Гениталне брадавице: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Више од 20 типова људског папилома вируса (ХПВ) може инфицирати генитални тракт. Већина ХПВ инфекција је асимптоматска, јавља се у субклиничком облику или остане непрепозната. Видљиви кондиломи најчешће изазване типовима ХПВ 6 или 11. Других типова ХПВ који се могу детектовати из аногениталном региона (нпр типови 16,18, 31, 33 и 35), су повезани снажно цервикална дисплазија. Дијагноза кондилома може бити потврђена биопсијом, а биопсија мада ретко потребно (на пример, када оптерећење дијагноза неефикасност стандардну терапију, клиничку слику погоршања током третмана, смањен имунитет, пигментне / компресовани / улцерисаним брадавице). Нема доказа предности коришћења типа-специфичне теста ДНК-ХПВ ат рутинску дијагнозу или управљање болесника са видљивих кондилома.

ХПВ типови б и 11 такође могу изазвати брадавице у вагини, грлићу материце, унутар уретре и унутар ануса. Интрааналне брадавице се претежно налазе код пацијената који практикују рецептивни анални однос и разликују се од брадавица у перианалном подручју које се могу појавити код мушкараца и жена који не практикују анални секс. Поред лезија гениталног подручја, ови типови ХПВ-а могу изазвати коњунктиву брадавица, назофаринкс и оралну шупљину. ХПВ типови 6 и 11 ретко су повезани са инвазивним сквамозним карциномом вулве. У зависности од величине и анатомске локације, брадавице са гениталним делом могу бити болне, лако трауматизоване и / или сврабљиве.

ХПВ типови 16,18, 31, 33, 35 ретко детектују видљивих кондилома и повезане су са сквамозних интраепитхелиал неопласиа (карцином сквамозних ћелија ин-ситу, папуллезни бовеноид, еритхропласиа Кеир, Боуеа болест). Ови типови ХПВ су повезане са вагиналном и аналног дисплазија и цервикалне интраепителне карцином сквамозних ћелија. Пацијенти са видљивим гениталним брадавицама могу бити истовремено инфицирани различитим типовима ХПВ-а.

Лечење гениталних брадавица

Примарни циљ лечења видљивих гениталних брадавица је уклањање брадавица које изазивају симптоме. Као резултат лечења може доћи до "несталног" периода. Гениталне брадавице често не изазивају симптоме. Ниједан тренутно доступан третман не утиче на природни ток ХПВ инфекције и не уништава ову инфекцију. Уклањање брадавица може и смањити, а не смањити њихову заразност. Ако се не лече, визуелно одређене гениталне брадавице могу да се реше, остају непромењене или повећавају величину. Нема разлога да верујемо да третман визуелно дефинираних брадавица може утицати на развој рака грлића материце.

Шеме лечења гениталних брадавица

Приликом избора методе за лечење брадавица гениталија, треба изаћи из преференција пацијента, расположивих средстава и искуства здравственог радника. Ниједан од тренутно доступних лекова нема већу ефикасност од других, или је идеалан лек за све пацијенте.

Третмани тренутно доступни за визуелно идентификованих кондилома - за локалну третмана који се примењују од стране пацијента: подофилокса и имиквамод и терапију, спровео здравствени радник: криотерапије, подофиллинична смоле, трифлуоросирћетне киселине, бихлоруксуснаиа киселина, интерферон, и хируршке технике. Већина пацијената има од једне до десет гениталних брадавица, укупне површине од 0.5 до 1.0 цм2, које су подложне већини метода изложености. Фактори који могу утицати на избор метода лечења укључују величине дивљу, њихов број, локализација, морфологије, предност пацијента, трошкове, једноставност коришћења, нуспојаве и искуство здравственог радника. Важно је имати план третмана или протокол, јер Многи пацијенти захтевају терапију, а не само једно лечење. У основи, брадавице одлаже на влажним површинама и / или у наборима коже, више одговарају на локално лечење лековима таквим кактрихлоратсетоуксуснаиа киселина (ТЦА), подопхиллин, подофилокса и имиквамод него брадавица налазе на сувој кожи површинама.

Ако, приликом коришћења метода лечења које обавља лекар, након три курса лечења или пуне резолуције брадавица након шест циклуса лечења није дошло до значајног побољшања, тада би требало променити терапијски начин лечења. Однос ризика / користи током терапије треба детаљно проценити како би се избегло прекомерно лечење пацијента. Лекар треба увек да тежи и, ако је потребно, промени начине локалног лечења које користи пацијент и методе које обавља лекар.

Са правилним лечењем, компликације су ријетке. Пацијенте треба упозорити да се након примјене методе избјегавања брадавица често формирају ожиљци од хиперпигментације и хиперпигментације. Сјећене или хипертрофне ожиљке су ријетке, али могу се догодити ако пацијент нема довољно времена између курсева лечења. Лечење у ретким случајевима доводи до поремећаја способности пацијента на хроничне болове, као што су вулводинија или хиперстезија на месту лечења.

Спољашње гениталне брадавице, препоручени третман

Лечење које пацијент самостално води

Подофилок, 0,5% раствор или гел. Пацијенти могу применити Подопхилок раствор помоћу памучног бриса или подопхилок гела прстом, 2 пута дневно током 3 дана; затим следи паузу 4 дана. Овај циклус се може поновити ако је потребно; до 4 циклуса. Укупна површина третираних брадавица не би требало да прелази 10 цм ², а укупна запремина Подопхилуса не би требало да прелази 0,5 мл дневно. Ако је могуће, здравствени радник треба сам да обави први третман како би показао како правилно применити лек и шта брадавице треба обрадити. Безбедност употребе подофилозе током трудноће није доказана.

Или Имикуамод 5% крему. Пацијенти треба да примењују имиквамод крем са прстом, ноћу, три пута недељно, до 16 недеља. Препоручује се да након 6-10 сати након примене испере подручје креме благим сапуном и водом. Овим методом лечења многи пацијенти нестају након 8-10 седмица или раније. Безбедност употребе подофилокса током трудноће није утврђена.

Лечење од стране лекара

Криотерапија са течним азотом или криопроба. Поновите апликације сваке 1-2 недеље.

Подофиллиноваиа смола, 10-25% в тинктуре бензоина. За сваку брадавицу треба применити малу количину и сачекајте док се не осуши под утицајем ваздуха. Да би се избегли проблеми везани за системску апсорпцију и токсичност, неки експерти препоручују ограничавање количине лека (<0,5 мл пофилина) или површине брадавице (10 цм ² ) по апликацији. Неки стручњаци сугеришу да је неопходно да оперемо лек 1-4 сата након примене како би се избегла иритација ткива. Ако је потребно, поновите поступак недељно. Безбедност употребе подофилокса током трудноће није утврђена.

Или трихлороацетатне киселине (ТЦАА) или дихлороцетне киселине (ДХАК) од 80-90%. Примјењује се у малим колицима само на брадавице и стари до сувог, све док се не појави бела "пламеница". Прашак са талком или натријум бикарбонатом (сода бикарбона) се користи за уклањање неизреагиране киселине. Ако је потребно, поновите поступак недељно.

Или Хируршко уклањање - тангенцијална ексцизија са маказама, тангенцијална бријач бритва, киретажа или електрохирургија.

Спољашње гениталне брадавице, алтернативни режими лечења

Примена интерферона унутар лезије

Или Ласерска хирургија

Пацијент може самостално извршити лечење, ако локација брадавица омогућава њихов третман. Подопхилок у облику 0,5% раствора или гела је релативно јефтин, једноставан за коришћење, сигуран и може се користити самим пацијентима код куће. Подофилок је антимитотична дрога која узрокује уништавање брадавица. Већина пацијената је након лечења пријавила благо до умерен бол или локалну иритацију. Имиквимод је локално делује имуностимулант који промовира производњу интерферона и других цитокина. Пре нестанка брадавице, обично постоје локалне инфламаторне реакције, најчешће благе или умерене.

Криотерапија уништава брадавице због цитолизе која се јавља под утицајем температуре и захтева употребу посебне опреме. Његов главни недостатак је да правилна употреба захтева знатну припрему, без које се брадавице често не могу потпуно излечити, а као резултат тога, ефикасност методе може бити ниска или се повећава шанса за компликације. Слабост у примјени течног азота се јавља због некрозе, а врло често се на месту изложености формирају мехурићи. Иако се локална анестезија (када се користе локалне дроге или ињекције) рутински не користи, његова употреба олакшава лечење великим бројем брадавица или великом површином замрзавања.

Подопхиллене смола садржи многе компоненте, укључујући лиганд-подопхиллин, који је антимитотички агенс. Смола је најчешће припремљена у 10-25% тинктуре бензоина. Међутим, овај лек се веома разликује у концентрацији и садржају активних и неактивних компоненти. Временски интервал на којем препарати подофилина задржавају своје активне особине је непознат. Важно је наносити танак слој подфилинске смоле на брадавице и оставити јој да се осуши у ваздуху док контакт с одјећом не дође у додир. Обилне примене или недовољно сушење ваздуха могу довести до локалног иритације због ширења лека на непожељну кожу.

ТЦАХ и БХУК су каустичне супстанце које уништавају брадавице захваљујући хемијској коагулацији протеина. Они се широко користе, али нису довољно проучавани. Решења ТЦАК имају врло ниски вискозитет (у поређењу са водом) и са превише апарата се може брзо ширити, што оштети значајну површину нормалних суседних ткива. Примена лекова ТЦАХ и БХУК треба да буду веома опрезни и морате их пустити сувим док се пацијент не сједне или не установи. У случају интензивних болних сензација, киселина може бити неутралисана сапуном или сода.

Хируршко уклањање брадавица има предности у односу на друге методе излагања у томе што се брзо уклања брадавице, обично у једној посјети. Међутим, то захтијева значајну клиничку праксу, неку опрему и дуже вријеме обраде. После постизања ефекта локалне анестезије, видљиве гениталне брадавице се физички могу уништити електрохирургијом, у ком случају се обично не захтева додатна хемостаза. Алтернативно, брадавице се могу уклонити тангенцијалним уклањањем оштрим маказама или скалпелом, или уклонити киретажом. Пошто је већина брадавица егзофитична, употреба ове методе може бити компликована формирањем ране унутар епидермиса. Хемостазу се може постићи електрокоагулацијом или хемијским агенсима, као што је раствор алуминијум хлорида. Шивање није потребно и није приказано у већини случајева ако се хируршко уклањање врши исправно. Хируршка метода је најприкладнија у лечењу болесника са великим бројем или са великом површином брадавица. ЦО ласерски и хируршки поступак може се користити у управљању пацијентима са вишеструким или интрауретралним брадавицама, посебно ако се друге методе лечења показале неефикасним.

Интерферон, било природни или рекомбинантни, се користи за лечење гениталних брадавица системски (субкутано, на удаљено место или интрамускуларно) или на погођено подручје (ињекције у брадавице). Системска употреба интерферона није била ефикасна. Интерферон, уведен у област лезије, показао је релативно исту ефикасност и ниво релапсуса са другим методама. Верује се да интерферон треба да буде ефикасан јер има антивирусни и / или имуностимулацијски ефекат. Међутим, интерферон терапија се не препоручује за рутинску примену због неугодности њихове дестинације, а потреба за честе посете његовој способности често изазивају системске споредне ефекте на релативно једнаким ефективност са другим методама.

Због недостатка доступних ефикасних терапија, неке клинике користе комбиновани третман (две или више истовремених метода утицаја на исту брадавицу). Већина стручњака сматра да комбиноване методе не повећавају ефикасност, али могу повећати број компликација.

Цервикалне брадавице

Код жена са егзофитичном брадавицом на цервиксу, пре почетка лечења мора бити искључена високо диференцирана сквамозна интраепителијална лезија (ПИП). Лечење треба водити под стручним надзором.

Вагинални брадавице

Криотерапија течним азотом. Због ризика од перфорације и формирања фистуле, не препоручује се употреба криопробе у вагини.

Или ТЦАК или БХУК, 80-90% примењује се само на брадавице. Нанети лек треба да буде у малим количинама и само на брадавицама, како би се издржао до сушења, све док се не појави бела "пламеница". Прашак са талком или натријум бикарбонатом (сода бикарбона) се користи за уклањање неизреагиране киселине. Ако је потребно, поновите поступак недељно.

Или Подофилин, 10-25% у бензојинској тинктури се примењује на погођено подручје, које мора бити суво прије уклањања вагиналног огледала. Током једног процеса лечења <2 цм ². Ако је потребно, поступак се понавља у интервалима од 1 недеље. Због могућности системске апсорпције, неки експерти упозоравају против употребе подофилина у вагини. Безбедност употребе подофилина током трудноће није доказана.

Брадавице у отвору уретре

Криотерапија течним азотом.

Или

Подофилин, 10-25% у тинктури бензоина. Подручје примјене треба сушити прије контакта са нормалном слузницом. Ако је потребно, поступак треба провести недељно. Безбедност употребе подофилина током трудноће није доказана.

Анални брадавице

Криотерапија течним азотом.

Или ТХУК или БХУК, 80-90% се ставља на брадавице. Лек се примењује у малим колицима само на брадавице и стари до сувог, све док се не појави бела "пламеница". Прашак са талком или натријум бикарбонатом (сода бикарбона) се користи за уклањање неизреагиране киселине. Ако је потребно, поновите поступак недељно.

Или Хируршко уклањање.

НАПОМЕНА. Лечење брадавица на слузници ректума треба водити под надзором стручњака.

Брадавице у устима

Криотерапија течним азотом

Или Хируршко уклањање.

Надгледање

Ако се визуелно одређене брадавице добро реагују на лечење, накнадни преглед није потребан. Пацијенте треба упозорити на потребу да се прати могућност појаве рецидива, што се често дешава у прва три месеца. Пошто није познато колико је осјетљива и специфична самодијагноза гениталних брадавица, пацијентима би требало понудити да се надгледају за надгледање три мјесеца након лијечења како би се контролисала могућност поновног појаве болести. Ранија поновна посјета ће помоћи у контроли нестанка брадавица и појављивања могућих компликација терапије, као и пружити прилику за обуку и савјетовање пацијента. Женама треба саветовати да подлежу редовном цитолошком прегледу. Присуство гениталних брадавица није индикација за колпоскопију.

Менаџмент сексуалних партнера

Када се примењује код пацијената са кондиломи испита по избору сексуалних партнера, јер је улога реинфицирање, чини се да је минимум, а у одсуству за лифестиле терапије, лечење у циљу смањења ризика од преношења је бесмислена. Међутим, пошто само-дијагностички вредност и инспекције партнери једни другима није прецизно дефинисан, партнери пацијената са кондилома се може прегледати да се процени да ли су кондилома и других полно преносивих болести. Пошто лечење гениталних брадавица вероватно не уништава ХПВ, пацијенте и њихове партнере треба упозорити да могу заразити неинфициране сексуалне партнере. Употреба кондома може смањити, али не искључити, вероватноћу преноса ХПВ-а на неинфицираног партнера. Жене које су партнери пацијената са гениталним брадавицама треба подсјетити да се цитолошки преглед за рак грлића материце препоручује за све сексуално активне жене.

Посебне напомене

Трудноћа

Имикуимод, подопхиллин и подопхилок се не смеју користити током трудноће. Зато што током трудноће гениталне папиломатозне лезије имају тенденцију да се пролиферишу и постану опуштене, многи експерти саветују их током трудноће да их уклоне. Типови 6 и 11 ХПВ-а могу узроковати ларингеалну папиломатозу код новорођенчади и деце. Пут преноса инфекције (трансплацентално, са пролазом канала рађања или постнаталним) није потпуно јасан. Није позната профилактичка вриједност царског реза; Према томе, царски рез се не сме изводити само да се спречи преношење ХПВ инфекције новорођенчету. У ретким случајевима царским резом могу бити индиковани за жене са генитапними брадавица уколико блокирају пролаз плода кроз канал рођених или њиховом локализације у вагину природном порођају може проузроковати масовну крварење.

Пацијенти са смањеним имунитетом

Лечење гениталних брадавица код особа које су имунокомпромиране због ХИВ инфекције или других узрока могу бити мање ефикасне, као и код пацијената са нормалним имунолошким одговором. Након лечења може бити чешћих рецидива. Инциденца карциномом сквамозних ћелија или сличних гениталних брадавица може бити већа код ове популације, а такви пацијенти често захтевају биопсију за потврду дијагнозе.

Скуамоус целл царцинома ин ситу

Код успостављања дијагнозе сквамозних карцинома ин ситу, пацијент треба упутити на специјалисте на терену. Уопштено говорећи, ефикасни акцијски поступци су ефикасни, али након њихове употребе потребно је пажљиво праћење. Ризик који ови лезије доводе до развоја сквамозног карцинома ин ситу постоји, али вероватно није висок. Женски партнери таквих пацијената су изузетно високи ризик од развоја патологија цервикса.

Субклиничка генитална ХПВ инфекција (без егзофитичких брадавица)

Субклиничка ХПВ инфекција је много распрострањенија од егзофитичких брадавица, и код мушкараца и код жена. Инфекција се често наћи у матернице приликом освајања Папа брисева, колпоскопија и биопсија, као на пенису, вулве и другим областима коже гениталије појаве белих мрља после наношења сирћетне киселине. Међутим, рутинска примена сирћетне киселине и испитивања помоћу лупе сочива са светлом као скрининг тест за детекцију "субклиничким" или "уксуснобелих" гениталне брадавице се не препоручује. Појава беле мрље после третмана са сирћетном киселином није специфичан тест за ХПВ инфекцију. Према томе, у популацијама са ниским ризиком, могу се идентификовати многе лажне позитивне резултате ако се овај тест користи као тест скрининга. Специфичност и осјетљивост ове процедуре остају недефинисани. У посебним ситуацијама, искусни клиничари сматрају да је овај тест користан за идентификацију равних брадавица.

Тачна дијагноза ХПВ инфекције заснива се на дефиницији вирусне нуклеинске киселине (ДНК) или капсидних протеина. Дијагноза ХПВ инфекције помоћу Пап смеарс обично није у корелацији са дефиницијом ХПВ ДНК у цервикалним ћелијама. Промене ћелија у грлићу, повезане са ХПВ инфекцијом, сличне су променама ћелија са благо дисплазијом и често спонтано регресирају. Постоје тестови за утврђивање ДНК неких типова ХПВ-а у цервикалним ћелијама добијеним стругањем, али њихов клинички значај за управљање пацијентима није познат. Одлука о лијечењу пацијената не треба вршити на основу тестова ХПВ ДНК тестова. Скрининг субклиничке гениталне ХПВ инфекције помоћу тестова ДНК или РНК или сирћетне киселине није препоручљиво.

Третман

У одсуству истовременог лечења дисплазије субклимчка ХПВ инфекција дијагностикована Папа тест, колпоскопским преглед, биопсију, лечење коже или слузнице сирћетна киселина, као и детекција ХПВ (ДНК или РНК) се не препоручује, јер дијагнозе често остаје неизвесна и лечење не елиминише инфекцију. ХПВ се налази у мушкарцима и женама у околним ткивима након ласерског третмана ХПВ-ассоциатед дисплазија и након покушаја да елиминише субклиничко ХПВ инфекцију користећи широку ласерско испаравање аногениталном региона. У присуству истовремена приступа третмана дисплазије треба да се заснива на степену дисплазије.

Менаџмент сексуалних партнера

Испитивање сексуалних партнера је необавезно. Већина партнера, по правилу, већ имају субклиничну ХПВ инфекцију. Нема тестова за практично скенирање субклиничке ХПВ инфекције. Употреба кондома може смањити вероватноћу заразе неинфицираног или новог партнера; међутим, период заразности није познат. Да ли су пацијенти са субклиничном ХПВ инфекцијом заразни као пацијенти са егзофитичким брадавицама, непознат.

[1],