Амилоидоза и оштећење бубрега: симптоми

У клиничкој пракси, најважнији су АА и Ал-врсте системске амилоидози, који се јављају са учешћем у патолошког процеса многих органа, али најчешће се манифестује симптомима моноорганного пораз. АА и АЛ типови амилоидозе код мушкараца су 1,8 пута чешћи него код жена. Секундарна амилоидоза карактерише ранији почетак него код примарне (просечна старост болесника је око 40 и 65 година, респективно). Симптоми бубрежна амилидозом АЛ разноврсније: поред бројних клиничких манифестација које су заједничке за АА-типу, постоје карактеристични само за АЛ-Изглед (периорбиталне пурпура, мацроглоссиа и друге мишићне псевдогипертрофии). С друге стране, неки клиничке манифестације примарног амилоидоза могућег када АТТР (полинеуропатије, синдром карпалног тунела) и Абета ₂ М амилоидоза (синдром карпалног тунела).

Оштећење бубрега је главни клинички знак АА- и АЛ-амилоидозе. Када АА-типе бубрега су укључени у патолошког процеса у готово свих болесника са АЛ-тип нефропатије инциденца је такође висока и приближава 80%. Оштећење бубрега се забележена када АТТР-типе амилоидоза, међутим, многи пацијенти са фамилијарне амилоидне неуропатије у присуству морфолошких карактеристика амилоидног оштећења бубрега симптома реналне амилидозом одсутан.

Макроскопски бубрега амилоидоза повећан у величини, беличаста, имају глатку површину, граница између кортикалне и сржи није јасно. Приближно 10% случајева показују скупљен бубрег са неравном површином због фокалне атрофије кортекса, вероватно повезана са исхемијских промена насталих артериолосцлеросис и / или амилоидне наслаге у крвним судовима.

Када АА Амилоид и амилоидоза АЛ-врсте бубрега локализованог углавном у гломерула, али 10% пацијената са примарним амилоидозу, а знатан део пацијената са наследном неуропатија знака је само депозит гломерулима. У раним фазама амилоидне нефропатије, фокалне амилоидне наслаге налазе у месангиум гломерула у стуб, али како болест напредује, могу да се рашире на периферији капиларне пакету. У овом случају пролиферација мезангијалних ћелија се не појављује, базална мембрана гломерула остаје нетакнута. Прогрессиве таложење амилоида доводи до неравномерног инфилтрације капиларног зида, дуж прве површине ендотелијалних базалне мембране у гломерула, ау каснијим фазама - у субепителном простору постепено покривање комплетне капиларне свежањ. Како се амилоид акумулира у гломерулима, примећују се промјене у базалној мембрани, која се у великим амилоидним депозитима чини ретким или потпуно одсутним. У напредним случајевима, нормална гломерулска структура сломљен због нестанка граница између амилоидних маса и гломеруларне базалне мембране. У завршној фази, потпуна замена гломерула са амилоидом је могућа.

Утврђено је да је у контакту са подоцита субепителијалних амилоидних депозита настају ширењем нозхкових подоците процеса, ау неким областима - одвајање од мембране са својим оутцроп. Ове промене су у корелацији са озбиљношћу протеинурије. Подоцити играју кључну улогу у поправци гломерула у амилоидозама бубрега. Током репаративног фазе вишегодишње подоцита постепено смањује и почињу да синтетишу супстанца базалне мембране, који формира нов мембране слој, који је праћен смањењем протеинурије и реналне функције побољшаном.

Амилоид се такође депонује у другим бубрежним структурама: у базалној мембрани тубуле (углавном дисталне и Хенле петље), интерститиум, зидови судова.

Симптоми реналне амилоидоза очигледне обично изоловани и окарактерисани протеинуријом константно прогресивни ток код већине пацијената (80%) АА типа са узастопним ступњевима: протеинуриц нефротски, хроничне бубрежне инсуфицијенције. Када АЛ-Пхасиц типе флов амилоидоза амилоид нефропатија мање очигледна.

Посебне карактеристике реналног амилоидоза обухватају ретке и хематурија леукоцитуриа ( "слаба" седименту урина) и хипертензија, које чак у хроничној бубрежној инсуфицијенцији тренутку само 20% пацијената са АА типа амилоидозу, а још ређе са АЛ-типа амилоидозе. Нефротски синдром и бубрега велике димензије и чувају у развоју и прогресији хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Величина протеинурије није у корелацији са озбиљношћу депозита амилоида у бубрезима (са претежно васкуларном лезијом протеинурије може бити минимална) и зависи од степена уништења субкитоплазме. Максимални губитак протеина се проналази кроз подручја базалне мембране која су импрегнирана амилоидом и без епителних превлака.

Функција бубрега код амилоидозе корелира с тежином тубуло-интерстицијалног оштећења која доводи до интерстицијалне фиброзе. Ови подаци указују на опћенитост неких механизама прогресије амилоидне нефропатије и хроничне бубрежне инсуфицијенције кроз развој тубоинтерстилијског фиброзе. Дефинисан допринос прогресији реналне инсуфицијенције код пацијената са амилоидозом може се такође направити артеријском хипертензијом, због исхемије која погоршава гломеруларно оштећење.

Амилоидоза бубрега код већине пацијената дијагностикује се само у фази нефротског синдрома, у 33% - чак и касније, у фази хроничне отказивања бубрега. У ријетким случајевима, амилоидна нефропатија може се манифестовати акутним нефритичким синдромом и макрогематуријом, што додатно отежава дијагнозу. Такође су описани Фанцонски синдром и тромбоза бубрежних вена.

Срчана инсуфицијенција је примећена код већине пацијената са амилоидозом АЛ-типа и код неких пацијената са амилоидозом АТТР-типа; за АА амилоидозу, оштећење срца није типично. Као резултат замене миокарда са амилоидним масама развија се рестриктивна миокардиопатија.

Клинички утврђена цардиомегали, Воицелесс срца тонове, развија рано болест срца (22% пацијената већ на почетку болести) који напредује брзо и скоро 50% пацијената, уз аритмијама је узрок смрти. Посебност срчане инсуфицијенције примарне АЛ-амилоидозе је његова рефракторност према терапији.

Ритам и поремећаји провођења са АЛ-тип амилоидоза варирао: атријална фибрилација, суправентиркуларна тахикардија, преекцитатион синдром, вентрикуларна различите блокаде и болесни синдром синус. Због депозиције амилоида у коронарним артеријама, могуће је развити инфаркт миокарда који је пронађен на аутопсији код 6% пацијената. Депозити амилоида у вентилским структурама симулирају слику валвуларног дефекта.

Главни симптом амилоидозе срца на ЕКГ је смањење напона КРС комплекса. Описан је инфарктни тип ЕКГ.

Најпогоднији метод за дијагностиковање амилоид кардиомиопатија ТИИ-сматра ехокардиографија, који се може користити за дијагнозу симетрични задебљање зида коморе, атријалне дилатацију, згушњавање регургитације, крв, перикардни излив, миокарда дијастолног симптоме дисфункцију. За дијагнозу сраане амилоидоза је такође могуће обавити сцинтиграфија миокарда са Технецијум изотоп-обележени пирофосфат, али нема предности над ехокардиографија.

Озбиљан прогностички значајан симптом амилоидозе АЛ-типа је ортостатска артеријска хипотензија, која је примећена код 11% пацијената већ у време дијагнозе. Обично је овај симптом повезан са порастом аутономног нервног система, ау тешким случајевима праћени су синкопалним условима. Артеријска хипотензија се такође јавља код пацијената са амилоидозом типа АА, али у овом случају чешће је повезана са надбубрежном инсуфицијенцијом због депозиције амилоида у надбубрежним жлездама.

Пораз респираторног система се јавља у примарној амилоидози код приближно 50% пацијената, а секундарно - код 10-14%. У већини случајева, она је асимптоматска или са лошим клиничким симптомима. Када АЛ типа амилоидоза један од раних знакова болести може бити промуклост или променити гласовно тону због наношења амилоидне у гласних жица, напредовања његов изглед у дисталном респираторном тракту. У плућима, амилоид се депонује углавном у алвеоларној септи (што доводи до појаве диспнеја и кашља) и зидова посуда. Описани су и ателектаз и инфилтрати у плућима. Радиолошка слика није специфична, ретко се јавља смрт од прогресивне респираторне инсуфицијенције.

Пораз дигестивних органа примећен је код амилоидозе у 70% случајева. У 25% болесника са примарном АЛ-амилоидозом, примећене су амилоидне есопхагеалне лезије, манифестоване првенствено дисфагијом, што може бити један од првих симптома болести.

Пораз желуца и црева је улцерације и перфорације зидова са могућим крварењем и препилорицхескои механичким опструкције желуца или интестиналне опструкције услед таложења амилоидних маса. Пацијенти са доминантном лезијом колона могу доживети клиничке симптоме који имитира улцерозни колитис.

Честа гастроинтестинална манифестација АЛ-амилоидозу, прославила скоро 25% пацијената, постоји тешка мотор дијареја са малапсорпције секундарним. Узрок тешке дијареје у овом случају, заједно са инфилтрацијом интестиналног зида, укључујући НАП амилоида код пацијената са АЛ-тип амилоидоза је аутономни (вегетативни) дисфункција, труе малапсорпције синдром јавља у око 4-5% пацијената. Са амилоидозом типа АА, такође је могућа озбиљна дијареја; понекад то може бити једина клиничка манифестација амилоидозе.

Оштећење јетре у АА- и амилоидоза ал-типа је примећено у скоро 100% случајева, то ће бити посматрати повећање јетри 3- и 4-струког пораста у и-глутамил транспептидазе и алкалне фосфатазе. Оштецено оштећење јетре с тешком хепатомегалијом и дисфункционим знацима тешке холестазе примећује се много чешће (код 15-25% пацијената); то је типичније за АЛ-амилоидозу. У овом случају, упркос изразитој хепатомегалији, функција јетре најчешће остаје нетакнута. Редак знак амилоидоза је јетра интрахепатичних портална хипертензија, која се комбинује са тешком жутице, холестазом, јетре и указује довде лезије са ризиком езофагеалног крварења, хепатиц кома. У неким варијантама породичне АЛис-амилоидозе описано је тешко спонтано интрахепатично крварење.

Повећање слезине изазване оштећењем амилоида код већине пацијената и обично прати повећање јетре. Спленомегалија може бити праћена функционалним хиперспленизмом, што доводи до тромбоцитозе. Ријетка манифестација амилоидозе слезине је његова спонтана руптура.

Оштећење нервног система представљеног симптома периферне неуропатије и аутономног дисфункције су уочене у 17% болесника са АЛ-типа амилоидоза код пацијената са фамилијарном амилоидног неуропатија различитих типова (АТТР, ААпоАл ет ал.). Клиничка слика неуропатског за све врсте амилоидоза, скоро идентичним, јер се слични процеси најголем дегенерација мијелинског омотача нервних компресије и нервних трупаца амилоидних наслага и исхемије последица амилоидних наслага на зидовима крвних судова.

У већини случајева постоји симетрична дистална неуропатија са сталном прогресијом. На почетку оштећења нервног система примећени су углавном сензорни поремећаји, првенствено бол и температура, касније вибрације и позитивни осјетљивости, а онда су уграђени моторни поремећаји. Најранији симптоми неуропатије су парестезије или болна дисестезија (утрнулост). Доњи екстремитети су укључени у патолошки процес чешће од горњих.

Аутономне дисфункције се често манифестују са ортостатичном артеријском хипотензијом (види горе), понекад са синкопом, дијареју, поремећеном функцијом бешике, импотенцијом.

У 20% пацијената са АЛ типа амилоидоза, већину пацијената са дијализи амилоидоза, код неких пацијената са аттр идентификовати синдром карпалног тунела, због компресије медијане живца амилоида депонован у лигамената зглоба. Клинички, то се манифестује синдромом интензивног бола, а парестезија у И-ИИИ прстима четка прогресивну атрофију мишића тхенар. Посебне карактеристике синдром карпалног тунела обухвата његову преференцијални развој током дијализе амилоидоза друге стране, где је формирана фистула он, као и повећана бола током хемодијализе, вероватно као резултат украдем феномен индуковане фистуле, што доводи до исхемије медијане нерва.

Лезије коже су примећене код скоро 40% пацијената са примарном амилоидозом и, ријетко, код пацијената са АА-типом. Карактеристична разноликост манифестација, од којих су најчешће парорбиталне хеморагије (патогномоничне за АЛ-амилоидозу), које настају уз најмањи стрес. Такође су описане папуле, плакете, нодуле и излијепи мехурићи. Често се посматра кожна засићеност, слична склеродерми. Ријетка варијанта лезије коже са амилоидозом типа АЛ је кршење пигментације (од израженог побољшања до укупног албинизма), алопеције, трофичних поремећаја.

Пораз мишићно-скелетног система карактеристичан је за пацијенте са дијализованом амилоидозом и ријетко (код 5-10% случајева) се јавља код пацијената са АЛ-типом (искључујући промене костију код мијелома). У овом случају, природа депозиције ткива амилоида је слична: амилоид се депонује у кости, зглобне хрскавице, сновије, лигаменте и мишиће.

Када дијализа амилоидоза је најчешћи тријада симптома: смрзнутог рамена, синдром карпалног тунела и пораза тетиве омотача ФЛЕКСОР зглоба, што је довело до развоја вишеструко-инг контрактуре прстију. Осим тога, они се карактеришу развојем оштећења цистичне кости због депозиције амилоида. Типичне су амилоидне цисте у костима зглоба и главе тубуларних костију. Током времена, ови депозити се повећавају величином, узрокујући патолошке преломе.

Чест знак дијализне амилоидозе је такође деструктивна спондилоартропатија као резултат амилоидног укључивања интервертебралних дискова, углавном у цервикално кичму.

Амилоидне депозите у мишићима чешће се примећују у примарној амилоидози. Они се манифестују псеудохипертрофијом или атрофијом мишића, који ометају кретање, бол у мишићима.

Мацроглоссиа - патогномонични АЛ типа амилоидоза јавља у око 20% пацијената, често у комбинацији са другим групама псевдогипертрофиеи стриатед мишиће и изазвао тешку инфилтрацију амилоидних мишића. У тешким случајевима, макроглосија компликује не само унос хране и говор, већ и доводи до опструкције дисајних путева. Са АА-амилоидозом се не развија.

Између осталог отказивања органа у амилидозом познат штитне повезаности са развојем клиничке хипоти (АЛ типа амилоидоза), уз појаве симптома адреналне инсуфицијенције њиховог (често са АА типа амилоидоза), егзокрине жлезде, што доводи до појаве сувог синдрома, лимфаденопатијом. Ретко (описано са АЛ- и АТТР-типовима амилоидозе) утиче на оштећење ока.

[1], [2], [3], [4], [5]