Епидурална анестезија током порођаја

Техника катетеризације епидуралног простора описана је у многим приручницима; најпопуларнија епидурална анестезија током порођаја је техника губитка отпора. Може се користити лидокаин и бупивакаин. Компаративне студије о употреби разних МА у порођају није открила никакве разлике у евалуацији неонаталног резултата Апгар, индикатори ЦБС и неуро-ментално стање. Треба напоменути да употреба бупивацаине у концентрацији од 0,25-0,5% може изазвати висок степен моторног блока, који је праћен повећањем пинцетом фрекуенци оверлаи 5 пута и заднезатилоцхного превиа 3 пута. Тренутно, 0.125% бупивакаин сматра избор лекова за епидуралну анестезију за порођај, јер у овој концентрацији нема негативан утицај на динамику порођаја. Употреба МА у ниским концентрацијама може довести до неадекватне аналгезије (чешће у симпатетици). Цомбинатион МА са централним алфа-агониста (цлонидине) појачава аналгезија смањује дозу и учесталост нуспојава.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Епидурална анестезија током рада у првом периоду

Ако се епидурална анестезија изврши током порођаја у првом периоду, неопходно је извршити сензорну блокаду на нивоу Т10-Л1. Пункција и катетеризација епидуралног простора за анестезију рада се изводи на нивоу Л3.

Трајање нормалне испоруке је 12-14 сати у примипари и 7-8 сати у породиљама. У категорију патолошких рођења обухваћени су радови који трају више од 18 сати. За брзу испоруку сматра се од 4 до 6 сати у примипарама и 2-4 сата у монгрелу. Брзо рађање траје 4 сата или мање у примипарама и 2 сата или краће у породиљама

И рок испоруке (опенинг период) траје 8-12 сати у нуллипароус и мултипароус 5-8 сати, почиње са појавом регуларних контракција и завршава са потпуног отварања цервикса. Фаза спорог отварања цервикса карактеришу прогресивна равнање свој спор отварање и 2-4 цм. Фазу брзо отварање одликује честим контракцијама (свака 3-5 мин) и брзо отварање цервикса до 10 цм период ИИ (исисавањем период) се наставља од тренутка пуне отварања цервикса пре рођења - 1-2 х примипароус - од 5 минута до 1 сат мултипароус жена ИИ период је подељен у 2 фазе. Прва фаза - од пуног отварања грлића до убацивања главе; Друга фаза је од уметања феталне главе до њеног рођења.

ИИИ период (постпартум) почиње рођењем дјетета и завршава се раздвајањем плаценте и мембрана из зидова материце и њиховог рођења.

Бол у И фази рада је због контракција и грлића материце отварања. Нервних влакана који преносе осећај бола, су кичмена мождина на нивоу Тх10-тх12. Висцералне Центрипетални доводи спроводе бол при уласку у активну фазу испоруке, као део саосећајних нервних плексуса достигне утерус и врат, а затим преко доњотрбушни и аорте плексуса прећи у кичменој мождини као део корена Тх10-Л1. Појава бола у перинеуму указује на почетак протеривања фетуса и почетка друге фазе рада. Истезање и сабијање анатомским структурама карлице и перинеум повећава бол. Сенситиве нерватура цротцх сексуална нервних се врши (С2-С4), тако да бол током периода ИИ покрива дерматомес Тх10-С4.

МА се може увести у епидурални простор само уз успостављену активну радну активност!

Епидурална анестезија током порођаја почиње приликом отварања цервикс за 5-6 цм примипароус и мултипароус 4-5 цм након инфузије преднапрезања састоји 500-1000 мл раствора који садрже ни декстрозе и администрације тест доза (1 или 0% лидокаин , 25% бупивакаин 7 3-4 мл) МА за искључивање субарахноидног или интраваскуларног постављања катетера.

Прелоад: Натријум хлорид, 0,9% рр, ив И 500-1000 мл, једном.

Тест Доза: Бупивацаине 0,25% раствор, 3.4 мл епидуралну, моно- или лидокаин 1% раствор, 3.4 мл епидуралну моно- ± Епинепхрине епидуралну 15-20мкг моно- (индикација).

У / у увођењу лекова може изазвати вртоглавост, метални укус у устима, звонити у ушима, трепавши око подручја уста. У трудницама, метод администрирања тестне дозе не спречава увек увођење анестетика у лумен суда. Ако мајке не примају бета-блокаторе, МА примену епинефрин (15-20 уг) за 30 секунди, 60 изазива повећање срчане фреквенције од 20 30 / мин, катетер (игле) је у лумену крвног суда. Дијагностичка вредност овог теста није апсолутна; Пулс срца може значајно да се флуктуира током борби. У литератури описан је развој брадикардије након интравенске ињекције 15 μг епинефрина. Осим тога, ми смо показали да ова доза епинефрина смањује проток крви кроз материцу (стопа за смањење, изгледа да зависи од почетног нивоа симпатхицотониа) изазива бол и фетуса / новорођенчета. У вези с тим, МА раствори који садрже епинефрин се често користе само као тестна доза.

Субарахноидно давање анестезије праћено је таласним таласом, утрнулошћу коже и слабостима у мишићима доњих екстремитета.

Праћење виталних функција врши се свака минута у првих 5 минута, затим сваких 5 минута у трајању од 20 минута и, коначно, сваких 15 минута. Примену прве дозе анестетика врши полако, фрацтионал, 2-3 мл са интервалом од 30 до 60 секунди док израчунате дозе: Бупивацаине 0,25% раствор, 10-12 мЛ епидуралну, моно- или лидокаин 1% п- п, епидурално 10-12 мл, једном ± И Цлонидине епидурално 50-150 мцг, према индикацијама (често фракционим). ЕА настављено током једне шеме: у случају бола пре периода ИИ МА примењује више пута (10-12 мЛ); цонстант епидурал инфузије изводе са увођењем првобитне запремине анестетика на сат, али у пола концентрације (брзине увод исправљању зависности од ефикасности епидуралне анестезије за порођај).

Комбинација МА са клонидинским аналгетским ефектом долази после 15 минута и траје око 3-5 сати.

Индикације за епидуралну анестезију:

• са неефикасношћу других метода анестезије;
• жене са гестозом и тешком хипертензијом;
• труднице са екстрагениталном патологијом;
• жене са ДРД;
• труднице са вишеструком трудноћом и представљање фетуса у пределу карлице;
• приликом испоруке примјеном акушерских клешта.

Предности епидуралне анестезије:

Техника је ефикасна, предвидива, ретко компликује; и пацијент је у стању да сарађује са медицинским особљем; Континуирана инфузија анестезије преко катетера одржава угодно стање женске породице током читаве испоруке; и ако је потребно, царски рез даје одговарајући ниво заштите.

Предности трајне инфузије:

• константнији ниво аналгезије;
• мање уобичајене дозе локалне анестетике;
• мање ризик од развоја токсичне реакције на њега.

Недостаци трајне инфузије:

• додатни трошкови за пумпе за инфузију;
• потреба за узгој МА;
• ризик од ненамерног уклањања катетера из епидуралног простора и инфузије анестезије не за намењену сврху.

Релативне контраиндикације на епидуралну анестезију:

• одбијање пацијента од ове врсте анестезије,
• анатомске и техничке тешкоће за обављање манипулације;
• неуролошке болести.

Апсолутне контраиндикације на епидуралну анестезију:

• недостатак квалификованог анестетичког особља и опреме за праћење;
• присуство инфекције у подручју предложеног пункта;
• лечење антикоагулансима или поремећајима крварења;
• хиповолемија (крвни притисак <90/60 мм Хг), анемија (хемоглобин <90 г / л), пренатално крварење;
• тумор на месту предложеног пункта;
• тродимензионални интракранијални процеси;
• изражене спиналне аномалије.

[11], [12], [13], [14]

Епидурална анестезија током рада у другом периоду

У ИИ периоду епидурална анестезија током порођаја треба проширити на дерматоме С2-Л5. Ако епидурални катетер није инсталиран у првој фази рада, извршена је пункција и катетеризација епидуралног простора у положају седења. Ако је катетер постављен, жена у раду пре ињекције анестезије пребацује у сједиште. Уколико је потребно, врши се инфузија и узима се тестна доза МА (3-4 мл).

Ако после 5 минута нема знакова анестезије који улазе у крв или субарахноидни простор, 10-15 мл ЛС се убризгава брзином од највише 5 мл у 30 секунди:

Бупивакаин, 0,25% рр, епидурално 10-15 мл, једнократни или лидокаин, 1% рр, епидурално 10-15 мл, једном.

Страдалац се пребацује на положај на склону помоћу ваљка испод десне или лијеве задњице, мјери БП свака 2 минута 15 минута, а затим свака 5 минута.

Треба запамтити да је епидурална анестезија током порођаја инвазивна процедура, а не без непожељних нежељених ефеката и компликација. Важна компонента безбедности је свест о могућим компликацијама епидуралне анестезије свих чланова тима (анестезиолог, акушер и неонатолог) и њихове способности да спрече или благовремено елиминишу ове компликације. Жена у раду се налази у центру овог процеса: она је једина која даје пристанак за обављање манипулације, а самим тим и анестезиолог и акушер (заједно) мора да обезбеди објективне информације о њеном ризику. Као иу свим проблемима након порођаја може бити лако кривити епидурална анестезија, морате обавестити све стране које су укључене у процес (лекара и породилиштима случајева) о стварним ризицима и проблемима, само у времену поклапа са њим.

Узимање трудних малих доза ацетилсалицилне киселине није контраиндикација за епидуралну анестезију. Профилактичка употреба хепарина се зауставља 6 сати пре ЕА, али протромбинско време и АПТТ треба да буду нормални. Када је број тромбоцита већи од 100 к 103 / мл, спровођење епидуралне анестезије је безбедно без вршења коагулационих тестова. Када је број тромбоцита 100 к 103 - 50 к 103 / мл, хемостазиограм мора бити проверен на присуство ДИЦ синдрома, у случају нормалних резултата епидуралне анестезије није контраиндикована. Са количином тромбоцита од 50 к 103 / мл, епидурална анестезија је контраиндикована. Поред тога, епидурална анестезија није индикована у присуству ожиљака на материци, наглашеном сужењу карлице, џиновском плоду (више од 5000 г). Преурањено одвајање амнионске течности није контраиндикација за епидуралну анестезију уколико нема сумње на инфекцију.

Рођења преко природних родних канала после царског реза у доњем сегменту материце тренутно нису контраиндикована за РА. Мишљење да РА може прикривати бол узрокован руптом материце дуж ожиљака, препознат је као несолвентан, јер Таква пауза често се одвија безболно чак иу одсуству анестезије. Највероватнији симптом руптуре утеруса није бол, већ се мења тон и природа контракција утеруса.

[15], [16], [17], [18], [19]

Проблеми епидуралне анестезије при порођају

• Тешкоћа (немогућност) катетеризације епидуралног простора се јавља у 10% случајева;
• Проба вене се јавља у око 3% случајева. Насумична интраваскуларна ињекција МА може довести до опасних компликација, укључујући конвулзије и срчани застој. Са могућим изузетком Доплерове ехокардиографије, сви начини идентификације васкуларне пунктуре (види горе) често дају лажно позитивне или лажно негативне резултате. Употреба лов-цонцентратион МА и успорени степен администрације повећавају вероватноћу детектовања интраваскуларне администрације пре него што се развију катастрофалне последице;
• пункција дура матер се јавља у приближно 1% случајева. Око 20% ових компликација није препознато у време манипулације, опасност је потпун кичменог блока; ненамјеран улазак игле или катетера у лумен посуде или субарахноидног простора је могућ чак и ако у узорку аспирације није добијено крварење или цереброспинална течност;
• непотпун блок је примљен у 1% случајева, узрокован је недовољном дозом анестезије, његовим једностраним ширењем, уводом субдуралног катетера, присуством адхезија у епидуралном простору;
• поновљене манипулације производе приближно 5% случајева. Узроци - улазак у вену, помицање катетера, непотпун блок, пункт дура матер;
• токсични ефекат акутне или кумулативне предозирања МА је ријетко ако се користи бупивакаин. Рани знаци су вртоглавица и тегли око уста. Постојали су извештаји о развоју напада и циркулационом хапшењу;
• артеријска хипотензија се развија у око 5% случајева, највероватнији узрок је вегетативна блокада у позадини АЦЦ синдрома;
• прекомерни моторни блок је непожељан ефекат епидуралне анестезије при порођају, његов развој зависи од дозе анестезије;
• развој инфекције је ретко ако се поштују правила асепса. Међутим, изоловани извештаји о епидуралним апсцесима наглашавају потребу за постнаталним опажањем:
• задржавање урина током рада могуће је без епидуралне анестезије;
• мучнина и повраћање нису сапутници епидуралне анестезије;
• бол у леђима, супротно популарном уверењу, није компликација епидуралне анестезије;
• невоља новорођенчади није последица исправно изведене епидуралне анестезије, што побољшава проток крви плаката;
• продужени рад / повећан ризик од хируршке испоруке. Правилно изведена епидурална анестезија не повећава ризик од хирушке испоруке. Доказано је да рана епидурална анестезија (када се грлић отвара за 3 цм) не повећава учесталост царског реза или инструменталне испоруке;
• Неуролошке компликације су чешће због акушерства узрока. Неуролошки дефицити повезани са епидуралне анестезије укључују спиналне компресије цорд хематом или апсцеса (може доћи спонтано на порођају и без епидуралне анестезије), повреда кичмене мождине или нерава иглу или убризгава ваздух неуротокицити дрогу, намерно или случајно уведен у епидурални простор.

Пажљива процена стања жена пре и после епидуралне анестезије, пажљиво извршење манипулације су кључне тачке у превенцији и благовремену тачну дијагнозу компликација. Одсуство или неадекватност обавештене сагласности труднице да спроводи епидуралну анестезију током порођаја је чести узрок жалби.