Дијагноза поремећаја ходања

Дијагноза поремећаја хода и хода спроводи се у 2 фазе. У фази синдромске дијагнозе, идентификују се и анализирају карактеристике поремећаја хода и пратећи клинички знаци, што омогућава да се извуче закључак о водећем неуролошком синдрому. Накнадно, анализом података додатних истраживачких метода током болести, спроводи се нозолошка дијагноза. Моторни и сензорни поремећаји карактеристични за одређену болест нервног система и покушаји да се они компензују често формирају специфичан ход, који је својеврсна визит карта болести, омогућавајући постављање дијагнозе на даљину. Способност дијагностиковања болести по ходу пацијента једна је од најважнијих вештина неуролога.

Приликом посматрања пацијента потребно је обратити пажњу на то како прави први корак, каква је брзина хода, дужина и учесталост корака, да ли пацијент потпуно подиже стопала са пода или се шурша, како се његов ход мења при окретању, проласку кроз уски отвор, савладавању препреке, да ли је у стању да произвољно промени брзину, висину подизања ногу и друге параметре хода. Потребно је приметити како пацијент устаје из седећег или лежећег положаја, како седи на столици, колико је стабилан у Ромберговој пози са отвореним и затвореним очима, са рукама спуштеним и испруженим напред, при ходању на прстима и петама, тандемском ходању, при гурању напред, назад или у страну.

Да би тестирао постуралну стабилност, лекар обично стоји иза пацијента, упозорава га на његове следеће радње и тражи од њега да одржи равнотежу тако што ће остати на месту или направити корак уназад, након чега га брзо гура за рамена таквом снагом да пацијент направи корак уназад (Тевенардов тест). Нормално, пацијент брзо враћа равнотежу рефлексним подизањем прстију на ногама, нагињањем тела напред или једним или два брза корективна корака уназад. У патологији, има потешкоћа са одржавањем равнотеже, прави неколико малих неефикасних (контрапродуктивних) корака уназад (ретропулзија) или пада без икаквог покушаја да одржи равнотежу (као посечено дрво). Постурална стабилност се обично процењује на основу резултата другог покушаја (први се сматра тестом), али резултат првог покушаја може бити информативнији, јер боље корелира са ризиком од падова. Да би се идентификовао апраксични дефект, пацијента се мора замолити да имитира ритмичке локомоторне покрете у лежећем или седећем положају, нацрта број или фигуру прстом стопала или изврши неку другу симболичку радњу стопалом (на пример, шутне лопту).

Клиничка процена поремећаја равнотеже и хода

Функције	Карактеристика
Процена равнотеже (статика)	Устајање са столице и кревета (синергије усправљања). Стабилност у усправном положају са отвореним и затвореним очима на равној и неравној површини, у нормалном или посебном положају, као што је испружање једне руке напред (подржавајуће синергије). Стабилност у случају спонтане или индуковане неравнотеже, као што је очекивано или неочекивано гурање уназад, напред, у страну (реактивне, спасилачке и заштитне синергије)
Процена хода (кретања)	Почетак ходања, присуство кашњења у почетку, замрзавање. Образац ходања (брзина, ширина, висина, правилност, симетрија, ритам корака, подизање стопала од пода, површина ослонца, координисани покрети тела и руку). Способност извођења окрета током ходања (окрети једним телом, замрзавање, штанцање итд.). Способност вољне промене темпа ходања и параметара корака. Тандемско ходање и други посебни тестови (ходање уназад, са затвореним очима, савладавање ниских препрека или степеница, тест пете и колена, покрети ногу у седећем и лежећем положају, покрети трупа)

За квантитативну процену поремећаја хода користе се следећи:

• клиничке скале за процену, као што су GABS (Gait And Balance Scale) коју су предложили М. Томас и др. (2004), или скала равнотеже и моторичке активности М. Тинетија (1986);
• једноставни временски тестови, као што је тест од 3 метра, који подразумева мерење времена потребног пацијенту да устане са столице, пређе 3 метра, окрене се, врати се на столицу и седне; показало се да је повећано време теста (>14 с) повезано са повећаним ризиком од падова;
• инструменталне методе анализе хода (нпр. подометрија, која процењује структуру циклуса корака, кинематичка анализа хода, методе аутономног праћења покрета корачања); податке из инструменталних студија поремећаја хода увек треба анализирати у контексту клиничких података.

У фази нозолошке дијагностике, неопходно је идентификовати, пре свега, потенцијално отклониве узроке, који укључују интоксикацију и метаболичке поремећаје (на пример, недостатак витамина Б), нормотензивни хидроцефалус, инфекције (на пример, неуросифилис). Важно је проучити ток болести. Пацијента и његове рођаке треба детаљно испитати о времену појаве поремећаја хода, брзини њиховог напредовања, степену ограничења покретљивости. Важно је узети у обзир да се многи пацијенти са примарним поремећајима хода не жале на тешкоће или несигурност при ходању, већ на вртоглавицу или слабост. Пацијента и његове рођаке треба питати о присуству падова и околностима у којима се дешавају, страху од падова. Потребно је разјаснити анамнезу лекова: поремећаје хода могу погоршати бензодиазепини и други седативи, лекови који изазивају ортостатску артеријску хипотензију, неуролептици.

Код акутних поремећаја хода и равнотеже, потребно је искључити отказивање унутрашњих органа, поремећаје водно-електролитског дисбаланса итд. Важно је анализирати пратеће манифестације које могу указивати на оштећење мишићно-скелетног, кардиоваскуларног система, чулних органа, периферних нерава, кичмене мождине или мозга, менталне поремећаје. Да би се искључила ортостатска артеријска хипотензија, крвни притисак треба мерити у лежећем и стојећем положају. Потребно је не само идентификовати одређене поремећаје, већ и упоредити њихову тежину са природом и тежином поремећаја. На пример, присуство пирамидалних знакова, поремећаја дубоке осетљивости или артрозе зглобова кука не може објаснити ход са отежаним почетком ходања и честим смрзавањем.

Уколико се сумња на оштећење ЦНС-а, индиковано је неуроимаџинг. ЦТ и МРИ мозга могу дијагностиковати васкуларне лезије мозга, нормотензивни хидроцефалус, трауматску повреду мозга, туморе и неке неуродегенеративне болести. Умерена церебрална атрофија, танка перивентрикуларна трака леукоараиозе или изоловани лакунарни фокуси, који се често примећују код здравих старијих особа, требају се тумачити са опрезом. Уколико се сумња на нормотензивни хидроцефалус, понекад се користи тест цереброспиналне течности: уклањање 40-50 мл цереброспиналне течности може побољшати ходање, што предвиђа позитиван ефекат бајпас операције. Уколико се сумња на спондилогену мијелопатију, неопходна је МРИ вратне кичме. Детекција интегративних поремећаја ходања је основа за проучавање когнитивних функција, посебно оних које одражавају активност фронталних режњева, као и афективних функција.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]