Брадавице: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Брадавице (verrucae vulgaris) су уобичајене меке епидермалне израслине повезане са инфекцијом хуманим папилома вирусом. Могу се појавити било где на телу. Дијагноза се поставља прегледом. Брадавице се могу уклонити ексцизијом, каутеризацијом, криотерапијом, течним азотом, ињекцијама или локалним третманом брадавица.

Шта узрокује брадавице?

Тренутно је идентификовано најмање 60 типова хуманог папилома вируса. Ниједан од њих није строго специфичан за одређени тип брадавица. Међутим, код обичних брадавица најчешће се налази тип 2; код равних брадавица, тип 3; код плантарних брадавица, тип 1 (у случају мозаичних брадавица, тип 4); код шиљастих кондилома, типови 6 и 11.

Брадавице су честе, у било ком узрасту, али се најчешће развијају код деце, готово никада у старости. Брадавице су узроковане инфекцијом хуманим папилома вирусом (ХПВ), најмање 70 типова ХПВ-а је повезано са лезијама коже. Траума и мацерација олакшавају почетну епидермалну пенетрацију. Верује се да локални и системски имуни фактори утичу на ширење инфекције. У ризику су пацијенти са смањеним имунитетом, као што су они са ХИВ-ом и након трансплантације бубрега, када се могу развити опсежне лезије које је тешко лечити. Хуморални имунитет пружа отпорност на ХПВ, а ћелијски имунитет доводи до регресије.

Патоморфологија брадавица

Карактеристични знаци су хиперкератоза, понекад са подручјима паракератозе, папиломатоза. Епителни израсли су дуги и усмерени својим крајевима од периферије ка центру лезије, смештени радијално у односу на њу. Ћелије горњег дела спинозног и грануларног слоја су вакуолизоване, не садрже кератохијалинске грануле. Њихова језгра су округлија, оштро базофилна, окружена светлим ободом.

Електронска микроскопија открива вирусне честице у овим ћелијама. Међутим, такве ћелије нису увек присутне. По правилу, нема промена у дермису, али током периода регресије осипа у њему се јавља мононуклеарна инфилтрација и егзоцитоза, што неки аутори сматрају имунолошком реакцијом.

Уобичајене брадавице

Обична брадавица се разликује од разних папиломатозних израслина, од којих се разликује присуством горе описаних вакуолизованих ћелија, као и радијалним распоредом епидермалних израслина.

Равне брадавице

Равне брадавице карактеришу цитоза и хиперкератоза са већим бројем вакуолизованих ћелија у горњем делу спинозног и грануларног слоја, као и у стратум корнеуму, што му даје изглед корпе. Базални слој понекад садржи велику количину меланина.

Равна брадавица се разликује од обичне брадавице по одсуству папиломатозе, паракератозе и израженије вакуолизације ћелија. Последња карактеристика чини равну брадавицу сличном веруциформној епидермодисплазији Левандовски-Луца, међутим, ВФ Левер (1975) примећује израженију пикнозу једара код веруциформне дисплазије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Плантарне брадавице

Постоји изражена хиперкератоза и паракератоза са великим, округлим, оштро базофилним језгрима у стратум корнеуму. Код свежих лезија горњег дела спинозног и грануларног слоја може се приметити велики број вакуолизованих ћелија. Хистолошка слика подсећа на обичну брадавицу, али се одликује израженијом хиперкератозом и паракератозом, као и великим бројем вакуолизованих ћелија.

Шиљасти кондиломи

Код шиљастих кондилома, стратум корнеум се састоји од паракератотичних ћелија, а грануларни слој је одсутан. Епидермис је у стању акантозе и изражене папиломатозе са задебљањем и издужењем разгранатих епидермалних израслина, што подсећа на псеудо-епителиоматозну хиперплазију. Карактеристична је вакуолизација горњих слојева епидермиса, што их чини сличним обичним брадавицама. Дермис је оштро едематозни, његови судови су проширени, примећују се фокални инфламаторни инфилтрати. Џиновски кондиломи на први поглед подсећају на канцерогени тумор због дубоког урањања епителних нити у дермис, али темељним прегледом може се утврдити бенигна природа процеса.

Вирус се репродукује само у високо диференцираном епителу, што отежава његово добијање у култури. Коришћењем реакције in situ хибридизације показано је да се вирусна ДНК синтетише у горњим слојевима спинозног слоја, а потпуна капсидна фрилација се јавља у ћелијама грануларног слоја. Инфекцију олакшавају микротрауме епителног покривача, смањен ћелијски имунитет, што потврђује повећана појава брадавица код имунодефицијенцијалних стања, укључујући и она изазвана вирусом хумане имунодефицијенције. Џиновске брадавице се развијају услед хиперхидрозе, фимозе и других поремећаја.

Како се појављују брадавице?

Брадавице се називају према својој локацији и клиничким манифестацијама; различити облици су повезани са различитим типовима ХПВ-а.

Обичне брадавице (вулгарне брадавице) узроковане су ХПВ 1, 2, 4, 27 и 29. Нема симптома, понекад се јавља благи бол, посебно ако се брадавице налазе на местима подложним притиску, као што су на стопалима. Брадавице имају јасно дефинисан, округао или неравномеран облик. Елементи су храпави, тврди, светло сиве, жуте, смеђе или сиво-црне боје, пречника 2-10 мм, најчешће се јављају на прстима, лактовима, коленима, лицу. Брадавице необичног облика, на пример на нози, најчешће се јављају на глави, врату, посебно на бради.

Филиформне брадавице (папиломи) су дугачке, уске и обично се формирају на капцима, лицу, врату или уснама. Такође су асимптоматске. Ова врста је бенигна и лако се лечи.

Равне брадавице, изазване ХПВ типовима 3, 10, 28 и 49, су глатке, жуто-смеђе папуле равног врха које се најчешће налазе на лицу. Најчешће су код деце и младих одраслих. Обично нису досадне, али их је тешко лечити.

Палмарне и плантарне брадавице изазване ХПВ1 вирусом спљоштене су притиском лезије и окружене су задебљаном кожом. Лезије су често осетљиве, што изазива нелагодност при ходању. Брадавице се могу разликовати од жуљева и курјих очију по присуству тачкастог крварења када су оштећене. Сматра се да су брадавице болне када се притисну бочно, а жуљеви су болни када се притисну директно, али ово је непоуздан знак.

Мозаичне брадавице су папуле које настају спајањем безброј малих, блиско распоређених брадавица на стопалима.

Као и друге плантарне брадавице, често су болне.

Периунгуалне брадавице се појављују као задебљане, прорезисто-лике, карфиоласте лезије око нокатне плоче. Кутикула је често оштећена и развија се паронихија. Ова врста брадавица је честа код пацијената који гризу нокте.

Кондиломи (шиљасте брадавице) се јављају као глатке или баршунасте папуле у аногениталном и параректалном подручју, на уснама или пенису. Типови ХПВ 16 и 18 су главни узроци рака грлића материце. Обично су асимптоматски.

Врсте брадавица

Обичне брадавице су појединачне или мале вишеструке, густе, оштро дефинисане нодуларне елементе без знакова упале, са неравном папиломатозном површином, боје нормалне коже или сивкасто-жуте боје. Налазе се углавном на задњој страни руку и стопала, укључујући око нокатних плоча и испод њих, али могу бити у било ком делу коже, на црвеној ивици усана, слузокожи усне дупље. Брадавица која се прва појави је веће величине.

Равне брадавице, за разлику од обичних, су бројније, мање, имају глатку површину и развијају се углавном код деце и младих жена. Локализирају се углавном на лицу и рукама, зглобовима колена, често линеарно, као резултат Кебнеровог феномена.

Плантарне брадавице карактерише оштар бол, дубока локација, велика величина (до 2 цм у пречнику), изражени рожнати слојеви, након чијег уклањања се открива папиларна, често крварећа површина. Ове брадавице су обично малобројне. Налазе се на местима највећег притиска. Кожни узорак у пределу брадавица је поремећен. Са блиским распоредом појединачних брадавица, лезија може попримити мозаични карактер.

Шиљати кондиломи су меке папиломатозне израслине, обично смештене у аногениталном подручју, по изгледу подсећају на карфиол, често са мацерираном површином. Могу се приметити џиновски облици, који представљају брадавичасте израслине које се спајају једни са другима и формирају велику ружичасту или црвену лезију у облику карфиола, меке конзистенције са лобуларном, влажном, мацерираном површином, често са крварећим пукотинама. Развијају се на гениталијама, око ануса. Налазе се џиновски кондиломи, смештени углавном на главићу пениса. Клинички могу подсећати на карцином. Такви кондиломи се могу трансформисати у рак. ВФ Левер и Г. Шаумбург-Левер (1983) сматрају џиновске кондиломе брадавичастим епителиомом. П.О. Симонс (1983), међутим, сматра да џиновски кондиломи, иако могу уништити ткиво, остају хистолошки бенигни.

Како препознати брадавице?

Дијагноза се заснива на клиничким манифестацијама; биопсија је ретко потребна. Главни симптом брадавица је одсуство кожног узорка на њиховој површини, присуство црних тачака (зачепљених капилара) или крварење када је површина оштећена. У дијагнози треба разликовати жуљеве, лихен планус, себороичну кератозу, полипе и сквамозноћелијски карцином. ДНК типизација је доступна у неким медицинским центрима, али обично није неопходна.

Како се решити брадавица?

Брадавице могу изненада нестати, или трајати годинама, или се поново појавити на истим или различитим местима, чак и након лечења. Код пацијената склоних честим повредама (спортисти, механичари, месари), ток ХПВ-а може постати перзистентан. ХПВ у гениталном подручју је обично малигни.

Лечење брадавица има за циљ стимулисање имуног одговора на ХПВ. У већини случајева, то се постиже употребом иританса (салицилна, трихлорсирћетна киселина, 5-флуороурацил, третиноин, кантаридин, подофилин).

Ова једињења се могу користити у комбинацији или заједно са криохирургијом, електрокаутеризацијом, киретажом, ласером. Директан антивирусни ефекат пружају блеомицин и интерферон а2б, али овај третман треба користити у случају перзистентног тока болести. Локална примена 5% имиквимод креме стимулише ћелије да производе антивирусне цитокине. За локални третман користе се цидофовир, вакцине и контактна имунотерапија. Орални лекови укључују циметидин, изотретиноин, цинк. У већини случајева потребно је комбиновати различите облике лечења како би се повећала вероватноћа успеха.

Како се решити обичних брадавица?

Уобичајене брадавице могу нестати у року од 2 године, али неке трају годинама. Доступни су различити третмани. Брадавице се могу уклонити електрокаутеризацијом, криохирургијом са течним азотом и препаратима салицилне киселине. Употреба ових метода варира у зависности од локације и тежине лезије. На пример, 17% течна салицилна киселина се користи на прстима, док се 40% може користити на табанима.

Најчешће коришћени препарат за локалну примену је салицилна киселина, која је доступна у течном облику као фластер. Салицилна киселина се наноси ноћу и оставља се 8-48 сати, у зависности од погођеног подручја.

Кантаридин се може користити сам или у комбинацији (1%) са салицилном киселином (3%), подофилином (2%) у колодију. Кантаридин се уклања сапуном и водом након 6 сати, кантаридин са салицилном киселином или подофилином након 2 сата. Код дужег контакта са кожом повећава се могућност стварања пликова.

Брадавице се могу уклонити криохирургијом; болно је, али изузетно ефикасно. Електровапорација са киретажом и/или ласерска хирургија је ефикасна и користи се за изоловане лезије, али може доћи до ожиљака. Брадавице се поново јављају или развијају нове код 35% пацијената у року од годину дана, па треба избегавати методе које изазивају ожиљке.

Како се решити папилома?

Лечење укључује уклањање скалпелом, киретажу или течни азот. Приликом коришћења течног азота, 2 мм коже око брадавице требало би да побели. Пликови се могу појавити 24-48 сати након третмана. Потребан је опрез при лечењу брадавица на лицу и врату, јер се након употребе течног азота може развити хипопигментација.

Како се решити равних брадавица?

Лечење подразумева свакодневну примену третиноина (крема са ретиноичном киселином 0,05%). Ако то није довољно, треба додати крему са 5% бензоил пероксида или 5% салицилне киселине. Имиквимод крема од 5% може се користити самостално или у комбинацији са локалним препаратима. Генерално, равне брадавице је тешко лечити и отклонити.

Како се решити плантарних брадавица?

Лечење захтева темељно омекшавање. Наноси се фластер са 40% салицилном киселином и оставља се неколико дана. Брадавица се омекшава, а затим уништава замрзавањем или употребом каустичних супстанци (30-70% трихлорсирћетне киселине). Употреба CO2 ласера и разних киселина је такође ефикасна.

Како се решити периунгуалних брадавица?

Брадавице се могу ефикасно уклонити комбинованим третманом који користи течни азот и 5% имиквимод крему, третиноин или салицилну киселину.

Како се решити тврдоглавих брадавица?

Постоји неколико третмана за рекалцитрантне брадавице. Ињекција 0,1% блеомицина се користи за плантарне и периунгуалне брадавице, али може изазвати Рејноов феномен или васкуларно оштећење (посебно када се убризга у базу прста). Може се користити интерферон (три пута недељно током 35 недеља). Орални изотретиноин или ацитретин могу побољшати или решити велике лезије. Циметидин до 800 мг орално три пута дневно је успешно коришћен, али је ефикаснији када се комбинује са другим лековима.