Фарингеални преглед

Преглед ждрела обухвата низ поступака усмерених на идентификацију како локалних, тако и манифестација општих болести, као и патолошких стања узрокованих оштећеном инервацијом органа усне дупље и ждрела. Уколико се открију неуролошки поремећаји, као што су девијација језика, смањена осетљивост укуса, пареза меког непца итд., пацијента мора прегледати неуролог. Преглед пацијента са обољењем ждрела обухвата прикупљање анамнезе, спољашњи преглед предњих и бочних површина врата и његову палпацију, интерни преглед, рендгенски и, у неким случајевима, бактерио- и миколошки преглед.

Анамнеза

Пацијент са болешћу грла се интервјуише према традиционалној шеми. Ради разјашњења тегоба, поставља се низ питања која се тичу горе наведених функција. Посебно се утврђује стање функције гутања, да ли се пацијент гуши, да ли улази храна и течност у нос, да ли се примећује грицкање језика, да ли постоје знаци кршења укуса и других врста осетљивости усне дупље итд. Истовремено се утврђује да ли постоје повреде функција других чулних органа.

Наводе се време и редослед појаве патолошких знакова, њихова динамика, могући узроци, по мишљењу пацијента. Пажња се обраћа на тембар гласа, структуру говора, изразе лица, присуство невољних покрета гутања, да ли се пацијент налази у присилном положају и друге карактеристике његовог понашања. Наведена одступања од норме могу указивати и на инфламаторне и на неурогене болести ждрела, које су настале акутно или постепено, повезане са одређеним узроком који је навео пацијент, или „спонтано“, постепено.

Приликом прикупљања анамнезе живота утврђује се да ли је пацијент претрпео било какве болести или повреде са оштећењем периферног или централног нервног система, да ли је под надзором неуролога, да ли постоје информације о могућој порођајној повреди итд. Утврђује се природа радне активности, присуство професионалних и кућних опасности, стање породице, присуство стресних ситуација. Информације добијене у процесу прикупљања анамнезе подвргавају се пажљивој анализи упоређивањем тегоба и њихове динамике са објективним знацима болести.

Преглед пацијента који се жали на СТ или друге знаке фарингеалне болести почиње прегледом лица, јер изрази лица могу одражавати његову патњу узроковану једном или другом болешћу усне дупље, ждрела и једњака. Поред тога, приликом прегледа лица може се открити низ знакова који указују на присуство „лезије на даљину“: асиметрија очних прореза, заглађивање назолабијалног набора, хиперемија једне половине лица, анизокорија, егзофталмос, страбизам итд.

Посебна пажња се посвећује уснама. Бледе усне указују на анемију, цијаноза указује на респираторну инсуфицијенцију, а сивкастоплава боја указује на развој асфиксије. Код тешких токсичних инфекција, на уснама су често присутне тамносмеђе коре срасле са ивицом усне. Фини везикуларни осип на уснама у комбинацији са општим токсичним симптомима или знацима иритације можданих овојница могу указивати на вирусну болест (грип, цереброспинални епидемијски менингитис). Неке жене током менструације доживљавају специфичне промене на ивици усне, подсећају на херпетичне ерупције. Чиреви и пукотине у угловима уста („ангуларни хеилитис“), који се јављају код деце старије од 2 године и карактеришу се јаким болом и упорношћу, указују на присуство високо вирулентне стрептококне инфекције. Примарни сифилис може се јавити на ивици усне као тврди шанкр, који се карактерише црвеним округлим или овалним чиром без јасних граница густе хрскавичаве конзистенције са хиперемичном зоном око њега. Овај чир и регионални лимфаденитис који га прати карактеришу се безболношћу (за разлику од вулгарне инфекције). Код конгениталног сифилиса, линеарни радијални ожиљци на кожи могу се посматрати у угловима уста. Увећање усана (макрохелија) се примећује код лимфостазе или код конгениталних облика идиоције.

У случају повреде инервације мишића лица, може се посматрати асиметрија углова уста са једним од њих спуштеним на страни слабости мишића. Овде се у углу уста може посматрати акумулација одређене количине пљувачке и феномен мацерације коже.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Преглед усне дупље

Приликом прегледа усне дупље, пажња се обраћа на мирис из уста. Искусни клиничари тврде да се дијагноза може поставити не само по ивици усне, већ и по мирису из уста. Тако, гнојни мирис може указивати на каријес, пародонтитис, алвеоларну пиореју, озену, распадајући канцерогени тумор језика, ждрела, крајника; слаткаст мирис или мирис ацетона типичан је за пацијенте са дијабетесом. Неподношљиво мучан мирис издахнутог ваздуха може указивати на озену ждрела, бронхиектазије, ному, гангрену плућа. Мирис белог лука најчешће указује на интоксикацију супстанцама које садрже фосфор; овај мирис из уста се јавља када се пацијенту примени неосалварсан. Мирис амонијака је патогномонични за уремију, а мирис алдехида за алкохолну интоксикацију. Разни „обојени“ мириси из уста могу се јавити при употреби одређених лекова који садрже олово, јод, живу, арсен итд., који се излучују пљувачком. Постоји и такозвана есенцијална орална какосмија, примећена код клинички здравих особа, као и мириси узроковани гастроинтестиналним болестима. Задах из уста треба разликовати од задаха из носа.

Преглед језика

У стара времена, интернисти су говорили: језик је „огледало желуца“. И заиста, облик језика, структура његове површине, природа његових покрета итд. могу указивати на присуство различитих патолошких стања у телу. Стога, захтев лекара да се покаже језик није само формалност, већ корак у дијагностици, важан тест у утврђивању низа значајних симптома.

Приликом прегледа језика, од пацијента се тражи да га што више исплази. Приликом исплазивања језика могу се открити важни знаци. Тако, у тешким токсично-инфективним стањима, пацијенти нису у стању да исплазе језик даље од зуба, али ако успеју, језик не исплази у потпуности и често фибрилира (локални покрети слични црвима) или дрхти. Ово последње се примећује код алкохолне или живом интоксикације, генерализоване парализе или дубоких склеротичних промена у стабљим структурама мозга. Оштећење језгра хипоглосалног нерва или проводног пута (крварење, церебрални инфаркт, тумори одговарајуће локализације) узрокује да језик одступа приликом исплазивања на оболелу страну, јер језични мишићи здраве стране гурају језик према парализованим мишићима. У случају флегмоне корена језика или апсцедујуће упале паратонзиларног простора, исплазивање језика је изузетно тешко и болно. Треба имати на уму да непотпуно исплазивање језика може бити узроковано различитим анатомским разлозима, као што је кратак френулум. У овом случају се примећују и одређени артикулациони дефекти, као што је шуштање.

Величина језика и његова запремина такође су од великог дијагностичког значаја. Повећана запремина (макроглосија) може бити узрокована његовим оштећењем тумором, лимфангиомом, хемангиомом, инфламаторним процесом, микседемом. Микроглосија може бити узрокована атрофијом језика услед оштећења хипоглосалног нерва, табес дорзалисом, генерализованом парализом услед полинеуритиса итд.

Конгенитални дефекти језика укључују хипоплазију и аплазију, срастање са околним ткивима, цепање (лингуа бифида), двоструки језик (лингуа дуплекс), одсуство френулума итд. Најчешћи је абнормално велики језик, чији је узрок прекомерни развој његовог мишићног ткива. У неким случајевима језик достиже такву величину да не може да стане у усну дупљу; такве особе ходају са језиком који им је исплажен, висећи преко доње усне.

Конгениталне аномалије језика такође укључују такозвани пресавијени језик. У овом случају, језик је донекле увећан, али остаје мекан; на његовој површини, близу жлеба који се протеже дуж средње линије, видљиви су дивергентни жлебови, слични жлебовима коже скротума (lingua scrotalis). Конгениталним манама језика треба приписати и незатварање његовог слепог отвора, што понекад служи као улазна тачка за инфекцију, узрокујући апсцесе корена језика, флегмоне околних ткива.

Велики значај се придаје боји језика. На пример, опште је прихваћено да „обложен“ језик указује на болест желуца. Код шарлаха, језик је у почетку обложен белим премазом, затим после 2-3 дана долази до љуштења површинског слоја, а језик добија јарко црвену боју („малинин“ језик). Понтеров глоситис, претеча пернициозне анемије, карактерише се јарко црвеном бојом језика са „лакираном“ површином и јаким спонтаним болом који се појачава приликом јела хране, посебно топле и зачињене. Блед језик се примећује код примарних и тешких секундарних анемије; жути језик, углавном на доњој површини, примећује се код жутице, црни ресички („длакави“ језик) се примећује код тешких пушача или код кахексичних пацијената. Постоје многе друге болести и патолошка стања код којих се примећују промене у облику, боји, покретљивости и осетљивости језика. Дакле, синдром глосалгије (глосидиније), који се манифестује пецкањем, пецкањем, штипкањем, утрнулошћу итд., праћен обилном саливацијом, чији је узрок понекад тешко утврдити. Овај синдром је често праћен парестезијом у другим деловима усне дупље (усне, образи, непце), у ждрелу и једњаку. Болести језика су обједињене под општим називом „глоситис“; међу њима се разликују гуматозни, склерозирајући, Малеров, десквамативни (географски), шарлах и други облици глоситиса. Болести језика су предмет пажње стоматолога, док је језични крајник у надлежности оториноларинголога. Често је преглед ждрела спречен активним отпором језика, понекад непремостивим („непослушни језик“, као и изражен фарингеални рефлекс).

Да би се прегледао ждрело и усна дупља, пацијент треба широко да отвори уста, а да не исплаже језик. Лекар убацује шпатулу у усну дупљу и целом њеном површином (не крајем!) лагано притиска језик на дно усне дупље и помера га благо напред. Шпатула се наслања на предње 2/3 језика, не досежући до папиларне формације у облику слова V, што спречава појаву фарингеалног рефлекса. Језик се притиска надоле тако да се јасно виде задњи зид ждрела, до ивице епиглотиса, корен језика, бочни зидови ждрела, палатински лукови и друге анатомске формације ждрела. Са „покорним“ језиком и ниским фарингеалним рефлексом, биће могуће прегледати почетне делове ларингофаринкса, ивицу епиглотиса, делове ариепиглотичних набора и скоро цео језични крајник. Приликом прегледа ждрела, од испитаника се тражи да изговори глас „а“ током 3-4 секунде, током којих се ждрело подиже и горњи део задњег зида ждрела постаје видљив. Истовремено се процењује степен покретљивости и симетрије меког непца. Фарингеални рефлекс се процењује додиривањем задњег зида ждрела шпатулом.

Приликом прегледа ждрела обратити пажњу на боју слузокоже, њену влажност, присуство лимфаденоидних гранула на задњем зиду. Нормална слузокожа је бледо ружичасте боје са карактеристичним влажним сјајем (за разлику од „суве“ слузокоже, која има „лакирани“ сјај). Крвни судови се не виде кроз нормалну слузокожу задњег зида ждрела, на њој нема беличастих мрља, карактеристичних за атрофију, нема ерозија, папула, хипертрофираних фоликула са ореолом хиперемије и других патолошких инклузија. Проценити стање бочних гребена, зуба, десни. ОРЛ специјалиста треба да буде у стању да разликује нормално стање десни од патолошког (пародонтоза, пародонтитис, гингивитис ), да идентификује очигледне стоматолошке болести као жаришта фокалне инфекције.

Палатински крајници подлежу посебно темељном прегледу. Процењује се њихова величина, боја, густина, садржај лакуна и приањање на околна ткива. Нормално, крајник се лако „ишчали“ из своје нише притиском шпатулом на базу предњег палатиналног лука. То се не дешава код ожиљака који фиксирају крајник у својој ниши. Густина крајника се одређује прстом или шпатулом. Нормално, крајник је мекан, а притиском се из њега излучује беличаста течна секреција, понекад и мала количина детритуса. Код хроничне упале, крајници су густи, непокретни, срасли са околним ткивима, и из њих се излучује велика количина казеозних маса или гноја са непријатним гнојним мирисом.

Преглед назофаринкса се врши или помоћу ендоскопа (директна епифарингоскопија) или помоћу назофарингеалног огледала (огледалска епифарингоскопија).

Преглед ларингофаринкса се врши помоћу ларингеалног огледала (индиректна хипофарингоскопија) или помоћу посебног огледало-директоскопа (директна хипофарингоскопија), о чему ће бити детаљније речи у поглављу о прегледу ларинкса.

Палпација може открити скривена патолошка стања или развојне аномалије ждрела. На пример, ова техника може открити џиновски цервикални наставак, који се обично палпира на граници задње ивице крајника и бочног зида ждрела; при притиску на наставак, пацијент може осетити бол. Палпација цервикалних наставака се врши бимануално: при палпацији са леве стране, други прст леве руке се убацује у усну дупљу и палпира се бочни зид ждрела у горе поменутом подручју; истовремено, прсти десне руке притискају споља на угао доње вилице, покушавајући да продру у субмандибуларну јаму у пројекцији излаза фацијалног живца.

Палпација палатинских крајника може открити њихова ожиљна збијања, конкреције, као и пулсирајуће велике крвне судове и анеуризме, што је посебно важно за планиране хируршке интервенције у овој области (уклањање крајника, цервикалних наставка, продужена монотонзилектомија код тумора крајника, отварање перитонзиларног апсцеса итд.). Користећи сонду у облику дугмади, продрети у лакуне, испитати њихову дубину, садржај, утврдити присуство супратинзиларне јаме итд. Палпацијом се утврђује стање назофаринкса, његових зидова, као и рефлексна активност ждрела и стање језичне крајнице.

Преглед врата

Посебну пажњу треба посветити прегледу и палпацији предњих и бочних површина врата, супраклавикуларне и југуларне јаме. Прегледа се подручје штитне жлезде, површински и дубоки вратни лимфни чворови и пројекциона подручја великих вратних крвних судова. По потреби се користи фонендоскоп за слушање васкуларних шумова у пројекционом подручју заједничке каротидне артерије. Ови шумови могу се јавити код патолошких стања артерија (анеуризма, стеноза, тумор итд.) и често симулирају тинитус. Могу се разликовати од правог тинитуса компресијом заједничке каротидне артерије.

Палпација врата се врши углавном ради утврђивања стања лимфних чворова и штитне жлезде. Палпација лимфних чворова врата се врши истовремено са обема рукама, са главом испитаника благо нагнутом напред, почевши од субмандибуларних лимфних чворова; затим се прелази на палпацију регионалних лимфних чворова за палатинске крајнике, који се налазе дуж предње ивице стерноклеидомастоидног мишића, па се палпирају дубоки лимфни чворови врата дуж задње ивице поменутог мишића, супраклавикуларни и задњи цервикални лимфни чворови; ови последњи могу бити укључени у процес код метастатских тумора назофаринкса. Приликом палпације штитне жлезде одређују се њена величина, конзистенција и макроструктура. Приликом палпације југуларне јаме и намерног гутања воде, понекад је могуће открити режањ штитне жлезде који се уздиже навише, дистопично иза манубријума грудне кости.

Испитивање функција ждрела спроводи се у неколико праваца. Пре свега, процењује се његова покретљивост, симетрија и квалитет резонантних способности током фонације, као и функција гутања уз гутљај воде; у овом случају, пажња се обраћа на његову пропустљивост за течност. У случају повреде функције гутања ждрела, чин гутања се врши уз напор и присилне покрете у врату и трупу, и може бити праћен болом; у случају парезе мишића меког непца, течност улази у нос, у случају парезе мишића који штите гркљан током гутања, течност улази у гркљан. Као резултат обрнутог перисталтичког кретања једњака, течност и садржај грудве хране након гутања могу се поново вратити у усну дупљу итд.

Промене у тону гласа јављају се код различитих функционалних поремећаја и органских процеса како у инервацији тако и у артикулаторном апарату. Тако се отворена назалност јавља код парализе меког непца, његових дефекта, незатварања тврдог непца; затворена назалност се примећује код опструкције назофаринкса ( аденоиди, хоанални полип, хоанална атрезија, назофарингеални тумори итд.). Промене у тону гласа примећују се код апсцеса и тумора ждрела, дизартрије - код дефекта језика (немогућност нормалног изговора гласова т, д, с, е, р) или усана (б, п, в, о, у).

Приликом испитивања усне дупље и ждрела, истовремено се спроводи и проучавање осетљивости укуса.

Због чињенице да ждрело заузима централни положај у ОРЛ систему анатомски и у великој мери функционално, а његова сопствена структура обилује разноврсним и изузетно активним и виталним структурама, патолошка стања која у њему настају манифестују се не само у познатим локалним структурним и функционалним поремећајима, већ и у различитим органским и функционалним поремећајима на даљину. С друге стране, његове бројне везе са суседним органима и регулаторним центрима нервног система, његова зависност од система снабдевања крвљу, лимфопоезе, лимфне дренаже итд., често узрокују појаву одређених секундарних функционалних или органских болести ждрела, тумачених као „фарингеалне компликације“. Богатство лимфоидног апарата ждрела – заштитног инструмента – често резултира различитим болестима овог апарата, како локалним тако и удаљеним, на пример, у метастазама гнојних или тератогених емболија. Комбинација три најважније функције у ждрелу - алиментарне, респираторне и имунолошке - значајно диверзификује феноменологију његових болести, чије обиље, с једне стране, повећава ефикасност вероватносног приступа успостављању специфичне дијагнозе, а с друге стране, у низу случајева због појаве „унакрсне симптоматологије“ компликује диференцијалну дијагнозу низа његових болести.

Смештен на „раскрсници“ респираторног и једњаковог тракта, богато снабдевен крвним и лимфним судовима, буквално засићен жлезданим и лимфаденоидним ткивима, ждрело је један од најосетљивијих органа на различите патогене факторе. Понекад, када се обрати ОРЛ специјалисти са жалбом, на пример, на мање тешкоће при гутању или гушењу, пацијент (а често и лекар) не сумња да овај симптом може бити манифестација неке прогресивне болести мозга или почетног туморског процеса, а спонтано настали „тонзилитис“ може послужити као први знак болести крви.

Ждрело је изузетно покретан орган, који функционише у строгој зависности од нервне, ендокрине и имунолошке регулације својих функција. Неисправности у било којој од горе наведених карика интегралног регулаторног система доводе до трофичких и функционалних поремећаја, што повлачи за собом секундарне, терцијарне итд. патолошке промене органске природе. Ове друге, заузврат, затварајући зачарани круг, погоршавају ток болести, која добија системски карактер, често је претварајући у хронични текући процес. На основу наведеног, сваку, чак и најбаналнију болест ждрела, треба посматрати као стање које укључује цео комплекс његових саставних структура у патолошки процес, односно као системски патолошки процес који захтева интегрисани приступ, како у дијагностици, тако и у лечењу.

Вреди обратити пажњу на још један аспект проблема „болести ждрела“. Управо код болести ждрела и других ОРЛ органа функционално повезаних са њим, такво психосоцијално стање пацијента као што је његов квалитет живота подложно је значајном погоршању. Акутне болести ждрела буквално „искључују“ особу из друштвеног и свакодневног окружења, а хроничне болести, посебно оне повезане са специфичним или професионалним болестима, могу драматично променити судбину пацијента, осуђујући га на патњу и усамљеност.

Важно место у проблему који се разматра заузима дијагностика и лечење одређене болести. Дијагностику олакшава визуелна и инструментална доступност ждрела, али само ако је патолошки процес ограничен својим анатомским границама. Међутим, многе болести ждрела имају своје порекло далеко изван тих граница, а ждрело делује као секундарна „инстанца“, укључена у патолошки процес „под принудом“, а затим постаје орган најживљих манифестација. Понекад удаљено жариште дуго остаје „у сенци“, не манифестује се ни на који начин, а процес у ждрелу је активан и живописан. У овом случају, откривање примарног извора је тежак задатак, и само систематски приступ било ком патолошком процесу, укључујући проучавање свих могућих варијанти његових узрока, повећава вероватноћу постављања најкомплетније дијагнозе, која укључује све компоненте овог концепта: етиологију, патогенезу и патоанатомске промене.

Лечење фарингеалних болести има своје карактеристике. Оно обухвата нехируршке, „полухируршке“ (без уклањања било каквих анатомских структура фарингеса или отварања апсцеса) и хируршке (аденотомија, тонзилектомија, отварање ретрофарингеалног апсцеса, пластична хирургија, онкохируршке интервенције). Нехируршко лечење фарингеса обухвата локалну и општу употребу бројних лекова биљног и синтетичког порекла, као и низ физиотерапеутских техника. Локални третман обухвата облоге, испирање, инхалације, примену аеросола и подмазивања, прање лакуна палатинских крајника, назалне инсталације. Физиотерапеутске методе укључују фарадизацију фарингеса код различитих неурогених болести, ултраљубичасто зрачење, на пример, код туберкулозе или фарингеалног склерома, радиотерапију код онколошких болести фарингеса итд. Полухируршке интервенције укључују галванокаутеризацију палатинских крајника, дисекцију лакуна итд. Детаљан опис метода лечења дат је у опису специфичних фарингеалних болести.