Артроскопија у раменима

Комплекс рамена је нај мобилнији од зглобова људског тела. Састоји се од пет зглобова: два физиолошка (или лажна) и три анатомска.

Физиолошки зглобови су суб-раме и шкапуларно-стернални, анатомски - стерноклавикуларни, акромиоклавикуларни и раме-раме. За нормално функционисање раменог комплекса потребна је прецизна, координисана и синхрона интеракција ових зглобова.

Шта узрокује нестабилност раменог зглоба?

У медицинској литератури је акумулирана велика количина информација које се односе на узроке и механизме посттрауматске, рекурентне дислокације рамена, међутим, многи аутори се разликују у процјени њихове улоге и мјеста у комплексном ланцу од акутне трауматске дислокације рамена до његове рекурентне нестабилности. Међу домаћим ауторима, гледиште Иу.М. Свердлов (1978), А.Ф. Краснова, Р.Б. Акхметзианова (1982), Д.И. Цирцассиан-Заде ет ал. (1992): они сматрају да је главни фактор у патогенези ове болести мишићни дисбаланс као резултат примарне трауматске дислокације, која није подложна конзервативним методама лијечења. Уз то, одређени значај придаје се промјенама у параартикуларним ткивима, растегнутој капсули с лапаматима у раменско-шкапуларном облику. Ово је прва формација на путу дислоциране главе рамена, појава дислокације зависи од њене снаге и способности да се одупре притиску главе. Усна хрскавице (причвршћена за ивицу зглобног процеса лопатице) има одређену вредност у систему стабилизације раменог зглоба, који, према Банкарту, игра улогу сисаљке која ствара “вакуумски ефекат” између главе хумера и зглобног процеса лопатице. У току кретања у зглобу). Оштећење зглобне усне доводи до хоризонталне нестабилности раменог зглоба. Међу домаћим ортопедима налазило се мишљење о секундарној улози ове штете у патогенези уобичајеног дислокације рамена. Д.И. Цирцассиан-Заде ет ал. (1992) први домаћи аутори указали су на веома важну чињеницу: главни узрок развоја уобичајеног дислоцирања рамена и постоперативних релапса је нестабилност раменог зглоба, због недовољности апарата за раме-лигамент раменог зглоба. Нестабилност раменог зглоба је, по правилу, резултат оштећења неколико различитих елемената апарата за врх-лигамент раменог зглоба, од којих сваки има одређену стабилизујућу функцију. Очигледно је да је код таквих пацијената немогуће вратити изгубљену стабилност раменог зглоба методама које не узимају у обзир улогу сваког оштећеног елемента.

До данас, теорија нестабилности раменог зглоба, коју је предложио ЈПЈон, Сцотт Лепхарт (1995), је најмодернија и научно утемељена теорија. Хајде да се више осврнемо на то.

Према томе, капсуларно-лигаментне структуре могу значајно утицати на стабилност обезбјеђивањем аферентне повратне спреге - рефлексном контракцијом мишића ротаторне манжетне и бицепсом рамена као одговор на прекомјерну ротацију и транслацијске покрете главе рамена. Оштећење ових структура доводи до значајног дефицита у механизму аферентне повратне спреге, како код акутне трауматске повреде тако иу постепеном развоју рекурентне нестабилности рамена због кумулативног оштећења капсуларно-лигаментних структура. Хируршка рестаурација нормалне анатомије нестабилних зглобова доводи до обнављања проприоцептивне осетљивости.

Механизам оштећења, учесталост нестабилности раменог зглоба

Могућа дислокација било којег здравог рамена, ако је повреда прилично јака. Међутим, код неких пацијената, нестабилност раменог зглоба може настати спонтано, без значајних повреда због прекомерне величине капсула или других урођених абнормалности.

Бројни подаци који анализирају околности у којима постоји трауматска нестабилност раменог зглоба показују да се помак главе рамена одвија на одређеном положају горњег екстремитета. Наравно, раме се могу распоредити под утицајем директне повреде усмјерене на проксимално раме, али индиректна, индиректна сила је најчешћи узрок предње трауматске сублуксације или дислокације. Предња нестабилност се јавља када се раме уклони изнад хоризонталног нивоа, у време комбинације сила абдукције, продужења и спољне ротације и супинације. Нестабилност се такође може јавити као резултат веома јаких мишићних контракција или конвулзивних напада.

Најчешћи узрок акутне трауматске нестабилности рамена је пад са нагласком на руку. У тренутку удара длана на тло долази до контакта горњег вањског дијела главе хумеруса с предњим рубом зглобног процеса лопатице. На тачки контакта између горе наведених зона појављује се осебујна полуга са ослонцем, дуга рука полуге се налази дистално од ове тачке, а проксимални део главе хумерера постаје кратка рука. Однос дужине ових оружја је 1:20, што резултира на крају кратког крака развија притисак на околно ткиво од неколико стотина килограма, а коштано ткиво уништена са снагом од 300 кг / цм ². Ово је најтипичнији механизам за појаву дислокација рамена, иако су могућа различита одступања. Карактеристична последица таквог механизма повреде је велико разарање околних ткива. Са таквим механизмом полуге, како се глава рамена удаљава од центра зглобног процеса лопатице, повећава се тежина оштећења, тако да су ниже дислокације чешће праћене преломима костију, оштећењем крвних судова и живаца.

Највећа учесталост свих нестабилности раменог зглоба пада на предњу нестабилност: према мишљењу различитих аутора, она износи 75-98%.

Стражња трауматска дислокација рамена је најрјеђи тип нестабилности раменог зглоба: јавља се у 2% случајева. По правилу, то је резултат тешке директне повреде, саобраћајне несреће, операције, третмана електрошоковима. Код ове врсте нестабилности, глава рамена се субакромијално помера иза зглобног процеса лопатице, а врло често се јавља фрактура отиска задњег дела. Са таквом нестабилношћу, дијагностичке грешке су најчешће. Према материјалима Цито-а. Н.Н. Приоров, све грешке су настале због чињенице да нису извршиле рендгенско испитивање у аксијалној пројекцији.

Вертикална нестабилност раменог зглоба први пут је 1859. Године описао М. Медделдорпх у форми ниже дислокације. У свом чистом облику, ово је веома риједак смјер нестабилности. Ово узрокује озбиљна оштећења меких ткива, фрактуре у проксималном рамену и доњем рубу зглобног процеса лопатице.

Горња дислокација, према М. Виртху, регистрована је у литератури 1834. Године. У савременој литератури мало се спомиње овај тип трауматске дислокације: постоје извјештаји о изолираним запажањима. Уобичајени разлог за настанак таквих оштећења је екстремна сила, усмерена напред и према горе и делује на повучену руку. Са овим померањем, јављају се преломи акромиона, акромиоклавикуларног зглоба, велике туберозије. До екстремних повреда меких ткива долази са зглобном капсулом, ротаторном манжетном, околним мишићима. Неуроваскуларне компликације су обично присутне.

Трауматска акутна и рекурентна нестабилност раменог зглоба између доби од 20 до 30 година у 55-78% случајева јавља се током спорта.

Трауматска нестабилност раменог зглоба

Први и детаљан опис трауматске нестабилности раменог рамена односи се на 460. Пне. Е., припада Хипократу. Прво је описао анатомију раменог зглоба, типове њене дислокације и прву хируршку операцију коју је сам развио како би смањио "широки простор у који је дислоцирана глава рамена". У наредним вековима су објављени точнији описи трауматске патологије дислокације раменог зглоба, али питање "главне лезије" и даље остаје предмет контроверзе.

Трауматски дефект који се јавља у стражњем вањском дијелу главе хумерума као посљедица контакта с предњом руком зглобног процеса лопатице тијеком дислокације је одавно идентифициран.

Године 1940. Хилл и Сацхс су објавили врло јасан и специфичан преглед, дајући информације о патолошкој анатомији главе хумеруса с дислокацијама рамена. Суштина њихове поруке је следећа.

• Импресивни прелом главе хумеруса јавља се код већине дислокација рамена.
• Што дуже траје глава хумеруса, то је већи дефект.
• Ови преломи отиска су обично већи са антериорно дислокацијом него са предњим дислокацијама.
• Дефект главе хумеруса је обично већи и већи са поновљеним предњим дислокацијама рамена.

Током протекле деценије, многи аутори су идентификовали ово оштећење артроскопски у 82-96% случајева на великом клиничком материјалу.

Штавише, могућности артроскопске хирургије омогућиле су значајно продубљивање морфолошког разумијевања оштећења Банкарта. Захваљујући раду Р. Минолла, ПЛ Гамбриоли, Ранделли (1995), створена је класификација различитих варијанти ове штете. Оштећење капсуларно-лигаментног комплекса раменог зглоба са рекурентном дислокацијом рамена подељено је на пет типова.

• Класична оштећења Банкарт - хрскавична усна је одвојена од предње ивице зглобног процеса лопатице, заједно са капсулом и лигаментима раменог рамена.
• Непотпуно оштећење Банкарта - хрскавичња усна и капсула раменог зглоба нису потпуно одвојени од зглобног процеса лопатице.
• Капсула је одсечена од врата лопатице, хрскавична усна је одсечена и изолована. У овом случају, капсула постаје јасно редундантна, доњи хумерално-рамени лигамент се превише растеже и помера надоле. На предњем рубу зглобног процеса лопатице, на позицији 2–4 сата, одређује се оштећење кости и хрскавице узроковано трауматским утицајем задњег вањског дијела главе хумеруса за вријеме прве дислокације. Ово је типична, најчешћа повреда са рекурентном дислокацијом предњег рамена.
• Фрактура предњег доњег обода кости зглобног процеса лопатице, доњи лигамент рамена-рамена је помакнут доле, капсула је растегнута, хрскавична усна може бити одсутна на положају 2-6 сати.
• Лабрална дегенерација са предњим капсуларним вишком. У овим случајевима, лезију је тешко препознати због цицатрицијалне дегенерације хрскавичне усне и комплекса лигамента рамена-рамена.

Препаратион

Преоперативна припрема је типична за ортопедског пацијента и не разликује се по специфичности. Операција се изводи под општом ендотрахеалном анестезијом. Након упоредног прегледа, под анестезијом, оба рамена зглоба пацијента стављају се на оперативни сто на здравој страни, оперисани уд је фиксиран у суспендованом стању са оловом од 30 ° и предње одступање од 15 °, у унутрашњој ротацији, са оптерећењем од 5 кг на оси екстремитета. Артрек.

Артроскопска стабилизација раменог зглоба

Из радова Пертхеса и Банкарта познато је о важности комплекса хумерално-раменских лигамената и хрскавичне усне у стабилном функционисању раменог зглоба. У веома великом проценту случајева (више од 90%) у хируршком третману трауматске дислокације рамена, многи аутори су открили да су ти лигаменти и хрскавичња усна одвојени од предње ниске маргине зглобног процеса лопатице. Доњи лигамент рамена-рамена функционише као примарни статички застој, спречавајући да се глава хумера помера напријед током абдукције рамена. Поред тога, хрскавична усна као анатомска формација доприноси формирању 25-50% целе конкавности релативно равне шкапуларне шупљине. Нетакнута хрскавична усна функционише као ивица чаше са наивчином, стварајући вакуумски ефекат у напуњеном рамену, који помаже мишићима ротационе манжете да центрирају главу рамена у зглобној јами лопатице са активном амплитудом покрета. Након трауматске дислокације рамена, функције хумерално-раменог лигамента и хрскавичне усне су изгубљене, првенствено због губитка њихове анатомске везе са лопатицом.

Довод крви у хрскавичну усну се врши, с једне стране, на рачун периоста, с друге стране, на рачун капсуле зглоба. Након трауматског одвајања хрскавичне усне, процес зарастања може почети само на рачун околних меких ткива. Фибробластично лечење у овим случајевима је угрожено. Из ових разлога, реконструктивне мере повезане са оштећењем ових анатомских структура треба прво да буду усмерене на њихово фиксирање на зглобни процес лопатице што је пре могуће.

Основа хируршке технике артроскопског третмана нестабилности раменог зглоба је метода коју су описали Морган и Боденстаб у враћању штете Банкарту. За операцију су коришћени артроскопски комплети фирми Сторз и Стрикер са хируршким инструментима компаније Артрек.

Након обраде оперативног поља и наношења маркера на кожу оријентира раменог зглоба, од стражњег приступа у смјеру до медијалног дијела врха коракоидног процеса лопатице, зглоб рамена се пробуши шприцом са иглом за убод. Истовремено, игла која удара у зглоб рамена осети се у облику светлог "дипа", након чега синовијална течност почиње да истиче из игле. Затим се 50-60 мл сланог раствора за шупљину зглоба убризгава у шупљину зглоба. Након тога се у пројекцији стражњег улаза направи инцизија коже дужине 0,5 цм кроз њу, помоћу тупог трокара, понављајући правац игле за убод, уметне се артроскоп у зглоб, трокар се замени оптичким артроскопом са видео камером. Кроз предњи приступ, смјештен између врха коракоидног процеса и главе хумеруса, уметнута је пластична канила у спој дуж водича за одвод текућине из споја. Кроз ову канилу, у зглоб се убацују неопходни артроскопски инструменти, након чега се врши дијагностичка артроскопија раменог зглоба помоћу стандардног артроскопа од 30 степени пречника 4 мм.

Проток флуида у зглоб се изводи кроз кућиште артроскопа користећи механичку пумпу (за одржавање константног притиска сланог раствора у споју). Искуство показује да је употреба механичке пумпе сигурна и помаже хирургу да стално прати могуће крварење из ткива. После Банкарда се визуелно дијагностицира оштећење (кидање предње-доњег дела хрскавичне усне од средњег и доњег хумероскуларног лигамената и капсуле раменог зглоба од зглобног процеса лопатице, понекад са коштаним фрагментом) нецкс.

Када је одвајање хрскавичне усне мало, мора се повећати уз помоћ специјалног ручног распатора.

Затим, кроз пластичну канилу, електро-ротациони бор се убризгава у зглоб за третирање површине кости (артроскурора), уз помоћ целокупне предње ивице зглобног процеса лопатице до крваве ране.

Ова фаза је веома важна, јер ствара услове за фибробластично зарастање између оштећења Банкарта и зглобног процеса лопатице. Посебно желим да обратим пажњу на уредно равномерно третирање површине кости, тако да не оштети зглобну хрскавицу и да не омета сферну површину зглобног процеса лопатице. Када се добије точкасто крварење из кости, дубина третмана се сматра довољном.

Одвојени рамени рамени комплекс (доњи рамени-рамени лигамент + хрскавичња усна) је ухваћен специјалним водичем за стезање, пребачен на анатомско место везивања на зглобни процес лопатице и задржан у том положају.

Следећа веома важна фаза је наметање трансгленоидних шавова. Кроз стезну главу се убризгава игла са ушима (30 цм дуга, 2 мм у пречнику), пробушена је хрскавична усна, цео комплекс се помера на максимум (кранијално) за 5-10 мм. Ово је веома важна тачка у физиолошкој напетости доње лопатице раменог рамена и њеној фиксацији у анатомском месту везивања на предњем рубу зглобног процеса лопатице. Истовремено, игла треба ићи 2-3 мм испод ивице зглобног процеса, кроз врат лопатице под углом од 30 ° и 10-15 ° медијалним до гленоидне равни. Игле се изводе уз помоћ бушилице, оштри крај игала излази кроз задњу површину врата лопатице и испод апостолског мишића испод коже. Резом дужине 1 цм направљен је скалпел, у њега је уметнут оштар крај жбица. Место излаза жбица на површини лопатице је унапред одређено коришћењем стереоскопског лука, који је фиксиран на дну водилице за стезање, чиме се избегава случајно оштећење супракапуларног нерва (н. Супрасцапуларис). У иглу игле је уметнута монофилна конац за конац "полидиоксанон" бр. 1. Уклањање игле на оштром крају, конац за шивање пролази кроз комплекс меког ткива и врат лопатице. Друга игла се изводи на сличан начин 1 цм изнад (кранијално) прво, слободни крај првог конца је везан у ухо, други навој је везан за њега. Пролазом кроз лопатицу, конци се уносе у рез на кожи 1 цм изнад првог. Крајеви првог конца су везани заједно испод фасције субкапуларног слоја када уклањањем вуче из удова и руке дају положај духа и унутрашњу ротацију.

Постављено је укупно 3-4 таква шава, распоређена у низу од дна према врху. Шавови поуздано фиксирају хрскавичну усну на зглобни процес лопатице у анатомском положају. У овом случају, реконструисани комплекс хумерално-раменских лигамената и хрскавичне усне треба да изгледа као растегнута структура, а усна треба да се налази изнад предње ивице зглобног процеса лопатице, равномерно дуж целог периметра.

Кожне ране су ушивене и асептичне. Удар је фиксиран у унутрашњој ротацији у гуми за имобилизацију.

Према томе, главни оперативни принцип артроскопске банкарске шиве у случају примарне или рекурентне посттрауматске нестабилности раменог зглоба је анатомски утемељена ре-фиксација гленоидног трбуха са комплексом лиг. Гленохумерале до предње ивице зглобног процеса лопатице. Након артроскопске ре-фиксације, хрскавична усна може поново да функционише као место везивања ових лигамената и као заптивни прстен између зглобног процеса лопатице и главе хумеруса, обезбеђујући ефекат усисавања због негативног притиска у овом простору на читавом опсегу покрета у зглобу рамена.

[1], [2], [3]