Дубока венска тромбоза и плућна емболија код пацијената са карциномом

ПЕ - затварање лумена главног трупа или гране емболије пулмоналне артерије (тромба), што доводи до оштрог смањења крвотока у плућима.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Епидемиологија

Постоперативна тромбоемболија код пацијената са раком се развија 5 пута чешћа него код пацијената са општим хируршким профилом.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Узроци дубоке венске тромбозе

Хируршке интервенције код пацијената са карциномом изазивају појаву тромба без обзира на локацију тумора и запремину операције. Тренутно је доказано да је погодно за спречавање дубоке венске тромбозе код пацијената који су подвргнути хируршком третману.

Вероватноћа венске тромбозе зависи од носолошких облика тумора. Код пацијената са карциномом плућа, у 28% случајева откривена је тромбоза, са канцем желуца, дебелог црева и панкреаса, њихова учесталост је 17, 16 и 18%. Код карцинома простате, карцинома материце и јајника, венски тромби се примећује у 7% случајева. Постоперативна тромбоза дубоких вена доњих екстремитета и карлице открива код 60-70% оперисаних пацијената, ау 70% случајева, тромбоза се наставља асимптоматски.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Симптоми дубоке венске тромбозе и ПЕ

У дубоке венске тромбозе после операције откривена диже екстремитета оток, густину од телади мишића на палпацији и нежности дуж оболеле вене, међутим, могуће и без симптома.

Клинички ПЕ треба посумњати у изненадним појављивањем диспнеја, бол у грудима, хипоксемијом, тахикардија и смањење крвног притиска до ПАТЕ шок карактерише као присуство тешке хипотензије или умереног удара (када ултразвучни знаци смањују контрактилности десне коморе) и није тежак.

Класификација

Дубока венска тромбоза се класифицира у проксимални (изнад поплитеалне фоссе) и дисталне (испод поплитеалне фоссе).

[24], [25], [26], [27]

Дијагностика

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Лабораторијско истраживање

Одређивање нивоа О-димера у крви. Спроведене студије су показале да се код пацијената са ПЕ, садржај Д-димера повећава за 10-15 пута у односу на пацијенте без тромботичних компликација. Највећа концентрација Д-димера (12-15 μг / мл) је примећена код пацијената са масивним тромбоемболизмом, код пацијената са тромбозом, Д-димер ниво је био 3,8-6,5 μг / мл.

Инструментално истраживање

Рентгенски рендген, ЕКГ и ЕцхоЦГ у ПЕ су мало информативног карактера.

Ултразвучна доплерографија судова доњих екстремитета се врши једном у 3-4 дана након операције код пацијената са хроничном венском инсуфицијенцијом. Метода има просечну осетљивост, посебно код дисталне дубоке вене тромбозе (30-50%).

Вентилацијско-перфузијска плућна сцинтиграфија је неинвазивна, информативна (90%) метода за дијагнозу ПЕ.

Ултразвук вена доњих екстремитета се изводи током преоперативног периода са:

• едем доњег нога или читавог доњег удова,
• бол у мишићима тела при ходању,
• присуство варикозних вена,
• болност приликом палпације васкуларног снопа доњег удова,
• ПЕ и дубоке венске тромбозе у анамнези,
• гојазност,
• циркулаторна инсуфицијенција.

Третман

Не-медикаментни третман

Ако је откривена дубока венска тромбоза, указује се на увођење филтера каве пре операције.

Лекови

Као лек за лечење, указује се на антитромботичку и тромболитичку терапију.

Антитромботичка терапија је основа патогене фармакотерапије дубоке венске тромбозе, која смањује њене последице, спречава даље прогресију и развој компликација. Приказано је постављање антикоагуланса директног и индиректног дјеловања.

Као директан антикоагулант, НФХ или ЛМВХ је прописан.

• УФХ преписују за лечење венске тромбозе у почетној дози од 5000 ИУ / или н / к накнадна примена се врши у / вену 30 000 јединица дневно, доза лека се контролише примарно АПТТ одлучност. Са некомплицираном венском тромбозом, терапија УФХ се наставља 5 дана. Употреба лека за 10-14 дана код пацијената са ДВТ и ПЕ постала је уобичајена у клиничкој пракси у Сједињеним Државама. У европским земљама, трајање терапије с натријумом хепарином је краће и износи 4-5 дана. Ин Руссиан рецомменд натријум хепарин даје најмање 7 дана према шеми: УФХ / в болус 3000-5000 ИУ, тада н / а 250 У / кг, 2 пута дневно, само 5-7 дана. Доза се бира следећи УФХ / в болус 80 У / кг, затим он / у инфузијом од 18 ИУ / кгхцх), али не мање од 1250 У / х, 5-7 дана. Дозирање лека је неопходно на начин да је АПТТ 1,5-2,5 пута већи од његове нормалне вредности за лабораторију ове здравствене установе. Приликом избора дозе, АПТТ се одређује сваких 6 сати, уз стабилне терапеутске вредности индикатора - 1 пут дневно. Треба напоменути да је потреба за хепарином већа у првих неколико дана од појаве тромбозе.
• ЛМВХ не захтева лабораторијски мониторинг, међутим, у лечењу тешке плућна емболија УФХ треба дати предност, јер је ефикасност ЛМВХ није у потпуности разумео. Припрема ЛМВ далтепарин натријума, супрапарин калцијума, натријум еноксапарин. Далтепарин натријум убризга под абдоминалне коже са 200 анти-Кса ИУ / кг, максимална 18.000 анти-Кса ИУ 1 пут дневно, са повећаним ризиком од крварења, 100 анти-Кса ИУ / кг два пута дневно, 5-7 дана. Надропарин калцијума абдомен под кожу 86 анти-Кса ИУ / кг два пута дневно или 171 анти-Кса ИУ / кг, максимална 17 100 анти-Кса МЕ пута дневно, 5-7 дана еноксапарин натријум испод трбушне коже 150 анти-Кса ИУ / кг (1,5 мг / кг, максимум 180 мг) једном дневно или 100 анти-Ха ИУ / кг (1 мг / кг) двапут дневно, 5-7 дана.
• Антикоагуланти индиректног деловања се широко користе у лечењу тромбозе дубоке вене и ПЕ. Генерално, лекови примењивати после процеса стабилизације употребе хепарина и хепарин истовремено са почетком или у наредних неколико дана, ниво дозе је изабран од стране ИНР, чије циљне вредности 2.0-3.0. Предност се даје антикоагулансима индиректног дејства серума кумарина (варфарин, аценокумарол) због бољих фармакокинетичких својстава и предвидљивог антикоагулантног ефекта. Ацеокоцамарол се примењује интерно на 2-4 мг дневно (иницијална доза), а доза одржавања се бира индивидуално под контролом ИНР-а. Варфарин се узима орално 2.5-5.0 мг / дан (почетна доза), доза одржавања се бира слично. Хепарини се отказују не пре 4 дана од почетка узимања антикоагуланса индиректног дјеловања и само ако терапеутске вредности ИНР-а остају нетакнуте два узастопна дана. Трајање примене антикоагуланса индиректног деловања не мање од 3-6 месеци.

Тромболитичка терапија

Тренутно не постоје јасни докази о користима тромболитичке терапије пре употребе натријум хепарина. Тромболитичка терапија дубоке венске тромбозе је готово немогућа због изузетно високог ризика од хеморагичне компликације у непосредном постоперативном периоду. Такав ризик је оправдан само у случајевима угрожавања живота пацијента са масовним ПЕ. Тромболитички лекови су индиковани код пацијената са тешком ПЕ и артеријском хипотензијом, шоком, рефакторном хипоксемијом или отказом десног вентрикула. Тромболитиака терапија убрзава обнове пролазности оклудиране плућне артерије, смањење тежине плућне хипертензије и десне коморе постоптерећења поређењу са ефектом администрације хепарина натријума. Међутим, не постоје убедљиви докази да брзо побољшање хемодинамских параметара побољшава клиничке резултате у озбиљном ПЕ. Остаје нејасно да ли је већи ризик од развоја хеморагичне компликације оправдан. Период ефективне употребе тромболитичке терапије је 14 секунди од појаве симптома. Стрептокиназа и урокиназа се користе као монотерапија. Увод алтеплаза комбинује са натријум хепарином је могуће доделити (или ресуме администрација) након тромболизе када протромбинског времена Аптт или ће постати мање него двоструко нормалне вредности. Додијелите једно од следећег:

• алтеплаза интравенозно инфузију 100 мг у трајању од 2 сата,
• инфузију стрептокиназе ИВ од 250.000 јединица у трајању од 30 минута, а онда са стопом од 100.000 У / х током 24 сата,
• инфузију урокиназе ИВ на 4400 ИУ / кгхх) током 10 мин, а затим са брзином од 4400 ИУ / кгхх) током 12-24 часа.

Хируршки третман

У специјализованим ангиосургијским јединицама врши се тромбектомија у случајевима сегментне тромбозе феморала, илиака и инфериорне вене каве. Радикална природа интервенције на главним венима елиминише ризик од масивног ПЕ и побољшава дугорочну прогнозу венске тромбозе.

Истовремено, озбиљност стања пацијената, условљена природом и обимом примарне хируршке интервенције и пратећих болести, омогућава да се овај поступак прибегне у врло ограниченом броју случајева. Зато појава крвних угрушака у бутне, илијачних вене и инфериорне вена чини додавање антикоагулантне терапије прибегне делимичне оклузије доње шупље вене. Метода избора у постоперативном контингенту пацијената је имплантација филтер цава. Ако се ова интервенција не може извести код пацијената који пролазе кроз операцију абдомена, може се започети пликирањем инфериорне вене каве механичким шуштом.

Превенција

Да би се утврдиле индикације за примену превентивних мера, хируршки пацијенти су подељени у групе ризика. Према материјалима 6. Концесионој конференције о антитромботичком третману Америчког колеџа торакалних хирурга (2001), пацијенти са карциномом имају највећи ризик од развоја тромбоемболијских компликација. У одсуству профилаксу тромбозе после операција развија у 40-50% пацијената са карциномом, од којих 10-20% је примећена проксималног тромбозу, која у 4-10% случајева компликованих плућне емболије, фаталних у 0.2-5% случајева. Спречавање тромботицних компликација је неопходно у свим фазама хируршког третмана.

Да би се спречила постоперативна дубока венска тромбоза (ДВТ), користе се различити физички (механички) и фармаколошки агенси:

• Механичка средства убрзавају венски крвни проток, који спречава стагнацију крви у венима доњих екстремитета и тромбозом, укључују "ножну педалу", еластичну и прекидну компресију.
• Еластична компресија доњих екстремитета специјалним еластичним голфовима или чарапама.
• Интермитентна пнеумокомпресија ногу са посебним компресором и манжетном.
• "Фоот педал" обезбеђује пасивно смањење мишића гастрокнемија током и након операције.
• Фармаколошки агенси подржавају АПТТ између ињекција на нивоу који прелази вредност АПТТ за лабораторију ове болнице за 1,5 пута. За спречавање оперативне тромбозе приказани су антикоагуланти, антибиотици и лекови који делују на хемостазу тромбоцита.

Антикоагуланси директна давати пре операције и континуираног управе у непосредном постоперативном периоду (7-14 дана), али у компликовано може захтевати дугу фармакотерапије (најмање 1 месец). Натријум хепарин се не примењује у преоперативних и почетком постоперативних периодима у операцији рака једњака, тумори хепатопанцреатодуоденал зону и екстирпација ректума са преоперативне зрачења и м. П профилактичка хепарин терапија пре операције се не користи код пацијената са сумњом великог губитка крви током хируршке интервенције или екстензивна. Хируршка површина и богато лучење од повређених ткива. Употреба натријум хепарина при малим дозама смањити ризик од постоперативних дубока венска тромбоза за приближно 2/3, а ПЕ - 2 пута.

• Хепарин натријум с / ц до 5000 јединица 2 сата пре операције, затим 2-3 пута дневно, током постоперативног периода, доза се прилагођава зависно од АПТТ-а.
• Далтепарин натријум с / ц до 2500 анти-Кса међународних јединица (ИУ) 12 сати пре операције и 12 сати после ње или 5000 анти-Ха ИУ 12 сати раније, а затим 5000 ИУ ИУ једном дневно.
• Надропарин калцијум је у 38 анти-Ха ИУ 12 сати пре операције, 12 сати након тога, а затим 57 антихипертензија ИУ једном дневно.
• Еноксапарин натријум н / ц 4000 анти-Ха ИУ 40 мг 12 сати пре операције, затим 1 пут дневно.
• Ацетилсалицилне киселине - но лек избора за превенцију тромбозе дубоких вена, али постоје добри докази да је употреба лекова за 2 недеље након операције смањује инциденцу ДВТ са 34 на 25%.
• Дектран је полимер глукозе који смањује вискозност крви и има антиплателет ефекат.
• Реополиглиукина инфузија 400 мЛ дневних са пентоксифилин за 5-7 дана после операције или другим средствима утиче на хемостазе тромбоцита (клопидогрел, дипиридамол, итд), ови пацијенти Нозолоска групе су ефикасни у комбинацији са механичким средствима.

Уз погоршање тромбозе површинских варикозних вена пре операције, указује се на курс антибактеријске и антикоагулантне терапије.

Прогноза

Нелекувана морталитет од ПЕ достиже 25-30%, за давање антикоагуланси се смањује на 8%, ризик од поновног настанка тромбоемболије је највећи у првих 4-6 недеља ПЕ може довести до шока и смрти од озбиљне респираторне инсуфицијенције. Дуготрајне последице су хронична плућна хипертензија и респираторна инсуфицијенција.

[37], [38]