Апсцеси мозга и кичмене мождине: лечење и прогноза

Лечење апсцеса мозга и кичмене мождине

Лечење церебралних апсцеса може бити конзервативно и хируршко. Начин лечења зависи пре свега од фазе развоја апсцеса, његове величине и локализације.

У фази формирања енцефалитичног фокуса (трајање анамнезе је до 2 недеље), као и са малим апсцесима (<3 цм у пречнику), указује се на конзервативни третман. Уобичајена тактика је емпиријска терапија антибиотиком. Неки хирурзи преферирају стереотактичне биопсије за коначну проверу дијагнозе и изолацију патогена.

Апсолутна индикација за операцију верују апсцесе, изазивајући повећани интрацраниал притисак и мозга дислокација, а налази се у близини коморе система (пауза од гноја у коморе система често постаје фатална). Са трауматским апсцесима који се налазе близу иностраног тијела, хируршка интервенција такође постаје метода избора, пошто такав запаљен процес не може бити конзервиран. Индикације за операцију су такође гљивични апсцеси, иако је прогноза у овој ситуацији изузетно неповољна, без обзира на начин лечења.

Са апсцесима лоцираним у виталним и дубоким структурама (мождани стуб, визуелни брежуљац, субкортичка језгра), директна хируршка интервенција је контраиндикована. У таквим случајевима метода избора може стереотаксични метход - пунцтуре апсцес и пражњење са једним или понавља (током неколико дана монтирају на катетер) испирањем шупљину и увођење антибактеријских лекова.

Тешка соматска обољења се не сматрају апсолутном контраиндикацијом за хируршку интервенцију, јер се стереотоксична операција може извести под локалном анестезијом.

Пацијенти у изузетно озбиљном стању (терминална кома), било која хируршка интервенција је контраиндикована.

Принципи лијечења апсцеса мозга и кичмене мождине

Емпиријски (прије резултата сетве или када је немогуће идентификовати патоген), терапија антибиотиком мора покрити максимални могући спектар патогена. Због тога се користи следећи алгоритам.

• Пацијенти без краниоцеребралне трауме или неурохируршке интервенције у историји препоручивања следећих лекова истовремено:
  • ванкомицин (одрасли - 1 г 2 пута дневно у / у, деца - 15 мг / кг 3 пута дневно);
  • генерација цефалоспорина ИИИ (нпр. Цефотаксим);
  • метронидазол (одрасли - 30 мг / кг дневно за 2-4 ињекције, дјеца - 10 мг / кг 3 пута дневно).
• Пацијенти са посттрауматским апсцесима метронидазола замењују рифампицин у дози од 9 мг на 1 кг телесне тежине 1 пут дневно.
• Код пацијената са имунодефицијенције (осим ХИВ), највероватнија узрочник можданог апсцеса је Цриптоцоццус неоформанс, мање Аспергиллус спп. или Цандида спп. У том смислу, они су додељени амфотерицин Б са дозом од 0,5-1,0 мг / кг на дан интравенски или липозомал амфотерицин Б - 3 мг / кг на дан интравенозно са постепеним повећања дозе до 15 мг / кг на дан. Овај апсцес Нестанак технике према Неуроимагинг ординирати флуцоназоле 400 мг / дан орално и 10 недеља, а затим предат на пацијента сталном доза одржавања 200 мг / дан.
• Код пацијената са ХИВ-ом највероватнији узрочник апсцеса мозга је Токопласма гондии, тако да се у емпиријском третману таквих пацијената користи сулфадиазин са пириметамином.

Ако се добије култура патогена, третман се мења узимајући у обзир антибиотикограм. Са стерилном сетвом наставите емпиријску терапију антибиотиком.

Трајање интензивне терапије антибиотиком је најмање 6 недеља, након чега је препоручљиво да се преписују орални антибактеријски лекови за још 6 недеља.

Употреба глукокортикоида доводи до смањења тежине и бржег регресији влакнасте капсулу апсцеса који и са адекватном терапијом антибиотицима, али може у супротном изазвати ширење упалног процеса изван примарне лезије. Због тога је постављање глукокортикоида оправдано само са повећаним едемом и дислокацијом мозга, у другим случајевима питање захтева дискусију.

Хируршки третман апсцеса мозга и кичмене мождине

Главни метод лечења већине можданих интрацеребралних апсцеса је тренутно једноставан или одводни и одводни дренаж. Суштина методе је поставити катетер у шупљину апсцеса, кроз који се гној евакуише и уведу антибактеријски лекови. Ако је могуће, шупљина неколико дана у други скуп мањег пречника катетера кроз њега врши за инфузију лаважа раствора (обично користе 0,9% раствор натријум хлорида, ефикасност додавања њега антимикробних није доказано). Абцесс дренажа подразумева обавезну терапију антибиотиком (први емпиријски, затим - узимајући у обзир осјетљивост изолованог патогена на антибиотике).

Алтернативна метода је стереотактична аспирација садржаја абсцеса без инсталације дренаже. Предност методе је мањи ризик од секундарне инфекције и блажи захтјеви за квалификацију медицинског особља (праћење функционисања система прилива и одлива захтијева посебна знања и пажњу). Међутим, при коришћењу ове методе, у око 70% случајева, поновљена аспирација је неопходна.

Са вишеструким апсцесима, фокус је пре свега фокус, најзначајнији у клиничкој слици или најопаснији у односу на компликације (дислокација мозга, пенетрација гнезда у вентрикуларни систем итд.).

Када се користе субдуралне апсцесе или одводња емпиема, систем за испоруку и екстракцију се не користи.

Операције потпуног уклањања апсцеса заједно са капсулом, без отварања апсцеса, тренутно се не користе због високих трауматских стања. Изузеци су гљивичне и нокардиозне (узроковане Ноцардиа астероидес, мање често Ноцардиа брасилиенсис) апсцеси који се развијају код имунодефицијентних пацијената. Радикално уклањање апсцеса у таквим ситуацијама донекле побољшава преживљавање.

Хируршки третман епидуралних апсцеса је исти као код остеомиелитиса.

Прогноза

Прогноза апсцеса мозга зависи од многих фактора. Од великог значаја је способност одређивања патогена и његове осјетљивости на антибактеријске лекове, што омогућава усмерену патогенетску терапију. Важна улога у исходу болести је реактивност организма, број апсцеса, правовременост и адекватност терапијских мјера.

Литвилство са апсцесима мозга је око 10%, инвалидитет је око 50%. Скоро трећина преживелих пацијената има епилептични синдром.

Субдурални емпием је прогностички мање повољан од апсцеса мозга, с обзиром да одсуство гранулих граница фокуса указује на високу вирулентност патогена или изузетно низак отпор пацијента. Литвилност субдуралног емпијема је око 50%. Код гљивичних емпиема код имунодефицијентних пацијената, она се приближава 100%.

Епидурални апсцеси и емпијема обично имају повољну прогнозу. Инфекција скоро никада не пролази кроз нетакнуту чврсту медулину, а санација фокуса остеомиелитиса може елиминисати епидурални емпием.

[1], [2], [3], [4], [5]