Акутни бактеријски менингитис

Акутни бактеријски менингитис је фулминантна, често фатална гнојна инфекција мембрана мозга.

Главни симптоми болести су главобоља, грозница и крути врат. Без хитног третмана развијају се омамљеност и кома. Дијагноза се заснива на резултатима анализе ЦСФ. Антибиотска терапија цефалоспорином 3. И 4. Генерације, ванкомицин и ампицилин на почетку болести је обично емпиријска; додатно додијељени глукокортикоиди. Стопа смртности је и даље велика.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Шта узрокује акутни бактеријски менингитис?

Већи број бактерија које могу да изазову менингитиса, али водећих патогена током прва два месеца живота су група Б стрептококе, а затим - Неиссериа менингитидис (менингоцоццус) и Стрептоцоццус пнеумониае (пнеумокока). Менингококи се налазе у назофаринксу код око 5% људи; они се шире ваздушним путем и контактом. Из нејасних разлога, само мали део носиоца има менингитис.

Менингококни менингитис најчешће погађа деца прве године живота. Ова болест такође има тенденцију да прерасте у епидемију у затвореним колективима (у касарнама, студентским хостелима, интернатима).

Код одраслих, пнеумококи су најчешћи узрок менингитиса. У високим ризиком група укључује пацијенте са хроничним отитис, синуситис, мастоидитис, рекурентне менингитис, пнеумококне пнеумонија, болест српастих ћелија, особе са асплениа [апласиа слезине] и ликуоррхеа и злоупотреба алкохола. Преваленца пнеумококног менингитиса је смањена због увођења вакцинације.

Менингитис грам негативне етиологија (пожељно Есцхерицхиа цоли, Клебсиелла спп., И Ентеробацтер спп.), Највероватније код особа са имунодефицијенције, после операције на ЦНС и краниалне трауме, када бактеријемије (нпр након манипулације урогениталног тракта) или после инфекције нозокомијалног инфекције . Код особа са компромитованих имуним системима, ау неким селима узрочник менингитиса могу бити чланови рода Псеудомонас. Хаемопхилус тип Б као узрочника бактеријског менингитиса је сада ретко због масовне вакцинације, али понекад стоји код имуносупресивних особа после трауматске повреде мозга и код невакцинисаних појединаца.

Стафилококног менингитис може развити после продире повреду главе, Неуросургери (често у облику ко-инфекције) или бактеријемије (ендокардитис пацијената). Листериознии менингитис се може јавити у било ком узрасту је чешћи код особа са имуносупресији са хроничним инфекцијама бубрега, дисфункције јетре или лечења глукокортикоида и цитотоксичних лекова после трансплантације органа.

Бактерије достижу мембране мозга обично хематогеним путем са места колонизације у назофаринксу или другим жариштима инфекције (на примјер, пнеумонију). Тропичност бактерија у ЦСФ није у потпуности схваћена, међутим, способност бактерија да се инкапсулира и присуство фиксирајућих циљева игра одређену улогу у процесу колонизације. Присуство рецептора у хороидном плексусу цилија и других површинских структура бактерија олакшава пенетрацију бактерија у просторе који садрже алкохол.

Бактерије могу ући у ЦСФ и контактом, протеже из оближњег извора инфекције (нпр синуситис, мастоидитис) или у случајевима ЦСФ контакта са спољном околином (нпр лобање продирући трауме, неурохируршке интервенције, менингомиелоцеле, присуство фистуле).

Патофизиологија акутног бактеријског менингитиса

Под дејством бактеријских компоненти ћелијској површини, допуњују и Проинфламаторни цитокини (ТНФ, ИЛ-1) у простор ликворосодерзхасцхие ударном неутрофила. Неутрофили мембранотоксицхние производе метаболите оштећења васкуларног ендотела, доводи развијеној тромбофлебитис и васкулитиса, доводи до фокалне исхемије или инфаркта и едема мозга. Јер васкулитис повредио интегритет крвно-мождану баријеру, што доприноси даљем повећању едема мозга. Гнојни ексудат у ликвору блокира циркулацију цереброспиналној течности ресорпцију процеса и, на тај начин развија хидроцефалус. Гајење едем мозга и хидроцефалус додатно повећати интракранијалног притисак, развија систематске компликације укључујући хипонатремије због синдрома неадекватне синтезе антидиуретског хормона (СНАДГ), синдрома раширене интраваскуларне коагулације (ДИЦ) и септични шок у којем се често развијају билатералну хеморагични инфаркт Адренал (синдром Вотерхаус-Фридерицхсен).

Симптоми акутног бактеријског менингитиса

Почетак грознице, главобоље, укочености вратних мишића и повраћања, што је типично за менингитис често претходи симптомима респираторне болести. Изузетно озбиљно стање може се развити код одраслих у року од 24 сата, а код деце - још брже. Симптоми се јављају Брудзинского керниг и око 1/2 пацијената, 30% пацијената развије нападе, 10-20% има симптоме кранијалних нерава [нпр, ИИИ (живац покретач ока), ВИИ (фацијални нерв) или ВИИИ пара кранијалних нерава] и друге варијанте фокалних неуролошких симптома. Код дјеце старијих од 2 године и одраслих, поремећај свијести развија се у овом редоследу: узбуђење - глувоћа - поспаност - сопор - кома. Може се развити опистхотонус.

Често се посматра дехидратација, са васкуларним колапсом који се може заменити шоком. За инфекцију, посебно менингококну, карактерише дисеминација кроз тело пенетрацијом у зглобове, плућа, синусе и друге органе. Појава петехијалног (хеморагичног) или љубичастог осипа указује на генерализовану септикемију и менингококни менингитис. Уз блиско испитивање главе, ушију, кичме и коже, могуће је идентификовати изворне или улазне капије инфекције. Пролонгирање кичме, фистуле, невуса или паковања косе може указивати на присуство менингомијелокела.

Код деце млађе од 2 године знаци менингеа могу бити одсутни. Код дјеце првих два мјесеца живота, клинички симптоми менингитиса су неспецифични, нарочито у раним стадијумима болести. Често се јавља грозница, хипотермија, дистрофија, поспаност, повраћање и раздражљивост. Касније се могу придружити епилептични напади, пиерцинг вриштање, избушивање и напетост великог фонтанела. Неколико дана касније, мала деца могу развити субдурални излив, који се манифестује епилептичним нападима, константном грозницом и хидроцефалусом.

Код старијих људи симптоми такође могу бити неспецифични (нпр. Инхибиција са или без грознице), знаци менингеа могу бити одсутни или мала. У овом случају, ограничење кретања у врату (у свим правцима) у њима може бити због артритиса, што се не сме заменити манифестацијама менингизма.

Делимично третирани менингитис. Када пацијент има просечан отитис или синуситис у раној фази болести, антибиотици се обично прописују пре појављивања типичних знакова менингитиса. Неки лекови могу делимично (али привремено) потиснути инфективни процес, који ће манифестовати споро прогресију болести, слабљење симптома менингеа. Ова ситуација значајно компликује дијагнозу менингитиса.

Дијагноза акутног бактеријског менингитиса

Февер, летаргија или раздражљивост, хигх-питцхед сцреам, испупчен Молера, менингеални знаци или хипотермија код деце испод 2 године су основа ацуте бактеријског менингитиса. Слично томе, старија деца и одрасли бактеријских менингитиса треба мислити ако имају симптоме Менингиални, ослабљени свест нејасног порекла, нарочито ако је грозница и фактори ризика.

Будући да акутни бактеријски менингитис, посебно менингококни, може довести до смрти у року од неколико сати, захтијева хитну дијагнозу и лијечење. Индикована лумбална пункција и лечење антибиотиком и глукокортикоидима, без чекања на резултате лабораторијских испитивања.

Притисак ЦСФ може се повећати. У Грам-размазаним мриљама, микроорганизми у ЦСФ се одређују код 80% пацијената. Број неутрофила у ЦСФ обично прелази 2000 / μЛ. Концентрација глукозе је смањена на мање од 40 мг / дл услед оштећења транспорта глукозе у централном нервном систему и његове апсорпције од стране неутрофила и бактерија. Ниво протеина је обично више од 100 мг / дЛ. Резултати сејања су позитивни у 90% случајева; у делимично третираном, могу бити лажно-негативни. За идентификацију Менингоцоццал антигена типа Хаемопхилус инфлуензае Б, пнеумокока, Стрептоцоццус Гроуп Б напетост и кл Е . цоли, користи се реакција аглутинације латекса. Уз помоћ лизата амоебоцита хормона откривено је присуство грам-негативних бактерија у крви ендотоксина (ЛАЛ-тест). ЛАЛ тест и реакција латекса аглутинације помаже да се идентификују патогена у третираним предметима делимично менингитис и менингитис због имуним системом, као иу случајевима када се бирају узрочник на течности. ПЦР помаже у успостављању патогена у сличним ситуацијама.

ЦТ слика је или нормална, или показује смањење величине вентрикуларног система, глајење бразде и повећање густине преко конвективних површина хемисфера. МРИ са гадолинијом је најбољи метод за дијагностицирање субарахноидне упале. Добијене слике треба пажљиво проучити како би се идентификовали знаци апсцеса мозга, инфекција параназалних и мастоидних процеса, преломи костију лобање и конгениталне малформације. Касније - за неколико дана или недеља - могу се открити венни инфаркти или комуницирати хидроцефалус.

Бројни заразних и незаразних болести могу да подсећају бактеријски менингитис, помаже да разликују њихову клиничку слику болести у вези са резултатима ЦТ и анализе ЦСФ. Упркос грознице, главобоље и укочен врат мишића, вирусни менингитис, међутим, да је знатно лакши и са другим променама у цереброспиналној течности. Брзог и изненадни почетак, тешка главобоља и укочен врат мишићи су типичне за крварења, али нема грозницу, крварења откривена, ГРП садржи велики број црвених крвних зрнаца или је ксантохромнуиу боју РТ. Мозак апсцес у пратњи температуром, главобољом, и смањеном свести, међутим, мишићи врата нису крути карактеристика, осим садржаја апсцеса избија у ликворосодерзхасцхее простор са развојем лигхтнинг секундарног менингитиса. Озбиљне генералисане инфекције (нпр сепса, инфективна ендокардитис) могу јавити са оштећеним свести, грознице, смањена перфузију ткива, али укочен врат не деси, а ЦСФ или без лезије или са благим леукоцитозом. Засецање церебеларног крајника могу изазвати секундарну поремећај свести (због опструктивне хидроцефалус) и крутости вратних мишића, али нема температуру, а прави разлог је лако дијагностикује ЦТ или МРИ. Блага грозница и главобоља, измењен ментални статус и запаљење можданих овојница примећен код церебралне васкулитиса (нпр лупус) и венске тромбозе, али промена ЦСФ у овим болестима су сличне онима вирусног енцефалитиса.

Акутна болест онсет, фулминант Наравно, клинички знаци и резултати проучавања ЦСФ из гљивичне или амоебиц менингитис (Наеглериа) менингоенцефалитис практично не разликује од узорак бактеријског менингитиса. Када се мрља Грам и стандардни усеви, бактерије нису откривене. Испитивање цереброспиналне течности под микроскопом и сетва на селективним хранљивим средствима омогућава откривање гљивице. Карактеристични покрети амебе могу се видети у проучавању нецентрифугираног ЦСФ методом густог капљица; Поред тога, они сеју на селективним медијима. За туберкулозни менингитис карактерише субакутни или хронични ток са ријетким изузетком; по природи промјена ЦСФ код туберкулозе узима средњо место између акутног бактеријског и асептичног менингитиса; Да бисте потврдили дијагнозу, користите посебне методе за бојење (за ацид-фаст бактерије или имунофлуоресцентне).

Тестови крви обухватају сетву (позитивна култура крв припремљена у 50% случајева), укупан клинички анализу крви леукоцитарном формуле, хемије крви (електролити, серума глукоза, уреа и преосталу азота) и коагулације. Праћење За садржај у крвној плазми је спроведена да би се идентификовали СНАДГ, праћење параметара коагулације омогућава да не пропустите стартовање мотора. Култура урина, испуштање из назофаринкса, излучивање респираторног тракта и испуштање из лезија на кожи.

Вотерхаус-Фридерицхсен синдром може да се сумња када пацијент са високом температуром не излази из шок, упркос адекватан третман, или када пацијент изненада појављује хеморагијску осип и знаке ДИЦ. Одредите ниво кортизола и изведите ЦТ, МРИ или ултразвук надбубрежних жлезда.

[7], [8], [9], [10], [11],

Прогноза и лечење акутног бактеријског менингитиса

Антибактеријска и симптоматска терапија за рано откривање болести омогућила је смањење смртности акутног бактеријског менингитиса испод 10%. Међутим, код касне дијагнозе, код новорођенчади, старијих особа и људи са имунодефицијенцијом, смртност је и даље велика. Прогноза је неповољна код упорне леукопеније или развоја синдрома Ватерхоусе-Фридериксен. Преживјели могу доживјети глувоћу и симптоме повреда других кранијалних живаца, церебралног инфаркта, поновљених конвулзивних напада и менталних поремећаја.

Када се сумња на акутни бактеријски менингитис, лечење антибиотиком и глукокортикоидима почиње одмах након узимања узорака крви и ЦСФ за сетву. У мање озбиљним случајевима и сумњи у дијагнозу, именовање антибиотика може бити одложено до добијања резултата анализе ЦСФ-а. Почните антибиотик то обавите лумбална пункција незнатно повећава вероватноћу погрешних негативних резултата бактериолошко истраживања, нарочито у случају пнеумококних инфекције, али не утиче на резултате других студија.

Дексаметазон у дози од 0,15 мг / кг за децу и 10 мг за интравенски одрасли на сваких 6 сати треба започети 15 минута пре прве дозе антибиотика и наставити 4 дана. Дексаметазон може спречити губитак слуха и друге неуролошке компликације супресивши ослобађање проинфламаторних цитокина ослобођених бактеријском лизом под дејством антибиотика. Дексаметазон не треба прописивати пацијентима са имунодефицијенцијом, како не би ометали имунолошку заштиту у асептичном менингитису. Ако узрочник из ЦСФ-а није изолован, препоручљиво је допунити лечење антитуберкулозним лековима. Ако култура не даје раст или је култура идентификована после 24-48 х, треба укинути употребу глукокортикоида; примена глукокортикоида током 24 сата без адекватног покривања антибиотика може погоршати инфективни процес. Поред тога, глукокортикоиди спречавају пенетрацију ванкомицина кроз крвно-мождану баријеру, због чега треба повећати доза ванкомицина.

Ако постоје сумње у тачност резултата анализе ЦСФ, лумбална пункција се може поновити након 8-24 сата (или раније, ако се болесник стање погорша). Ако клиничка слика и коначни резултати ЦСФ анализе потврђују дијагнозу асептичног менингитиса, антибиотике треба прекинути. Ако стање пацијента остаје озбиљно у односу на позадину антибиотске терапије (евентуално, која је постала узрок лажно негативног резултата инокулације), администрација антибиотика не зауставља.

Избор антибиотика зависи од врсте патогена и узраста пацијента. Цефалоспорини треће генерације (на пример, цефтриаксон, цефотаксим), по правилу, су универзално ефикасни против већине патогена изолованих од пацијената свих старосних група. Уместо цефалоспорина треће генерације, дјеца могу бити прописана цефалоспорином цефепимеа 4. Генерације; Поред тога, цефепиме је индициран за менингитис Псеудомонас аеругиноса. Тренутно, у вези са отпорношћу на ширење пнеумококса на цефалоспорине, покушавају да замене ванкомицин у комбинацији са рифампином (или без). Ампицилин је задржао своју ефикасност против листерије. Иако аминогликозиди слабо продиру у крвно-мождану баријеру, они се и даље користе за емпиријски третман грам-негативног менингитиса код новорођенчади. После разјашњења етиологије болести, према резултатима бактериолошке студије, терапија антибиотиком је коригована.

Након почетка антибиотске терапије врши стални мониторинг ЦСФ ћелија бројања и стерилности. - 24 сваких 48 сати Антибиотици и даље да се примени током најмање недељу дана након нормализације телесне температуре и побољшати параметре ЦСФ скоро нормалном (пуну нормализацију може потрајати неколико недеља). Дозирање антибиотика се не смањује након клиничког побољшања, јер се упаљен процес у мембранама распада, њихова пропусност се смањује.

Дозе интравенозних антибиотика за бактеријски менингитис

	Дозирање
Антибиотик	Деца	Одрасли
Цефтриакон	50 мг / кг х / х 12 х	2 г сата 12х
Цефотаксим	50 мг / кг	2 г сата 4-6 сати
Цефтазидим	50 мг / кг б / в 8 х	2 г / х 8 сати
Цефепим	2 х 12 х	2г / с8-12х
Ампицилин	75 мг / кг	2-3 г / х 4 сата
Пенициллин Г	4 милиона јединица х / х 4 х	4 милиона јединица х / х 4х
Нафциллин и окациллин	50 мг / кг	2 г / х 4 сата
Ванкомицин	15 мг / кг	500-750 мг х / х 6 х
Гентамицин и тобрамицин	2,5 мг / кг	2 мг / кг б / в 8 х
Амикацин	10 мг / кг	7,5 мг / кг х / х 12 х
Рифампин	6,7 мг / кг	600 мг х / х 24 х
Хлорамфеникол	25 мг / кг	1 г / х 6 сати

Функцију бубрега треба пратити.

Симптоматска терапија је усмјерена на нормализацију телесне температуре, купање едема, корекцију поремећаја електролита, нападе и шок. Ако је сумња на Ватерхоусе-Фридерикенов синдром прописана висока доза хидрокортизона (од 100 до 200 мг интравенски сваких 4 сата или као континуирана инфузија након иницијалне болусне ињекције); недостатак података о концентрацији хормона у крви није разлог за одлагање лечења.

Када снажно изражена церебралне контроле едем количина течности убризган, а за спречавање централна и транстенториалного хернијацију означавају контролисано Хипервентилатион (ПАЦО ₂, 25-30 мм Хг), манитол (0.25-1.0 г / кг / х) и дексаметазон (4 мг ИВ на 4 сата); прати интракранијални притисак. Са повећањем величине вентрикуларне величине, надгледање интракранијалног притиска је повезано и вентрикле су исушене како би се елиминисао вишак ЦСФ, али је прогноза углавном неповољна.

У малој деци у присуству субдуралних ефузија, потребно је уклонити течност понављаним дневним субдуралним пунктовима кроз шавове лобање. Нумбер имати излаз из сваке стране течности не буде већа од 20 мл / дан како би се избегло преднапон медуле. Ако је излив, упркос пунктури, опстао за 3-4 недеље, операција се показује са могућим исцељивањем субдуралне мембране.

У случају тешког менингококног менингитиса, препоручљиво је давати дротрекогин алфа (активиран протеин Ц) како би се ефикасно супресовао инфламаторни одговор. Уз развој сепсе на позадини менингитиса, ризик од интракранијалних крварења драматично се повећава, без обзира да ли пацијент прими Дроскоген или не.

Спречавање акутног бактеријског менингитиса

Сва деца се препоручују увођењем коњуговане 7-валентне пневмококне вакцине, која обухвата више од 80% микроорганизама-патогена менингитиса. Стандардна антихемофилна вакцина високих перформанси се примењује у доби од два месеца. Тетравалентна менингококна вакцина се даје деци са имунодефицијенцијом или функционалном аспленијом у доби од 2 године; Поред тога, путници који путују у ендемске области су вакцинисани и лабораторијско медицинско особље је у контакту са узорцима менингококне инфекције у свакодневној пракси. Препоручљиво је покрити имунизацију менингококне вакцине студената који живе у хостелима и регрутима у оружане снаге.

Да бисте ограничили пренос капљица менингитис пацијент је смештен у посебној кутији са респираторним изолацијом, најмање у првих 24 сата. Употребљене рукавице, маске, медицинске хаљине. Међу члановима породице пацијента, медицинско особље и других лица која су у блиском контакту са пацијентом, неопходно је извршити профилакса после изложености. У случају менингококне менингитиса Ради се имунизација менингококне вакцине (да се спречи пролиферација) и рифампицин орално током 48 сати (одрасле - 600 мг 2 пута / дан, за децу - 10 мг / кг 2к / дан новорођенче - 5 оф мг / кг 2 пута дневно). Алтернативно дозвољено сингле интрамускуларном применом цефтриаксон (адултс - 250 мг за децу - 125 мг) или једна доза од 500 мг ципрофлоксацина изнутра (адултс онли). Да би се спречила хемофилија, рифампицин се узима у дози од 20 мг / кг орално једном дневно (али не више од 600 мг / дан) током 4 дана. Што се тиче спровођења постконтактних профилактичких мера за малу децу (до 2 године) у вртићима и расадницима, не постоји једногласност. Након контакта са пнеумококном инфекцијом, хемопрофилакса се обично не изводи.