Алергијска бронхопулмонална аспергилоза: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Алергијска бронхопулмонална аспергилоза је реакција преосетљивости на Aspergillus fumigatus која се јавља готово искључиво код пацијената са астмом или, ређе, цистичном фиброзом. Имунолошке реакције на антигене Aspergillus изазивају опструкцију дисајних путева и, ако се не лече, бронхиектазије и плућну фиброзу.

Симптоми алергијске бронхопулмоналне аспергилозе слични су симптомима астме, уз додатак продуктивног кашља и, повремено, грознице и анорексије. Дијагноза се поставља на основу анамнезе и резултата инструменталних прегледа, а потврђује се кожним тестом на аспергилус и одређивањем нивоа IgE, циркулишућих преципитина и антитела на A. fumigatus. Лечење алергијске бронхопулмоналне аспергилозе спроводи се глукокортикоидима и итраконазолом у рефракторним случајевима болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује алергијску бронхопулмоналну аспергилозу?

Алергијска бронхопулмонална аспергилоза настаје када дисајне путеве пацијената са астмом или цистичном фиброзом колонизује Aspergillus (свеприсутна земљишна гљивица). Из нејасних разлога, колонизација код ових пацијената покреће производњу антитела (IgE и IgG) и ћелијски посредованих имуних одговора (реакције преосетљивости типова I, III и IV) на Aspergillus антигене, што доводи до честих, рекурентних погоршања астме. Временом, имуни одговори, заједно са директним токсичним ефектима гљивице, доводе до оштећења дисајних путева са дилатацијом и, на крају, бронхиектазијом и фиброзом. Хистолошки, болест карактерише зачепљење дисајних путева слузи, еозинофилна пнеумонија, инфилтрација алвеоларних септа плазма и мононуклеарним ћелијама и повећање бронхиоларних мукозних жлезда и кубоидних ћелија. У ретким случајевима, идентичан синдром, назван алергијска бронхопулмонална микоза, узрокован је у одсуству астме или цистичне фиброзе другим гљивицама, као што су Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium и/или Drechslera spp.

Аспергилус је интралуминалан, али није инвазиван. Стога се алергијска бронхопулмонална аспергилоза мора разликовати од инвазивне аспергилозе, која се јавља искључиво код имунокомпромитованих пацијената; од аспергилома, који су скупине аспергилуса код пацијената са познатим кавитарним лезијама или цистичним лезијама у плућима; и од ретке аспергилусне пнеумоније која се јавља код пацијената који примају ниске дозе преднизона током дужег периода (нпр. пацијенти са ХОБП ).

Који су симптоми алергијске бронхопулмоналне аспергилозе?

Симптоми алергијске бронхопулмоналне аспергилозе слични су симптомима астме или погоршања плућне цистичне фиброзе, уз додатак кашља, прљавозеленог или смеђег спутума, а понекад и хемоптизе. Грозница, главобоља и анорексија су уобичајени системски симптоми тешке болести. Симптоми су симптоми опструкције дисајних путева, са карактеристичним хрипањем и продуженим издисајем, неразлучиви од симптома погоршања астме.

Фазе алергијске бронхопулмоналне аспергилозе

• I - Акутно - Сви дијагностички критеријуми су присутни
• II - Ремисија - Нема симптома дуже од 6 месеци
• III - Рецидив - Појава једног или више дијагностичких знакова
• IV - Рефракторно - Зависност од глукокортикоида или рефракторност на лечење
• V - Фиброза - Дифузна фиброза и бронхиектазије

Фазе не напредују секвенцијално.

Како се дијагностикује алергијска бронхопулмонална аспергилоза?

Дијагноза се посумњава код пацијената са астмом са било којом учесталошћу егзацербација, миграторним или нерешавајућим инфилтратима на рендгенском снимку грудног коша (често због ателектазе из мукусног чепа и бронхијалне оклузије), сликовним налазима бронхиектазије, демонстрацијом A. fumigatus на култури и/или израженом периферном еозинофилијом. Други радиографски налази укључују изглед траке или рукавице налик прсту због мукусних чепова и линеарне непрозирности које указују на едем бронхијалног зида. Ови налази могу бити присутни и код бронхиектазије због других узрока, али знак печатног прстена због увећаних дисајних путева поред плућне васкулатуре разликује бронхиектазију од алергијске бронхопулмоналне аспергилозе на ЦТ високе резолуције.

Дијагностички критеријуми за алергијску бронхопулмоналну аспергилозу

• Бронхијална астма или цистична фиброза
• Повишени нивои аспергилус-специфичних IgE и IgG
• Повишен серумски IgE (> 1000 нг/мл)
• Проксимална бронхиектазија
• Папуларно-хиперергична реакција коже на антигене аспергилозе
• Еозинофилија крви (> 1 x 109)
• Серумски преципитини на антигене аспергилозе
• Миграторни или фиксни плућни инфилтрат
• Наведени су минимални битни критеријуми.
• Укључивање проксималне бронхиектазије је контроверзно и можда није неопходно за дијагнозу.

Предложено је неколико дијагностичких критеријума, али у пракси се обично процењују четири основна критеријума. Ако је тест на антиген аспергилуса позитиван (тренутни уртик и црвенило лица), треба измерити серумски IgE и преципитине аспергилуса, иако позитиван кожни тест може бити присутан код 25% пацијената са астмом без алергијске бронхопулмоналне аспергилозе. Ако је ниво IgE већи од 1000 нг/мл и тест на преципитине је позитиван, треба измерити специфичне анти-аспергилозне имуноглобулине, иако до 10% здравих пацијената има преципитине у циркулацији. Тест на аспергилозу: Антитела на аспергилозу у крви могу открити антитела специфична за гљивице IgG и IgE у концентрацијама најмање двоструко већим него код пацијената без алергијске бронхопулмоналне аспергилозе, потврђујући дијагнозу. Кад год су резултати недоследни, нпр. IgE је већи од 1000 нг/мл, али су специфични имуноглобулински тестови негативни, тест треба поновити и/или пацијента треба пратити током времена како би се дефинитивно утврдила или искључила дијагноза алергијске бронхопулмоналне аспергилозе.

Налази који сугеришу, али нису специфични за болест, укључују присуство мицелијума у спутуму, еозинофилију и/или Шарко-Лајденове кристале (издужена еозинофилна тела формирана од еозинофилних гранула) и кожну реакцију одложеног типа (еритем, оток и осетљивост у року од 6 до 8 сати) на антигене Aspergillus-а.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечење алергијске бронхопулмоналне аспергилозе

Лечење алергијске бронхопулмоналне аспергилозе заснива се на стадијуму болести. Стадијум I се лечи преднизолоном 0,5-0,75 мг/кг једном дневно током 2-4 недеље, а затим се доза постепено смањује током 4-6 месеци. Рендгенски снимак грудног коша, еозинофили у крви и нивои IgE треба да се мере квартално. Излечење се дефинише као резолуција инфилтрата, смањење еозинофила за више од 50% и смањење IgE за 33%. Пацијентима који достигну стадијум II болести потребно је само годишње праћење. Пацијенти у стадијуму II са рецидивима (стадијум III) добијају још један курс преднизолона. Пацијенти у стадијуму I или III који су рефракторни на преднизолон (стадијум IV) су кандидати за антифунгални третман. Уместо преднизолона и као лек који смањује потребу за глукокортикоидима, препоручује се итраконазол 200 мг орално два пута дневно, флуконазол 200-400 мг дневно током 4-6 месеци, након чега следи 6 месеци терапије одржавања у ниским дозама. Терапија итраконазолом или флуконазолом захтева праћење концентрације лека у организму, ензима јетре, триглицерида и нивоа калијума.

Свим пацијентима је потребан оптималан третман за основну болест, као што су астма или цистична фиброза. Поред тога, пацијенте који дуготрајно узимају глукокортикоиде треба пратити због компликација као што су катаракта, хипергликемија и остеопороза, и евентуално лечити лековима за спречавање деминерализације костију и инфекције Pneumocystis jiroveci (раније P. carinii).