Бол у дијабетској полинеуропатији

Дијабетска полинеуропатија је честа компликација дијабетес мелитуса. Најчешће варијанте оштећења периферног нервног система код дијабетес мелитуса су дисталне симетричне сензорне и сензорне моторе полинеуропатије. Ови исти облици полинеуропатије често су праћени синдромом болова. Дијабетска полинеуропатија је најчешћи узрок неуропатског бола. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Епидемиологија

Према већини аутора, инциденција синдрома бола код дијабетске полинеуропатије достиже 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Патогенеза

Патогенетски механизми развоја дијабетске полинеуропатије су сложени и мултифакториални. Хипергликемије је због дијабетес мелитуса, метаболички поремећаји, као што узроци као интрацелуларног акумулације сорбитол, прекомерне протеина гликације, оксидативни стрес, значајно ометају структуру и функцију неурона. Ендотелне ћелије су такође оштећене, што доводи до микроваскуларне дисфункције. Развој као резултат хипоксије и исхемије још више активира процесе оксидативног стреса и оштећења нерва. Важан патогенетички механизам за развој дијабетске полинеуропатије се такође сматра недостатком неуротрофних фактора.

Што се тиче механизама развоја болова код дијабетске полинеуропатије, главни фактор је оштећење финих сензорних влакана која пружају осјетљивост на бол. Значајни механизми су механизми периферне и централне сензибилизације, генерисање импулса од ектопичних жарића погођених живаца, прекомерна експресија натријумских канала итд.

[16], [17], [18], [19]

Симптоми бол у дијабетској полинеуропатији

Болни синдром код дијабетске полинеуропатије карактерише комбинација позитивних и негативних сензорних феномена. Типичне жалбе - осећај трепетања и утрнутости у стопалима и ногама, интензивира се ноћу. Истовремено, пацијенти могу доживјети оштре болове, пуцати, мучити и запалити. Код неких пацијената примећују се алодинија и хиперестезија. Сви наведени поремећаји се приписују позитивним сензорним симптомима неуропатског бола. Негативни симптоми укључују бол и температуре хипоестхесиа, која у почетним стадијумима болести експримиран умерено и се налази у дисталних делова ногу, али прогресија продужи проксимално и могу се јавити на рукама. Тендонски рефлекси, по правилу, су смањени, а мишићна слабост је ограничена на мишиће стопала.

Мање често, бол може доћи са дијабетичном асиметричном неуропатијом, која је изазвана васкулитским процесом у епинеуриуму. Овај облик се обично развија код старијих особа са благо диабетес меллитусом (често чак и без дијагнозе). Бол се јавља у доњем делу леђа или у пределу зглобног зглоба и шири се ногом са једне стране. У овом случају обратите пажњу на слабост и губитак тежине мишића кука, карлице на истој страни. Опоравак је обично добар, али није увек потпун.

Дијабетичко торакално-лумбална радикулопатија карактерише бол у комбинацији са кожном хиперестезијом и хипестезијом у подручју иннервације погођених корена. Овај облик дијабетске полинеуропатије често се развија код старијих пацијената са дугом историјом дијабетеса и, по правилу, тежи споро опоравку функција.

Са значајним порастом концентрације глукозе у крви (кетоацидоза), може доћи до акутне болне неуропатије, која се манифестује снажним боловима сагоревања и смањењем телесне тежине. Веома изражена алодинија и хипералгезија, а сензорни и моторни дефицити су минимални.

Третман бол у дијабетској полинеуропатији

Лечење дијабетесне полинеуропатије укључује 2 правца - смањење синдрома бола (симптоматска терапија) и рестаурацију функције нападнутог нерва (патогенетски терапија). У овом другом случају, тхиоцтиц киселине, Бенфотиамине, фактори раста нерава, инхибитори редуктазе алдозе, протеин киназе Ц ет ал. Патогенетски терапија је критична и углавном одређује прогнозу, али у исто време, није обично праћено брзим клиничког побољшања (захтева дугачка поновљених курсеве ) и има мали ефекат на бол, који је често водећи фактор смањења квалитета живота за пацијенте. Стога, код пацијената са синдромом бола паралелно симптоматска терапија у циљу олакшања неуропатског бола.

За ублажавање неуропатског бола код дијабетичне полинеуропатије коришћењем различите не-фармаколошке методе (хируршко распона у перонеал живца, ласерска терапија, акупунктура, магнетна терапија, биофеедбацк, транскутана елецтронеуростимулатион), али је њихова делотворност до сада остане доказане, па база третман је лековима - антидепрессантс, антиконвулзанти, опиоиди и локалне анестетике. Треба нагласити да су једноставне аналгетици и НСАИД нису ефикасни за неуропатског бола.

• Од најефикаснији антидепресива амитриптилин (25-150 мг / дан). Рецомменд почетка лечења са ниском дозом (10 мг / дан), која је постепено повећана. Истовремено, поред блокира поновно преузимање норепинефрина и серотонина, амитриптилин (и других трицикличних антидепресива) блокова постсинаптичким м-холинергични рецептора, и алфа 1-адреноцептора и гистаминовге рецептора, што је резултирало бројним нежељених дејстава (сува уста, синусна тахикардија, опстипације, ретенција урина, конфузија, губитак меморије, поспаност, ортостатска хипотензија, вртоглавица). Трициклични антидепресиви треба примењивати са опрезом код пацијената са срчаним обољењима, глауком, ретенција урина, или аутономних поремећаја. Код старијих пацијената, они могу изазвати неравнотежу и когнитивних поремећаја. Селективни инхибитори преузимања серотонина имају мање споредних ефеката, али клиничким испитивањима спроведеним код пацијената са неуропатског бола дијабетесне полинеуропатије (флуоксетин, пароксетин) су показали само ограничену ефективност. У последњих неколико година, показало је ефикасност других класа антидепресива, као што су венлафаксин, и дулоксетином.
• Ефикасност антиконвулзаната прве генерације у лечењу неуропатског бола повезана је са њиховом способношћу блокирања натријумских канала и инхибирања ектопичне активности у пресинаптичним сензорним неуронима. Када болна дијабетска полинеуропатије форма карбамазепин ефикасан у 63-70% случајева, али ако се примењује често имају нежељене споредне ефекте (вртоглавицу, диплопију, дијареја, когнитивне поремећаје). Бројни студији показали су позитиван ефекат када се користе фенитоин и валпроинска киселина. Искуство са дијабетичком полинеуропатијом антиконвулзаната друге генерације у цјелини је врло ограничено. Подаци о ефикасности топирамата, оксцарбазепина, ламотригина су мали и контрадикторни. Поуздани резултати су добијени у односу на габапентин и прегабалин. Ефикасност прегабалина у лечењу неуропатичног бола код одраслих показује се у 9 контролисаних клиничких испитивања (трајање пријема - до 13 недеља). Механизам дјеловања габапентина и прегабалина заснован је на везивању на ₂ сигма подјединицу потенцијала зависних калцијумских канала периферних сензорних неурона. То доводи до смањења уноса калцијума у неурон, што доводи до смањења ектопичне активности и ослобађања главних медијатора болова (глутамат, норепинефрин и супстанца П). Обе дроге имају добру толеранцију. Најчешћи нежељени ефекти су вртоглавица (21,1%) и поспаност (16,1%). На основу спроведених рандомизованих клиничких испитивања, предложене су практичне препоруке за употребу ових лијекова у лијечењу синдрома неуропатских болова. Габапентин треба да се прописује у дози од 300 мг / дан и постепено повећава на 1800 мг / дан (ако је потребно - до 3600 мг / дан). Прегабалин за разлику од габапентина има линеарну фармакокинетику, његова почетна доза је 150 мг / дан, ако је потребно, доза након 1 недеље може се повећати до 300 мг / дан. Максимална доза је 600 мг / дан.
• Могућности коришћења опиоида су ограничене због ризика од развоја опасних компликација, као и менталне и физичке зависности. Због тога нису нашли широку примену у лијечењу болне дијабетске полинеуропатије. У 2 рандомизирана контролисана испитивања, доказана је ефикасност трамадола (400 мг / дан), лек значајно смањује бол и повећава друштвену и физичку активност. Трамадол има низак афинитет за опиоидне му рецепторе и такође је инхибитор поновне употребе серотонина и норепинефрина. Према многим истраживачима, вероватноћа злоупотребе трамадола је знатно нижа од других опиоида. Најчешћи нежељени ефекти су вртоглавица, мучнина, констипација, поспаност и ортостатска хипотензија. Да би се смањио ризик од нежељених дејстава и зависности, трамадол треба започети са ниским дозама (50 мг 1-2 пута дневно). Ако је потребно, доза се повећава сваких 3-7 дана (максимална доза је 100 мг 4 пута дневно, код старијих пацијената - 300 мг / дан).
• Клинички подаци о употреби локалних анестетика (оближ са лидокаином) у неуропатичном дијабетичком болу ограничени су на отворене студије. Треба имати на уму да локална примена анестетика може смањити бол само на мјесту примјене, односно, њихова употреба је препоручљива код пацијената са малом површином бола. Очигледно је да за прецизније препоруке о употреби локалних анестетика потребне су додатне контролисане студије. Капсаицин је локална анестетика добијена из бундеве црвене паприке или чилија паприке. Сматра се да је механизам дејства капсаицина заснован на исцрпљивању залиха супстанце П у завршетку периферних сензорних живаца. У једној студији, локална примена капсаицина (у року од 8 недеља) дозвољавала је да смањи тежину болова за 40%. Треба напоменути да се с првом применом капсаицина, бол често интензивира. Најчешћи нежељени ефекти су црвенило, пецкање и пецкање на месту апликације капсаицина. Уопштено говорећи, узимајући у обзир критерије лекова засноване на доказима као лекови прве линије за лечење болова у дијабетичној полинеуропатији, могу се препоручити габапентин или прегабалин. За лекове друге линије могу се укључити антидепресиви (дулоксетин, амитриптилин) и трамадол. Практично искуство показује да је у неким случајевима рационална полифармакотерапија погодна. У том погледу, најприхватљивија комбинација антиконвулзив (габапентин или прегабалин), антидепресиви (дулоксетин, венлафаксин или амитриптилине) и трамадол.

Превенција

Главни услов за спречавање развоја полинеуропатије се сматра нормогликемијом, али се то не може постићи у свим случајевима, стога болест, по правилу, има прогресивни ток. 

[20], [21], [22], [23],