Флегмонозна бол у грлу

Флегмонозни тонзилитис, или акутни паратонзилитис (према Б. С. Преображенском), је акутно гнојно запаљење перитонзиларног ткива, које се јавља примарно или секундарно, као компликација 1-3 дана након фоликуларног или лакунарног тонзилитиса.

Код флегмонозног тонзилитиса, процес је у огромној већини случајева једностран, најчешће се јавља код особа старости 15-40 година, ређе - код особа млађих од 15 година и врло ретко - код особа млађих од 6 година.

[ 1 ], [ 2 ]

Узрок флегмонозног тонзилитиса

Етиолошки фактор су пиогени микроорганизми, најчешће стрептококе, који продиру у паратонзиларно ткиво и друга екстратонзиларна ткива из дубоких лакуна палатинских крајника, који се налазе у стању упале због оштећења тонзиларне псеудокапсуле. Флегмонозни тонзилитис може настати и као резултат оштећења перитонзиларног ткива код дифтеритичког и шарлахног тонзилитиса.

Постоје три облика паратонзилитиса:

• едематозно;
• инфилтративни;
• апсцесирање.

У суштини, ови облици, са пуним развојем перитонзиларног апсцеса, делују као фазе једне болести, завршавајући се апсцесом или флегмоном. Међутим, могући су и абортивни облици перитонзилитиса, који се завршавају у прве две фазе.

Најчешће се флегмонозни тонзилитис локализује у пределу горњег пола тонзила, ређе - у ретротонзиларном простору или иза тонзила у пределу задњег лука. Такође се разликују билатерални флегмонозни тонзилитис, апсцес у пределу супратинзиларне јаме или унутар паренхима тонзила.

Симптоми флегмонозног тонзилитиса

Примећују се оштри болови у грлу са једне стране, што приморава пацијента да одбије чак и течну храну. Глас постаје назалан, говор је неразговетан, пацијент ставља главу у присилни положај са нагињањем напред и према апсцесу, због парезе меког непца, течна храна истиче из носа при покушају гутања. Долази до контрактуре темпоромандибуларног зглоба на страни апсцеса, због чега пацијент може да отвори уста само неколико милиметара. Из уста се осећа непријатан мирис са примесом ацетона, обилно лучење пљувачке, гутање пљувачке праћено је присилним помоћним покретима у вратном делу кичме. Телесна температура расте до 40°C, опште стање је умерено, јака главобоља, јака слабост, умор, бол у зглобовима, иза грудне кости, регионални лимфни чворови су оштро увећани и болни на палпацију.

5-7. дана (отприлике 12. дана од почетка ангине, најчешће 2-4 дана након нестанка свих њених симптома) открива се изразита избочина меког непца, најчешће изнад горњег пола крајника. У овом случају, преглед ждрела постаје све тежи због контрактуре темпоромандибуларног зглоба (оток птеригомандибуларног лигамента истоименог мишића). Фарингоскопија открива тешку хиперемију и оток меког непца. Крајник је померен ка средњој линији и надоле. У пределу формирајућег апсцеса одређује се оштро болан инфилтрат, који штрчи ка орофаринксу. Код зрелог апсцеса, на врху овог инфилтрата, слузокожа и зид апсцеса постају тањи и гној кроз њега просијава у облику бело-жуте мрље. Ако се апсцес отвори током овог периода, из шупљине се ослобађа до 30 мл густог, смрдљивог, зеленог гноја.

Након спонтаног отварања апсцеса, формира се фистула, стање пацијента се брзо нормализује, постаје стабилно, фистула се затвара након ожиљкасте облитерације апсцесне шупљине и долази до опоравка. Хируршким отварањем апсцеса, стање пацијента се такође побољшава, али следећег дана, због прираслице ивица реза и накупљања гноја у апсцесној шупљини, телесна температура поново расте, бол у грлу се поново појачава, а опште стање пацијента се поново погоршава. Раздвајање ивица реза поново доводи до нестанка бола, слободног отварања уста и побољшања општег стања.

Исход перитонзиларног апсцеса одређује много фактора, пре свега његова локализација:

1. спонтано отварање кроз разређену капсулу апсцеса у усну дупљу, супратиндаларну фосу или, у ретким случајевима, у паренхим тонзила; у овом случају долази до акутног паренхиматозног тонзилитиса, који је флегмонозне природе са топљењем ткива тонзила и пробојем гноја у усну дупљу;
2. продирање гноја кроз бочни зид ждрела у парафарингеални простор са појавом другог нозолошког облика - бочног флегмона врата, који је веома опасан због својих секундарних компликација (продор инфекције у мишићне перифасцијалне просторе, успон инфекције до базе лобање или њено спуштање у медијастинум;
3. општа сепса услед ширења инфицираних тромба из малих тонзиларних вена у правцу венског унутрашњег птеригопалатинског плексуса, затим дуж задње фацијалне вене до заједничке фацијалне вене и до унутрашње југуларне вене.

Случајеви интракранијалних компликација (менингитис, тромбоза горњег уздужног синуса, апсцес мозга) описани су код перитонзиларних апсцеса, који су настали као резултат ширења тромба из унутрашњег птеригопалатинског венског плексуса не надоле, односно не у правцу задње фацијалне вене, већ навише - до орбиталних вена и даље до уздужног синуса.

Компликације флегмонозног тонзилитиса

Озбиљна компликација перитонзиларног апсцеса је тромбофлебитис кавернозног синуса, продор инфекције у који се врши кроз везе тонзиларних вена са поменутим синусом кроз птеригоидни венски плексус, вене које пролазе у лобањску шупљину кроз овалне и округле отворе, или ретроградно кроз унутрашњу југуларну вену и доњи петрозални венски синус.

Једна од најопаснијих компликација перитонзиларног апсцеса и латералног флегмона врата је арозивно крварење (према А.В. Бељајевој - у 0,8% случајева), које настаје као резултат уништења крвних судова који хране палатинске крајнике, или већих крвних судова који пролазе у парафарингеалном простору. Још једна подједнако опасна компликација су перифарингеални апсцеси.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечење флегмонозног тонзилитиса и перитонзиларног апсцеса

Лечење перитонзиларног апсцеса дели се на нехируршко, полухируршко и хируршко. Нехируршко лечење обухвата све горе описане методе и мере у вези са лечењем тонзилитиса, али треба напоменути да у већини случајева оне не утичу на развој запаљеног процеса и само продужавају болно стање пацијента, па многи аутори, напротив, нуде разне методе које убрзавају сазревање апсцеса и доводе га до гнојне фазе, у којој се отвара. Више аутора предлаже извођење превентивног „отварања“ инфилтрата чак и пре фазе формирања гноја како би се смањила напетост упаљених и болних ткива и убрзало сазревање апсцеса.

Ако је тешко одредити локацију отвора апсцеса (његова дубока локација), онда се врши дијагностичка пункција у правцу сумњивог инфилтрата. Поред тога, када се пункцијом добије гној, он се може одмах послати на микробиолошки преглед и одређивање антибиограма (осетљивост микроорганизама на антибиотике).

Пункција перитонзиларног апсцеса

Након апликативне анестезије слузокоже преко инфилтрата двоструким подмазивањем 5% раствором кокаина, дугачка и дебела игла на шприцу од 10 мл се убризгава у тачку која се налази благо нагоре и ка унутра од последњег доњег кутњака. Игла се полако убацује под благим углом одоздо нагоре и ка унутра и до дубине не веће од 2 цм. Током увођења игле покушава се аспирација гноја. Када игла уђе у шупљину апсцеса, јавља се осећај падања. Ако није могуће добити садржај апсцеса, онда се врши нова ињекција у меко непце у тачку која се налази на средини линије која спаја базу ресице са последњим доњим кутњаком. Ако се не добије гној, онда се апсцес не отвара и (на позадини нехируршког лечења) усваја се став „сачекај и види“, јер сама пункција или доприноси обрнутом развоју запаљеног процеса или убрзава сазревање апсцеса са његовом накнадном спонтаном руптуром.

Отварање перитонзиларног апсцеса састоји се у тупом отварању апсцеса кроз супратинзиларну фосу помоћу назалних форцепса, закривљене стезаљке или фарингеалних форцепса: апликациона анестезија са 5-10% раствором кокаин хлорида или Бониновим миксом (ментол, фенол, кокаин по 1-2 мл), или аеросол анестетик (3-5 секунди са паузом од 1 мин - укупно 3 пута). Анестезија се врши у пределу инфилтрираних лукова и површине крајника и инфилтрата. Може се користити премедикација (дифенхидрамин, атроин, седалгин). Инфилтрациона анестезија подручја апсцеса новокаином изазива оштар бол, који по интензитету превазилази бол који се јавља током самог отварања, и не производи жељени ефекат. Међутим, уношење 2 мл ултракаина или 2% раствора новокаина у ретротонзиларни простор, или инфилтрација меког непца и задњег зида ждрела са 1% раствором новокаина ван зоне инфламаторног инфилтрата дају позитивне резултате - смањују интензитет бола, а што је најважније, смањују интензитет контрактуре темпоромандибуларног зглоба и олакшавају шире отварање уста. Ако „тризм“ и даље постоји, онда можете покушати да смањите његов интензитет подмазивањем задњег краја средње носне шкољке 5% раствором кокаина или Бониновим мишићем, што вам омогућава да постигнете реперкусивни анестетички ефекат на птеригопалатински ганглион, који је директно повезан са жвакаћим мишићима одговарајуће стране.

Тупо отварање апсцеса се врши на следећи начин. Након постизања анестезије, затворена назална форцепса се уз извесни напор убацује у супратиндаларну јаму, савладавајући отпор ткива, до дубине од 1-1,5 цм. Након тога, гране форцепса се размичу и изводе се 2-3 покрета нагоре, назад и надоле, покушавајући да се предњи лук одвоји од крајника. Ова манипулација ствара услове за пражњење апсцесне шупљине од гноја, који одмах улази у усну дупљу. Потребно је осигурати да се гнојне масе не прогутају или не уђу у респираторни тракт. Да би се то урадило, у тренутку испуштања гноја, глава пацијента се нагиње напред и надоле.

Више аутора препоручује извођење тупе дисекције не само након формирања апсцеса, већ и у првим данима формирања инфилтрата. Ова метода је оправдана бројним запажањима, која указују да се након такве дисекције процес обрће и да се апсцес не формира. Још један позитиван резултат дренаже инфилтрата је брзо ублажавање бола, олакшање при отварању уста и побољшање општег стања пацијента. То се објашњава чињеницом да се као резултат дренаже инфилтрата из њега ослобађа крвава течност која садржи велики број активних микроорганизама и њихових отпадних производа (биотоксина), што значајно смањује синдром интоксикације.

Одмах након отварања перитонзиларног апсцеса тупим средствима, пацијенту се нуди испирање разним антисептичким растворима или биљним декокцијама (камилица, жалфија, кантарион, нана). Следећег дана, манипулација извршена дан раније се понавља (без претходне анестезије) уметањем форцепса у претходно направљену рупу и отварањем његових грана у шупљини апсцеса.

Хируршко лечење перитонзиларног апсцеса изводи се у седећем положају, при чему асистент држи главу пацијента отпозади. Користи се оштар скалпел, чија је сечива обмотана ватом или лепљивом траком тако да врх дужине 1-1,5 цм остане слободан (да би се спречило дубље продирање инструмента). Скалпел се убризгава у место највећег избочења или у тачку која одговара средини линије повучене од основе увуле до последњег доњег кутњака. Рез се продужава надоле дуж предњег палатиналног лука за растојање од 2-2,5 цм. Затим се у рез убацује туп инструмент (назална форцепса или фарингеална лучна форцепса), продире дубоко у апсцесну шупљину до места одакле је гној добијен током пункције, гране инструмента се шире одређеном силом, и ако је операција успешна, из реза се одмах појављује густ, кремаст, гној непријатног мириса помешан са крвљу. Ова фаза операције је изузетно болна, упркос анестезији, али након 2-3 минута пацијент доживљава значајно олакшање, спонтани бол нестаје, уста почињу скоро потпуно да се отварају, а након 30-40 минута телесна температура пада на субфебрилне вредности, а након 2-3 сата се враћа у нормалу.

Обично током следеће ноћи и до јутра следећег дана, бол и отежано отварање уста се поново јављају. Ове појаве су узроковане приањањем ивица ране и новим накупљањем гноја, па се ивице реза поново размичу увођењем пинцете у шупљину апсцеса. Препоручљиво је поновити овај поступак ноћу, на крају радног дана. Након отварања апсцеса, пацијенту се прописују топле (36-37°C) испирања различитим антисептичким растворима и даје му се сулфонамидни лек или антибиотик за оралну (интрамускуларну) употребу током 3-4 дана, или се започето лечење наставља у истом периоду. Потпуни опоравак се обично јавља до 10. дана након отварања, али пацијент, ако је постоперативни период повољан, може бити отпуштен из болнице 3 дана након операције.

Ретротонзиларни апсцеси се обично отварају сами, или се отварају и горе описаном методом. У случају апсцеса предњег или задњег лука, прави се рез дуж њега, ивице реза се размичу инструментом са тањим гранчицама, апсцесна шупљина се пробија и празни на уобичајени начин.

Ако на врхунцу перитонзиларног апсцеса дође до олакшања при отварању уста и наглог смањења бола без отварања апсцеса, али уз прогресивно погоршање општег стања пацијента и појаву отока испод угла доње вилице, онда то указује на пробој гноја у перифарингеални простор.

Свако отварање перитонзиларног апсцеса треба сматрати палијативним, симптоматским третманом, јер не доводи до елиминације узрока болести - инфицираног крајника и околних ткива, стога сваком пацијенту који је икада претрпео перитонзиларни апсцес треба уклонити крајнике. Међутим, уклањање крајника након перитонзиларног апсцеса у „хладном“ периоду повезано је са великим техничким потешкоћама у вези са присуством густих ожиљака, понекад засићених калцијумовим солима и који се не могу сећи тонзилотомијском петљом. Стога се у многим клиникама СССР-а, од 1934. године, практикује уклањање палатинских крајника у „топлом“ или чак „врућем“ периоду апсцеса (апсцес-тонзилектомија).

Операција на страни апсцеса, ако се операција изводи под локалном анестезијом, карактерише се значајним болом, међутим, у присуству гноја у перитонзиларном простору, олакшава одвајање крајника, пошто сам гнојни процес, приликом ширења гноја око капсуле крајника, делимично „ради“ овај посао. Операцију треба започети на оболелој страни. Након уклањања крајника и ревизије апсцесне шупљине, потребно је пажљиво уклонити преостали гној, испрати усну дупљу раствором охлађеног фурацилина, третирати нишу палатинских крајника и апсцесну шупљину 70% раствором етил алкохола и тек онда прећи на операцију на супротној страни. Неки аутори препоручују извођење апсцес-тонзилектомије само на „узрочном“ крајнику.

Према Б. С. Преображенском, апсцес-тоизилектомија је индикована:

1. за рекурентни тонзилитис и апсцесе;
2. у случају продуженог перитонзиларног апсцеса;
3. у случају појаве или развијене септикемије;
4. када се, након хируршког или спонтаног отварања апсцеса, примећује крварење из перитонзиларне регије.

У овом другом случају, у зависности од интензитета крварења, пре уклањања крајника, препоручљиво је да се спољашња каротидна артерија узме привременом лигатуром и стегне је посебном еластичном (меком) васкуларном стезаљком у најкритичнијим фазама операције. Након лигације крварећег суда у рани, стезаљка се отпушта и проверава се хируршко поље на одсуство или присуство крварења.