Поремећаји хода

Кршење ходања је једна од најчешћих и тешких манифестација неуролошких обољења, што често доводи до инвалидитета и губитка домаће независности. Упркос клиничком значају и широј распрострањености, поремећаји ходања до недавно нису били предмет посебне студије. Студије последњих година значајно су компликовале разумевање феноменологије, структуре и механизама поремећаја ходања. Посебна пажња посвећена је тзв. Кршењима ходања виших нивоа који се јављају када су фронтална лобања и придружене подкортичке структуре погођене и изазвани поразом регулације ходања и одржавања равнотеже.

Епидемиологија хода поремећаја

Поремећаји ходања су широко заступљени у популацији, посебно међу старима. Са старошћу, њихова преваленца експоненцијално расте. Поремећаји хода откривају код 15% људи старијих од 60 година и 35% - преко 70 година. Клинички значајно кршење шетње је присутно код око половине људи смештених у домове за старање. Само 20% људи старијих од 85 година ходања остају нормални. Међу хоспитализованим неуролошким пацијентима поремећаји ходања се откривају у 60% случајева. Чак и релативно лаке поремећаји ходање су повезана са слабом прогнозом опстанка, због повећану стопу падова, деменције, кардиоваскуларни и Цаере-броваскулиарних болести у овој популацији пацијената, са негативним утицајем на преживљавање у природи повећава са озбиљношћу кршења.

Физиологија и патофизиологија ходања

Шетња је комплексни аутоматизовани ритмички чин, који се остварује синергијом - синхронизованим, временским координатама и контракцијама различитих мишићних група које пружају циљане координиране пријатељске кретње. Неке синергије утичу на кретање особе у свемиру (локомоторне синергије), остале - одржавају равнотежу (постуралне синергије). Непристојност према особи чини одржавање равнотеже када је ходање посебно тешко. Сваки корак представља суштински контролисан пад и није могуће без краткорочног одступања од стања равнотеже.

Шетња је моторна вештина стечена у процесу индивидуалног развоја. Основни механизми ходања код свих људи су исти, али њихова примена у одређеној особи са одређеним биомеханичким параметрима захтева фину, побољшану обуку за подешавање различитих веза моторног система. Према томе, свака особа има у одређеној мјери својствен начин ходања. Својим карактеристикама које карактеришу оригиналност, начин ходања у одређеној особи или групи људи, као и особине ходања, формиране под посебним спољашњим условима или одређеним болестима, означава се као "ход".

Шетња се састоји од корака. Сваки корак је основни локомотивни циклус који се састоји од 2 главне фазе: 1 - фаза преноса, током које се стопало помера у ваздух на следећу позицију; 2 - фаза носача, током које се нога контактира на површину. Обично је дужина фазе подршке 60%, фаза преноса је 40% времена сваког циклуса. Подупирне фазе обе ноге су надограђене током времена, а за око 20% трајања сваког покретног циклуса особа се ослања на обе ноге (двострука фаза подршке).

Генератион држању и локомоторног синергије и њихово прилагођавање условима околине даје тежак хијерархијски организован систем у којем се могу поделити у три главна нивоа: кичмена, стем-церебеларне, горњи (кортикалне и субкортикалних). Његови конститутивни подсистема решити четири главна циља: да се одржи равнотежу у усправан положај, покретање шетњу, стварање ритмичке Степпинг покрета мењају параметри хода у зависности од намене људских и еколошких услова. Механизми удаљеност и одржава равнотежа (постурална контрола) блиско међусобно комуницирају али не поклапају са међусобно. Стога, за различите болести које укључују одређене структуре централног нервног система, они могу патити различитом степену, што често предетерминира специфичност поремећаја ходања и захтева посебан приступ рехабилитацији.

• Алтернативна флексори смањење и екстензорима ногу, темељна хода, очигледно генерише посебан полисинаптиц механизма прописује код животиње у слабинског и крсног кичмене мождине сегментима. Механизам укључује специјалне кругове узајамно повезаних интеркаларних неурона, од којих неки стимулишу флексоре, остали - екстензори (генератори кичменог хода). Иако постојање таквих структура морфолошки у људском кичменом мозгу још није доказано, постоје индиректни докази о њиховом постојању. Ово, на пример, показује запажања пацијената са параплегијом због великог оштећења кичмене мождине: када се стављају на треадмилл (уз одговарајућу подлогу), пратите кораке кретања.
• Спинал механизми генератинг су контролисани везу на корково- и стем-спинална тракт који доприносе иницијације дистанцу, обезбеђују фино подешавање својих параметара, посебно у тешким ситуацијама, као што је у кривинама, превазилажење препрека, ходање на неравним површинама, итд Иницирање раздаљину и његова брзина је у великој мери зависи од активности месенцепхалиц локомоторног региона који се налази у дорзолатералном делу средњег мозга гуме, и човека, очигледно одговара педункулопонтинному језгро. Ово језгро садржи холинергични и глутаматергични неурони су аферентна импулси које су храњене (виа ГАБА-ергичка пројекција) из субталамусни нуклеус, глобус палидус, ретикуларно део Субстантиа нигра, стријатуму и церебелум и осталих матичних језгра. Заузврат, неурони из језгра педункулопонтинного послати импулсе у стриатума, компактном делу субстантиа нигра, таламус, стем и кичмене структуре. Управо преко педункулопонтинное језгро изгледа да бити посредована дејством базалних ганглија у ходању и одржавање равнотеже. Билатерални пораз ово подручје (нпр због можданог удара) може да изазове спорост, тешкоће покретање удаљеност, очвршћавање и нестабилност у држању.
• Мали мозак подешава брзину и опсег кретања и координисаних покрета торзо екстремитете, као и разне сегменте једног екстремитета. Регулацију шетње обезбеђују углавном средња структура малог мозга. Примање информација о кортикопонтотсеребеллиарним и спиноцеребеларне тракта, мали мозак у стању да упореде стварне покрете изводи уз планирани и када је резултат одступила од плана, генерише корективне сигнале. Аферентна импулси из Мидлине структурама малог мозга, следећи шатор преко језгра и кроз ретицуло-, вестибуло- руброспиналние путева и контроле постуралне синергије торсо мовемент, модулира параметре локомоторног циклуса. Кроз таламус, церебелум је повезан са премоторним кортексом и учествује на највишем нивоу регулације ходања.
• Највиши ниво регулације ходања углавном пружа кора церебралне хемисфере и подкортичке структуре повезане с њим. Његова главна функција је адаптација постуралних и локомоторних синергија на специфичне услове животне средине, положај тела у простору, намере појединца. У њему постоје 2 главна подсистема.
  • Први подсистем се формира везама главног моторног кортекс-подкортичког круга. Полазећи од различитих делова кортекса, он доследно укључује стриматум, паллидум и таламусне неуроне и враћа се у додатни моторни кортекс. Други, у интеракцији са другим везама у кругу, обезбеђује обуку и имплементацију сложених аутоматизованих, побољшаних локомоторних и постуралних синергија, као и избор и пребацивање шетачких програма када се услови промене.
  • Основна компонента другог регулационог подсистема вишег нивоа дистанце - премотор кортекса, кроз коју продала мање аутоматизованих покрета, покреће и спроводи под утицајем спољашње стимулансе. Кроз бројне кортико-коре везе премотор кортекс комуницира са асоцијативним зонама кортекса универзитетски, који су добијени на основу визуелног, проприоцептивног, тактилне, букално, слушни информације формира тело кола и околни простор. Кроз премоторни кортекс, обезбеђена је адаптација локомоторних синергија на специфичне површине и остале особине спољашњег окружења. Овај подсистем је посебно важан у новим необичним покретима или у извршавању научених покрета, али у необичном контексту. Нормално ходање, одржавање равнотеже могућа без повратне информације, која пружа сензорна информација 3 главна модалитета - соматосензитивних, визуелни и вестибуларног. Информације о положају тела у простору и свету долази до регулације на свим нивоима ходања, где је подвргава обраду и утиче на избор и примену локомоторног и постуралних синергије. Систем интерне Извештавање околног простора је формирана у регионима задњих у паријеталну кортекса, где је ступио у чулни подаци су приказани у форми просторних мапа. Ове карте се "преносе" на премоторни кортекс, стриатум, горње брдове четвороуга, гдје служе као основа за регулацију кретања.

У лезије чулне путеви због неадекватне репрезентације положаја тела у простору и спољашњег окружења може бити поремећена просторна и временска координацију покрета, избор синергија постаје погрешна. Губитак чулних надражаја само један модалитет обично не доведе до слома равнотеже или ходања, али опада 2 модалитета у великој мери ремети равнотежу, а повреда 3 модалитета неминовно изазива озбиљну неравнотежу и ходати, најчешће праћено честим падовима. Код старијих особа, капацитет за компензацију је ослабљен, а поремећаји ходања могу бити узроковани губитком сензорних стимулуса само једним модалитетом или комбинацијом благих поремећаја неколико модалитета.

У адаптацији локомоторних и постуралних синергија на тренутне услове важне су регулаторне когнитивне функције (као што су пажња, планирање, контрола активности) који зависе од функционисања префронталног кортекса. У просторној пловидби значајну улогу играју хипокампус и пара-хипокампални гирус. Пораз сваког од нивоа регулације ходања карактерише не само дефективност ових или других механизама, већ и специфичност компензаторних стратегија. Сходно томе, кршења ходања одражавају не само дисфункцију одређене структуре, већ и укључивање различитих компензационих механизама. По правилу, што је већи степен оштећења, то је више ограничено могућности надокнаде дефекта.

Класификација поремећаја ходања

Тешкоће у конструисању класификације поремећаја ходања објашњавају разноликост њихових узрока, механизми развоја и клиничке манифестације. Осим тога, код многих болести поремећаји ходања имају комбиновану природу, што је резултат интеракције више узрока. Последњих година покушани су класификовати кршење ходања и равнотеже у етиологији, феноменологији, локализацији лезије, патофизиолошком механизму. Најуспешнији би требало да препозна покушај ЈГ Нутт-а, ЦД-а. Марсден и ПД Тхомпсон (1993) граде класификацију поремећаја ходања, заснованих на Јацксоновим идејама о нивоима оштећења нервног система. Они су корелирали са поремећајима ходања са 3 нивоа лезије нервног система. Поремећајима најнижег нивоа су повреде ходања узроковане оштећењем остеоартикуларног апарата и периферних живаца, као и повреда сензорне афереентације. Поремећаји средњег нивоа укључују поремећај хода проузрокованог оштећењем пирамидалних тракта, церебелума, екстрапирамидалних структура. Поремећаји на високом нивоу укључују сложене интегративне поремећаје контроле мотора, што се не може објаснити поразом нижег и средњег нивоа. Ови поремећаји хсдби може бити одређен као основни, јер су они директно узроковане повреде избора и покретања локомоције и постуралних синергије а не да их имплементирају и не зависи од било других неуролошких патологије. Предлажемо измјену класификације ЈГ Нутт ет ал. (1993), према којем се идентификују шест главних категорија поремећаја ходања.

• Поремећаји ходати лезија остеоартикуларна система (нпр артритис, артритис, рефлексна синдроми остеохондроза, сколиозе, полимијалгије реуматске ет ал.), Који често имају анталгичне карактер.
• Поремећаји ходања са дисфункцијом унутрашњих органа и система (тешка респираторна и срчана инсуфицијенција, облитеризирајуће лезије артерија доњих удова, ортостатска артеријска хипотензија итд.).
• Поремећаји ходања са дисфункцијом аферентних система (сензорна, вестибуларна, визуелна атаксија, мултисензорна инсуфицијенција).
• Поремећаји ходања изазвани другим моторичким поремећајима (слабост мишића, флакидна парализа, пирамидални, церебеларни синдроми, паркинсонизам, хиперкинеза).
• Поремећаји хода који нису повезани са другим неуролошким поремећајима (интегративни или примарни поремећаји ходања - погледајте одговарајући одељак испод).
• Психогени поремећаји ходања (психогена дисасзија у хистерији, депресија и други ментални поремећаји).

Поред ове класификације, одражава природу повреде ходања, постоји потреба и само феноменолошки класификација, која би поћи од кључних карактеристика хода и да ће олакшати диференцијалну дијагнозу. Предложене су различите верзије феноменолошке класификације хода. Дакле, Ј Јанцовиц (2008) идентификовала 15 врста патолошке хода: хемипаретиц, парапаретицхескии "додир" (са сензорним атаксије), рукује, степпаге ход, опрезан, апрактицхески, погон (или ретропулсивни) атацтиц (са малог мозга атаксије), Астатиц, дистонички, трохејски, анталгичне, вестибулопатицхески, психогеног (хистерична). Оваква класификација, за све своје исцрпне комплетности, чини се непотребно компликована. Одређене су следеће врсте патолошког хода и њихове карактеристике.

• Анталгична потера карактерише скраћивање фазе подршке погођеном краку (на примјер, када су зглобови погођени и ограничена покретљивост).
• Паралитичка (хипотонична) потка је узрокована слабостима и смањеним тонусом мишића (на примјер, запањујуће корачење у миопатији, прелазак на полинеуропатију).
• Спазмодички (ригидност), хода карактерише смањењем амплитуде и спорости покрета, потребни су додатни напори у спровођењу покрета степпинг, повезана са крутости доњих екстремитета због повећања мишићног тонуса (са спастицитетом, крутост, дистоније).
• Хипокинетичка потера карактерише смањење брзине ходања и скраћивање дужине корака, најтипичније је за паркинсонизам, али његове индивидуалне функције су могуће са депресијом, апатијом или психогеним поремећајима.
• Атаксичних гаит карактерише нестабилност компензована повећањем површине подршке док хода, могуће је у случају кршења дубоко вестибулопатхи осетљивост, церебеларна болест, смањена визија, поремећај постуралне синергије као психогене поремећаја.
• Дискинетиц ход карактерише прекомерном наглих покрета ногу, трупа, главе, ходање, гледа она дрхтавице, тикови, дистоније, атетоза, баллизме, миоклонија, може да обухвати произвољну кретање компензациони (паракинезии) осмишљене да одрже равнотежу при ходу. У великом броју случајева то се јавља са психогеним поремећајима.
• Дисбазија се карактерише кршењем иницијације и одржавања ходања (на пример, у облику загушења или саггинг ходања), често је праћена дефективном постуралном синергијом. Ова варијанта се примећује код паркинсонизма или фронталне дисбазије (на примјер, код нормотензивног хидроцефалуса, дискерцулаторне енцефалопатије или неуродегенеративних болести).
• Мјешовита потера укључује функције од 2 или више од ових опција за одлазак.

Симптоми хода поремећаја

Поремећај ходања у моторним поремећајима

Поремећаји хода може пратити поремећаје покрета који се јављају код болести мишића, периферних нерава, спиналне роотс, пирамидални тракт, мозак, базална ганглија. Непосредне Узроци хода поремећаја могу бити слабост мишића (нпр миопатије), флацидну парализу (ат полинеуропатије, радикулопатије, кичмене мождине лезије), ригидност због патолошке активности периферних моторних неурона (под неиромиотонии, синдром крута људско етал.), Синдрома (спастичар парализа), церебеларна атаксија, крутост и хипокинезије (паркинсонизам), еспрапирамидалним хиперкинезија.

Дијагноза поремећаја ходања

Дијагноза се обавља у 2 фазе. У фази синдромске дијагностике идентификују се и анализирају карактеристике поремећаја ходања и клиничких знакова који прате пацијента, чиме је могуће направити закључак о водећем неуролошком синдрому. Касније, анализирајући податке додатних метода истраживања током болести, врши носоносну дијагнозу. Моторна и сензорна поремећаја која су инхерентна овој или оној болести нервног система и покушаји њихове компензације често представљају специфичан ход, што је нека врста посете картице болести, што омогућава да се дијагноза на даљину. Способност дијагностиковања пацијента је једна од најважнијих вештина неуролога.

Лечење поремећаја ходања

У третману поремећаја ходања, кључне су мјере у циљу лијечења основне болести. Важно је идентификовати и исправити све додатне факторе који могу утјецати на ходање, укључујући ортопедске поремећаје, синдроме хроничних болова, афективне поремећаје. Неопходно је ограничити унос лекова који могу погоршати ходање (на пример, седативи).

Важна је терапијска гимнастика, која има за циљ обучавање вјештина покретања ходања, окретања, одржавања равнотеже итд. Препознавање главног дефекта омогућава развијање начина његове компензације повезивањем ускладиштених система. На пример, можете препоручити скуп посебних вјежби кинеске гимнастике "таи цхи", развијајући постуралну стабилност. Са мултисензорном инсуфицијенцијом, корекција визуелне и слушне функције, обука вестибуларног апарата, као и побољшање осветљења, укључујући и ноћу, делотворне су.