програм за лечење рецидива су развијени узимајући у обзир знање стечено у току лечења болесника са примарним акутне лимфоцитне леукемије, као низ протокола СВЕ-БФМ, и другим међународним протоколима, као и узимајући у обзир светску искуство интензивне хемотерапије у онкологији. Третман је заснован на употреби две различите комбинације високих цитостатика - терапијски елементи (блокова) уметању међусобно са интервалом од 2-3 недеље од почетка оног пре почетка другог. Сваки хемиотерапија су метотрексат високе дозе (ХД МТКС) у комбинацији са другим хемотерапије 4-5 (тзв терапијских елемената Р1 и Р2). Студија АЛЛ-РЕЗ-БФМ-90 додаје нови терапијски елемент Р, (висока доза цитарабин). Резултати ових студија су објављени. Следеће су њихове главне одредбе.

• Најважнији фактори који одређују прогнозу прве релапса акутне лимфобластном леукемијом - временској тачци рецидива у односу на почетне дијагнозе иу време завршетка третмана одржавања (веома раном, ране и касне рецидива), локализација (изолована коштане сржи, екстрамедуларни и комбиновани) и иммунопхенотипе оф леукемије ћелије.
• У зависности од времена настанка, стопа преживљавања од 10 година је 38% за касни релапс. На почетку - 17%, врло рано - 10%.
• У зависности од локације, стопа преживљавања од 10 година је 44% за екстрамедуларни релапс и 34% за комбиновани релапс. Са изолованом коштаној сржи - 15%.
• Са поновљеном појавом акутне лимфоцитне леукемије Т-ћелија, дугорочно преживљавање је 9%, са рецидивом акутне лимфоцитне леукемије са било којим другим имунофенотипом - 26%.
• Није откривена разлика у резултатима третмана са различитим режимима метотрексата високе дозе (1 г / м ² за 36 х и 5 г / м ^{2 у} току 24 х).
• Увођење терапеутског елемента Р (високе дозе цитарабина) у студији АЛЛ-РЕЗ-БФМ-90 није побољшало резултате лечења.
• Превентивно кранијално зрачење са изолованим рецидивама костне сржи значајно повећава опстанак за 20-25%.

Студија АЛЛ-РЕЗ-БФМ-90 први пут приказан значајно утичу на интензитет хемиотерапије, односно трајање паузе између блокова (између почетка једног и почетку праћено терапеутском елемента према протоколу не би требало да преузме више од 21 дана). Код 66 пацијената са паузом између првог и другог блока мање од 21 дана, преживљавање је износило 40%, а код 65 пацијената са паузом више од 25 дана - 20%. Стога, интензитет хемотерапије одређује се не само модификацијом доза, већ и густином терапијских елемената.

Мултиваријантна анализа резултата лечења за пацијенте преко 1000 протокол СВЕ-РЕЗ--БФМ-83, и СВЕ-РЕЗ--БФМ-90 је показао да је раслојавање у ризику и, сходно томе, опције лечења треба размотрити. Може се идентификовати мала група пацијената са добром прогнозом (група С, у новој студији АЛЛ-РЕЗ-БФМ-95). Ово су пацијенти са касним изолованим екстрамедуларним релапсима, који садрже не више од 5-6% свих пацијената (60 од 1188) са првим релапсом АЛЛ. Опстанак у овој групи износи 77%. Око 15% (175 од 1188) су пацијенти неповољне прогнозе групе са раним изолованим релапама коштане сржи (група С ₃ ). Од њих неопходно је разликовати групом пацијената са лошом прогнозом нарочито: раној мождински (изолована и комбиновано) рецидива и рецидиви костне сржи Т-целл леукемиа (25% свих болесника - 301 од 1188). Група С ₄. Опстанак у групама С ₃ и С ₄ је само 1-4%. Иако су резултати лечења једнако лоши у обе групе, постоје значајне разлике у нивоу постигнућа ремисије и нивоа терапеутски узрокованог морталитета у периоду индукције. Ако група С ₃ постиже у 80% пацијената у групи С ремисије ₄ - само 50%. Поред високе фреквенције рефракторних случајева и рецидива, веома много пацијената у групи С ₄, за разлику од С ₃ групе , умиру од токсичних ефеката терапијских лекова. Истовремено у групи С, низак опстанак је повезан са високим нивоом поновљених рецидива и кратким трајањем друге ремисије ретко више од 8 месеци. Најзаступљенија група представљају пацијенти са интермедијерном прогнозом (група С ₂ ). Су пацијенти са напредне мождински изоловани и комбинују рецидива екстрамедуларни са раним рецидива и рецидива екстрамедуларни Т-ћелија леукемије (652 од 1188, или 55% свих пацијената). Опстанак у овој групи је у просеку 36% (од 30 до 50%).

Ова стратификација у групе ризика је основа протокола АЛЛ-РЕЗ-БФМ-95. Главна терапеутска идеја ове студије за пацијенте у групама С ₃ и С ₄ је интензивнији временски период хемотерапије током периода индукције и смањење токсичности услед смањења укупних дозних оптерећења цитотоксичних лекова. За ову сврху, замена прва два елемента лечења Р ₁ и Р. ₂ на мање интензивне блокова Ф1 и Ф2 "терапеутски елемент Р3је искључена. Третман пацијената са посебно неповољном прогнозом (група С ₄ ) такође је подвргнут промјени. Његова суштина је покушај превазилажења резистентности туморских ћелија уз помоћ нових тестних комбинација цитостатике. Укључујући идарубицин и тиотепу. Висока дозна интензивна хемотерапија код ових пацијената потпуно је искључена. Одлука о томе да ли наставити хемотерапију након сваког терапијског елемента узимамо се појединачно у сваком конкретном случају.

Развијају се нови приступи терапији рецидива акутне лимфобластне леукемије (трансплантација коштане сржи, имунотерапија итд.). Студије групе БФМ показале су да је оптимална метода за лечење деце са касним релапса поликемотерапија. Трансплантација коштане сржи је најбоље урадити са рано (веома рано) или поново рецидив, под условом осетљивост тумора на терапију, јер добри резултати лечења касних рецидива коришћењем хемотерапију имају предност над клима режима токсичност трансплантације косгного мозга.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],