Аугментин за бол у грлу: када је прописан и ток лечења

Акутни тонзилофарингитис је запаљење крајника и ждрела. Најчешће га изазивају вируси, који су неефикасни против антибиотика и повећавају ризик од нежељених ефеката. Бактеријски узроци су најчешће повезани са бета-хемолитичким стрептококом групе А. Кључно је разликовати вирусну инфекцију од стрептококне инфекције и прописати антибиотике само ако је бактеријска инфекција потврђена или постоји велика сумња на њу. [1]

Дијагноза укључује клиничке вероватноћне скале, као што су модификовани Центор индекс или FeverPAIN, и лабораторијску потврду брзим тестом на стрептококни антиген или културом грла. Позитиван тест указује на потребу за антибактеријском терапијом, док негативан тест указује на симптоматско лечење. [2]

Чак и у случајевима потврђене стрептококне инфекције, феноксиметилпеницилин или амоксицилин остају лекови избора јер су високо циљани, ефикасни и безбедни. Непотребно проширивање спектра повећава ризик од нежељених реакција и не смањује стопу неуспеха лечења. [3]

Антибиотици скраћују трајање бола у грлу за приближно 1 дан и смањују ризик од раних гнојних компликација и ретких имунолошких компликација, као што је акутна реуматска грозница. Ово се не односи на вирусне облике, где антибиотици нису од користи. [4]

Табела 1. Када је оправдано прописати антибиотик за акутни тонзилофарингитис?

Ситуација	Шта да се ради
Позитиван брзи стрептококни тест или позитивна култура	Прописати антибиотик
Висока клиничка вероватноћа према Centor-у или FeverPAIN-у и немогућност тестирања	Размотрите антибиотик или одложено прописивање на основу клиничке процене
Мала клиничка вероватноћа, негативан тест	Само симптоматска терапија
Сумња на компликације, као што је перитонзиларни апсцес	Хитна процена и антибиотска терапија према протоколима

Извор: Клиничке смернице за бол у грлу и стрептококни фарингитис. [5]

Место амоксицилина плус клавуланске киселине

Амоксицилин плус клавуланска киселина је комбинација аминопеницилина и инхибитора бета-лактамазе. Активан је против сојева који производе бета-лактамазе и проширује спектар покривености изван оног потребног за типичну неусложњену стрептококну упалу грла. Стога, за изоловани стрептококни тонзилофарингитис, феноксиметилпеницилин или амоксицилин остају терапија прве линије. [6]

Комбинација је прикладна у клиничким ситуацијама где је вероватно да је укључена мешовита флора са бета-лактамазама, као што су рекурентни тонзилитис, истовремени акутни бактеријски синуситис, отитис медија, стоматогени процеси или неуспех прелиминарног курса амоксицилина упркос придржавању режима. Избор треба увек да буде у складу са локалном епидемиологијом и принципима антимикробне вигилантности. [7]

Није показано да терапија ширег спектра смањује стопу неуспеха лечења у поређењу са терапијом уског спектра код некомпликованог стрептококног фарингитиса, али повећава ризик од дијареје и кандидијазе. Стога, проширење покривености треба оправдати специфичним индикацијама. [8]

Ако се одлучи за употребу амоксицилина плус клавуланске киселине, треба се строго придржавати дозе, трајања и функције бубрега и јетре како би се ризик од нежељених реакција свео на минимум. [9]

Табела 2. Лекови прве линије и место амоксицилина плус клавуланске киселине

Клинички сценарио	Лек по избору	Алтернатива за нетолеранцију	Коментар
Потврђен некомпликовани стрептококни фарингитис	Феноксиметилпеницилин или амоксицилин	Цефалексин или цефадроксил за нетолеранцију без анафилаксије; клиндамицин или макролид за праву алергију	Уски спектар је пожељан
Рекурентни тонзилитис или истовремени акутни бактеријски синуситис или отитис медија	Амоксицилин плус клавуланска киселина	Према индикацијама, алтернативе према локалним протоколима	Проширење спектра је оправдано
Неуспех лечења амоксицилином уз потврђену придржаваност	Амоксицилин плус клавуланска киселина	Према читањима	Искључите друге узроке

Извори: CDC, IDSA, националне и регионалне смернице за прописивање антибиотика.[10]

Режими дозирања за одрасле

За одрасле и адолесценте тежине 40 кг или више, обично се користи један од два еквивалентна режима: 875 мг плус 125 мг сваких 12 сати или 500 мг плус 125 мг сваких 8 сати. Избор режима се заснива на тежини инфекције, подношљивости и пратећим факторима. [11]

Бета-лактамска терапија за стрептококни фарингитис обично траје 10 дана, што смањује ризик од рецидива и компликација. Курс треба завршити чак и ако се симптоми рано побољшају. [12]

У тешким случајевима, честим рецидивима или захваћеношћу параназалних синуса, може бити потребан чешћи режим дозирања. Одлуку доноси лекар, узимајући у обзир локалне протоколе и подношљивост. [13]

У случајевима оштећене функције бубрега, дозе се прилагођавају, а доза од 875 мг плус 125 мг се избегава ако је брзина гломеруларне филтрације испод 30 мл у минути. Праћење функције бубрега и нежељених реакција је посебно важно код старијих особа. [14]

Табела 3. Дозе за одрасле при избору амоксицилина плус клавуланске киселине

Шема	Доза	Мноштво	Типично трајање
Стандардно	875 мг плус 125 мг	Сваких 12 сати	10 дана
Алтернатива	500 мг плус 125 мг	Сваких 8 сати	10 дана
Бубрежна инсуфицијенција, брзина гломеруларне филтрације 10-30 мл у минути	500 мг или 250 мг	Сваких 12 сати	По тежини
Бубрежна инсуфицијенција, брзина гломеруларне филтрације испод 10 мл у минути	500 мг или 250 мг	Сваких 24 сата	По тежини

Извор: званична упутства и одељак о прилагођавању дозе код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом. [15]

Дозирање за децу

За децу од 3 месеца и старију, доза се израчунава на основу телесне тежине. Стандардни распон је 25-45 мг/кг амоксицилина дневно, подељено у 2 дозе сваких 12 сати, или 20-40 мг/кг дневно, подељено у 3 дозе сваких 8 сати. Максимална дневна доза не сме прећи дозу за одрасле. [16]

За рекурентни тонзилитис, „ниски“ распони доза су прихватљиви, док се за комбиноване инфекције горњих дисајних путева, као што су отитис медија или акутни бактеријски синуситис, често користе „високи“ распони доза, фокусирајући се на покривеност пнеумококима. Лекар прави избор на основу локалних података о осетљивости. [17]

За децу тежине 40 кг или више користе се дозе за одрасле. За формулације са фиксним односом, треба одабрати одговарајући облик дозирања и треба напоменути да различите таблете и облици за жвакање нису заменљиви. [18]

Ток лечења стрептококног фарингитиса код деце је такође 10 дана, осим ако локални протокол не налаже другачије. Завршетак курса смањује ризик од рецидива и компликација. [19]

Табела 4. Приближне дозе за децу према телесној тежини

Телесна тежина	Дневна доза амоксицилина сваких 12 сати	Пример поделе на рецепцију
10 кг	250-450 мг дневно	125-225 мг два пута
20 кг	500-900 мг дневно	250-450 мг два пута
30 кг	750-1350 мг дневно	375-675 мг два пута
40 кг и више	Погледајте дозе за одрасле	Према шемама за одрасле

Извори: званична упутства и национални подаци о педијатријском дозирању. [20]

Контраиндикације, упозорења и прилагођавање дозе

Контраиндиковано код тешких реакција преосетљивости на пеницилине и друге бета-лактамске антибиотике, као и код пацијената са историјом холестатске жутице или дисфункције јетре повезане са употребом комбинације амоксицилина и клавуланске киселине. Уколико се појаве знаци непосредне алергијске реакције, прекинути лек и пружити хитну помоћ. [21]

Прилагођавање дозе је неопходно код тешке бубрежне инсуфицијенције. Пацијентима са брзином гломеруларне филтрације испод 30 мл/мин не треба прописивати дозу од 875 мг плус 125 мг. Код пацијената са дисфункцијом јетре, треба користити са опрезом и пратити параметре. [22]

Треба узети у обзир ретке, али озбиљне кожне реакције, као што су Стивенс-Џонсонов синдром, токсична епидермална некролиза, реакција на лек са еозинофилијом и системским манифестацијама и акутна генерализована егзантематозна пустулоза. Уколико се појави осип са системским манифестацијама, лек треба прекинути. [23]

Постоји ризик од оштећења јетре изазваног лековима, чешће код старијих мушкараца и уз дуготрајну употребу. Оштећење је обично реверзибилно, али су пријављени и тешки случајеви са продуженом жутицом. Важно је проценити однос користи и ризика, посебно у одсуству јасних индикација за режим проширеног спектра. [24]

Табела 5. Ко је контраиндикован за лек и када је потребно прилагођавање дозе?

Ситуација	Акција
Права алергија на пеницилине или тешка реакција на друге бета-лактаме	Не преписујте
Већ постојећа холестатска жутица као последица комбиноване терапије амоксицилином/клавуланском киселином	Не преписујте
Брзина гломеруларне филтрације испод 30 мл у минути	Избегавајте дозу од 875 мг плус 125 мг, прилагодите дозу
Дисфункција јетре	Користите са опрезом, пратите

Извор: Званична упутства и база података о оштећењу јетре изазваном лековима. [25]

Интеракције лекова

Комбинација може продужити протромбинско време када се користи истовремено са оралним антикоагулансима. Потребно је праћење међународног нормализованог односа и, ако је потребно, прилагођавање дозе антикоагуланта. [26]

Истовремена употреба са алопуринолом повећава ризик од кожног осипа. Комбинација са пробенецидом се не препоручује због повећане концентрације амоксицилина. [27]

Свеобухватни подаци о утицају на ефикасност оралних хормонских контрацептива су помешани. Рандомизовано испитивање није показало значајан ефекат на међународни нормализовани однос код пацијената који су узимали варфарин у одсуству инфекције, а нема довољно доказа о смањењу ефикасности контрацепције код већине антибиотика, укључујући и ову комбинацију. У пракси се препоручује додатна контрацепција за тешку дијареју или повраћање. [28]

Приликом извођења лабораторијских тестова, могући су лажно позитивни резултати одређених имунолошких тестова. Ова чињеница се узима у обзир приликом тумачења тестова. [29]

Табела 6. Кључне интеракције и тактике

Дрог или ситуација	Могући ефекат	Шта да се ради
Орални антикоагуланси	Продужење протромбинског времена	Праћење и прилагођавање дозе антикоагуланса
Алопуринол	Повећан ризик од осипа	Избегавајте комбинацију или пажљиво посматрајте
Пробенецид	Повећана концентрација амоксицилина	Не комбинујте
Орални контрацептиви	Теоретски, смањена ефикасност код цревних поремећаја	Додатна контрацепција за повраћање или дијареју

Извор: Званична упутства за лек и прегледи интеракција.[30]

Нежељени ефекти и безбедност

Најчешће нежељене реакције су дијареја, мучнина, бол у стомаку, осип и кандидијаза. У ретким случајевима, развија се тешка дијареја повезана са клостридиоидима, што захтева хитан прекид узимања лека и специфичан третман. [31]

Постоје описи оштећења јетре изазваног лековима са холестатском жутицом. Промене су обично реверзибилне, али опоравак може бити продужен. Ризик је већи код старијих особа и код дуготрајне употребе. [32]

Озбиљне кожне реакције, попут Стивенс-Џонсоновог синдрома и токсичне епидермалне некролизе, изузетно су ретке, али потенцијално опасне. Развој прогресивног осипа, грознице и лезија слузокоже је разлог за хитан прекид узимања лека и тражење медицинске помоћи. [33]

Код пацијената са инфективном мононуклеозом, употреба аминопеницилина често изазива генерализовани осип, па се лек не препоручује у таквим случајевима. [34]

Табела 7. Нежељене реакције и поступци пацијената

Реакција	Типичност	Шта да се ради
Блага дијареја	Често	Режим пијења, посматрање
Тешка дијареја са крвљу или грозницом	Ретко	Одмах се обратите лекару и престаните са узимањем лека.
Сврабљив осип, отечене усне, отежано дисање	Ретко	Одмах престаните са узимањем лека и позовите хитну помоћ.
Потамњење урина, жућење коже	Ретко	Престаните да га узимате и тестирајте јетру.

Извор: Званична етикета и безбедносни профил.[35]

Ефикасност, трајање, превенција компликација

Код потврђених стрептококних инфекција, бета-лактами смањују симптоме и смањују ризик од компликација, укључујући реуматску грозницу. Међутим, уски спектар је пожељнији, јер терапије широког спектра не смањују ризик од неуспеха, али је вероватније да ће изазвати нежељене ефекте. [36]

Препоручено трајање лечења оралним бета-лактамима је 10 дана и за децу и за одрасле. Лечење не треба прекинути без консултације, чак и ако се симптоми раније повуку. [37]

У случају честих рецидива и неуспеха лечења, важно је проценити усклађеност са режимом, искључити ношење, узети у обзир истовремене жаришта инфекције у параназалним синусима и усној дупљи и преиспитати тактику узимајући у обзир локалну осетљивост. [38]

Превенција компликација укључује благовремено започињање лечења након потврде дијагнозе и потпуни курс лечења, што смањује ризик од перитонзиларног апсцеса и инфламаторних постстрептококних компликација. [39]

Табела 8.

Корак	Акција
1	Процените клиничку вероватноћу вирусне инфекције користећи скалу и симптоме
2	Урадите брзи стрептококни тест и културу ако је потребно.
3	Ако се потврди, преписати уски бета-лактамски антидепресант током 10 дана; ако је присутна нетолеранција, размотрити алтернативе.
4	Размотрите амоксицилин плус клавуланску киселину само када је то јасно назначено.
5	Пратите симптоме и толеранцију, завршите курс

Извори: CDC, NICE, IDSA. [40]

Често постављана питања

Да ли је безбедно започети комбиновани режим лечења „за сваки случај“ за бол у грлу без тестирања?
Не. Већина случајева је вирусна. Антибиотици не убрзавају опоравак од вирусног узрока и повећавају ризик од нежељених реакција. Дијагнозу треба потврдити тестирањем или културом. [41]

Колико дана треба да га узимам?
За бета-лактаме за стрептококни фарингитис, препоручени курс је 10 дана и за децу и за одрасле. Незавршетак целог курса повећава ризик од рецидива и ширења инфекције. [42]

Шта се може користити уместо тога за алергије на пеницилин?
У одсуству анафилаксије, могу се размотрити цефалексин или цефадроксил. За праве алергије, препоручује се клиндамицин или макролид, с обзиром на све већу резистенцију на макролиде. [43]

Да ли макролид треба користити „само за сваки случај“?
Не. Комбиновање класа лекова без индикација повећава ризике и не побољшава исходе код стандардног тонзилитиса. Избор лекова треба да буде циљан и добро утемељен. [44]