Херпес симплекс (херпесна инфекција)

Херпетична инфекција (херпес симплекс) је широко распрострањена антропонозна вирусна болест са претежно контактним механизмом преноса патогена, коју карактерише оштећење спољашње коже, нервног система и хронични рецидивни ток.

Вирус херпес симплекса (типови 1 и 2) изазива рекурентну инфекцију коју карактеришу лезије коже, уста, усана, очију и гениталија. Тешка инфекција може довести до енцефалитиса, менингитиса, неонаталног херпеса и, код имунокомпромитованих пацијената, дисеминованог херпеса. Појединачни или вишеструки кластери малих везикула испуњених бистром течношћу појављују се на кожи или слузокожи на благо подигнутој, упаљеној основи. Дијагноза херпес симплекса (херпес инфекције) је клиничка; лабораторијска потврда дијагнозе укључује култивацију, ПЦР, директну имунофлуоресценцију или серолошке методе. Лечење херпес симплекса (херпес инфекције) је симптоматско; код тешке инфекције, ацикловир, валацикловир и фамцикловир су корисни, посебно ако инфекција почне довољно рано, или код рецидива или примарних инфекција.

МКБ-10 кодови

• Б00.0. Херпетички екцем.
• Б00.1. Херпетички везикуларни дерматитис.
• Б00.2. Херпетички вирусни гингивостоматитис и фарингостоматитис.
• Б00.3. Менингитис изазван вирусом херпеса (Г02.0).
• Б00.4. Херпес вирусни енцефалитис (Г05.1).
• Б00.5. Херпес вирусна болест ока.
• Б00.7. Дисеминована херпес вирусна болест.
• Б00.8. Други облици инфекције вирусом херпеса.
• Б00.9. Херпес вирусна инфекција, неспецификована.

Шта узрокује херпес симплекс (херпес инфекцију)?

Болест једноставни херпес (херпес инфекција) узрокована је вирусом херпес симплекса (HSV). Постоје два имунолошка типа. HSV-1 обично изазива херпес усана и кератитис. HSV-2 обично погађа гениталије и кожу. Инфекција се јавља углавном директним контактом са погођеним подручјима, углавном током блиског контакта.

Вирус херпес симплекса перзистира у латентном стању у нервним ганглијама; рецидиве херпесних осипа изазива прекомерно излагање сунчевој светлости, болести са повишеном температуром, физички или емоционални стрес, слабљење имуног система. Често провоцирајући фактор остаје непознат. Рецидиви су обично мање тешки и генерално постају ређи током времена.

Који су симптоми херпес симплекса (херпесне инфекције)?

Симптоми једноставног херпеса (херпесне инфекције) и ток болести зависе од локализације процеса, старости пацијента, имуног статуса и антигенске варијанте вируса.

Најчешће лезије су оне на кожи и слузокожи. Лезије ока (херпетички кератитис), инфекције ЦНС-а и неонатални херпес су ретки, али имају веома тешке клиничке манифестације. ХСВ у одсуству кожних манифестација ретко изазива фулминантни хепатитис. Херпетична инфекција је посебно тешка код пацијената са ХИВ инфекцијом. Могу се јавити прогресивни и перзистентни езофагитис, колитис, перианални улкуси, упала плућа, енцефалитис и менингитис. ХСВ може почети са мултиформним еритемом, могуће као резултат имуног одговора на вирус. Херпетички екцем је компликација ХСВ инфекције код пацијената са екцемом када херпес захвата екзематозна подручја.

Лезије коже и слузокоже. Осип се може појавити било где на кожи и слузокожи, али најчешће око уста, на уснама, коњунктиви и рожњачи, и на гениталијама. Након кратког продромалног периода (типично мање од 6 сати код рецидива ХСВ-1), када се осећају пецкање и свраб, појављују се мале напете везикуле на еритематозној основи. Појединачни кластери везикула варирају од 0,5 до 1,5 цм у пречнику, понекад се групе њих спајају. Кожне лезије чврсто срасле са основним ткивима (на пример, на носу, ушима, прстима) могу бити болне. Након неколико дана, везикуле почињу да се суше, формирајући танку жућкасту кору. Зарастање се јавља 8-12 дана након почетка болести. Појединачне херпетичне лезије обично потпуно зарастају, али као резултат поновног појављивања осипа на истим подручјима, могућа је атрофија и ожиљавање. Повремено се може јавити секундарна бактеријска инфекција. Код пацијената са смањеним ћелијским имунитетом услед ХИВ инфекције или других узрока, кожне лезије могу трајати недељама или дуже. Локализована инфекција може се често и драматично ширити код имунокомпромитованих пацијената.

Акутни херпетични гингивостоматитис често је последица примарне HSV-1 инфекције и типичан је код деце. Повремено, HSV-2 може изазвати болест путем орално-гениталног контакта. Пликови у устима и на деснима пуцају у року од неколико сати или дана, формирајући чиреве. Грозница и бол су чести. Тешкоће са јелом и пићем могу довести до дехидрације. Након повраћања вируса, он остаје успаван у семилунарним ганглијама.

Херпес лабијалис је обично рецидив вируса херпес симплекса. Развија се као чиреви на црвеној ивици усана или, ређе, као чиреви слузокоже на тврдом непцу.
Херпетички пахуљасти лишај је отечена, болна, еритематозна лезија дисталне фаланге која настаје услед продора вируса херпес симплекса кроз кожу и најчешћа је код здравствених радника.

Генитални херпес је најчешћа улцеративна болест у развијеним земљама која се преноси сексуалним контактом. Обично га изазива ХСВ-2, мада 10-30% има ХСВ-1. Примарна лезија се развија 4-7 дана након контакта. Пликови се обично отварају и формирају чиреве који се могу спајати. Код мушкараца су захваћени френулум, глава и тело пениса, код жена - усне, клиторис, вагина, грлић материце, пиренеум. Могу се локализовати око ануса и у ректуму током аналног секса. Генитални херпес може изазвати поремећаје мокрења, дизурију, задржавање урина, затвор. Може доћи до тешке сакралне неуралгије. Након опоравка, могу се формирати ожиљци, рецидив се примећује у 80% случајева са ХСВ-2 и 50% са ХСВ-1. Примарне гениталне лезије су обично болније (у поређењу са рецидивом), продужене и широко распрострањене. Обично су билатералне, захватају регионалне лимфне чворове са развојем системских симптома. Рецидиви могу имати изражене продромалне симптоме и могу захватити задњицу, препоне и бутине.

Херпетички кератитис. ХСВ инфекција рожњачног епитела изазива бол, лакримацију, фотофобију, чиреве рожњаче, који често имају образац гранања (дендритични кератитис).

Неонатални херпес. Инфекција се развија код новорођенчади, укључујући и оне чије мајке нису биле свесне њихове претходне херпес инфекције. Инфекција се често јавља током порођаја, вирусом типа 2. Болест се обично развија у 1. до 4. недељи живота, узрокујући пликове на кожи и слузокожи или захваћеност ЦНС-а. Болест је значајан узрок морбидитета и морталитета.

Херпетичка инфекција централног нервног система. Херпетички енцефалитис се јавља спорадично и може бити тежак. Типични су вишеструки напади. Асептични менингитис може се јавити као резултат HSV-2 инфекције. Обично се сами повлаче, али се може развити лумбосакрални радикулитис, што може довести до задржавања урина и тешке констипације.

Како се дијагностикује херпес симплекс (херпес инфекција)?

Херпес симплекс (херпесна инфекција) се потврђује типичним симптомима. Лабораторијска потврда је корисна код тешке инфекције, код имунокомпромитованих пацијената, код трудница или код атипичних лезија. Да би се потврдила дијагноза, изводи се Цанков тест - база сумњиве херпесне лезије се лагано саструже, а добијене ћелије коже или слузокоже се стављају на танко стакло. Ћелије се боје (Рајт-Гимза) и микроскопски испитују на присуство цитолошких промена изазваних вирусом, укључујући карактеристичне вишеједарне џиновске ћелије. Дијагноза је дефинитивна када се потврди методама културе, растућим титром антитела на одговарајући серотип (код примарне инфекције) и биопсијом. Материјал за култивацију се добија из садржаја везикула или из свежих чирева. ХСВ се понекад може идентификовати имунофлуоресценцијом материјала добијеног стругањем са лезија. За дијагнозу херпесног енцефалитиса користи се ПЦР метода у цереброспиналној течности и МРИ.

Херпес симплекс се може помешати са херпес зостером (херпес зостер), али се овај други ретко понавља и карактерише га већи бол и опсежније лезије које се налазе дуж сензорних нерава. Диференцијална дијагностика херпес симплекса (херпесне инфекције) укључује и гениталне чиреве других етиологија.

Код пацијената са честим рецидивима који слабо реагују на антивирусне лекове, треба посумњати на имунодефицијенцију, могуће ХИВ инфекцију.

Како се лечи херпес симплекс (херпес инфекција)?

Лечење херпес симплекса (херпесне инфекције) се прописује узимајући у обзир клинички облик болести.

Лезије коже и слузокоже. Изоловане лезије често остају нелечене без последица. Ацикловир, валацикловир или фамцикловир се користе за лечење херпеса (посебно примарног). Инфекција отпорна на ацикловир је ретка и скоро увек се јавља код имунокомпромитованих особа; фоскарнет је ефикасан. Секундарна бактеријска инфекција се лечи локалним антибиотицима (нпр. мупирацин или неомицин-бацитрацин) или, код тешких лезија, системским антибиотицима (нпр. бета-лактами отпорни на пеницилиназу). Било који облик херпетичних лезија коже и слузокоже се лечи симптоматски. Системски аналгетици могу бити корисни.

Гингивостоматитис обично захтева локалне анестетике који се примењују у облику брисева (нпр. 0,5% диклонин или 2-20% бензокаин маст свака 2 сата). Ако су захваћене велике површине, 5% вискозни лидокаин се примењује око уста 5 минута пре оброка (Напомена: Лидокаин се не сме гутати јер анестезира орофаринкс, гркљан и епиглотис. Деца захтевају посматрање због ризика од аспирације). У тешким случајевима користе се ацикловир, валацикловир и фамцикловир.

Херпес лабијалис се лечи локално и системски ацикловиром. Трајање осипа може се смањити применом 1% пенцикловир креме свака 2 сата након буђења током 4 дана, почевши од продромалног периода и одмах након појаве првог осипа. Токсичност је минимална. Постоји унакрсна резистенција са ацикловиром. Крема са 10% докозанола је ефикасна када се примењује 5 пута дневно.

Генитални херпес се лечи антивирусним лековима. За примарне осипе, ацикловир се користи у дози од 200 мг орално 5 пута дневно током 10 дана, валацикловир у дози од 1 г орално 2 пута дневно током 10 дана, фамцикловир у дози од 250 мг орално 3 пута дневно током 7-10 дана. Ови лекови су корисни код тешких инфекција. Међутим, чак ни рана примена лекова не спречава рецидиве.

Код рекурентног херпеса, трајање осипа и његова тежина се критично смањују употребом антивирусних лекова. Ацикловир се користи у дози од 200 мг орално свака 4 сата током 5 дана, валацикловир у дози од 500 мг орално 2 пута дневно током 3 дана, фамцикловир у дози од 125 мг орално 2 пута дневно током 5 дана. У почетку, када се појаве први симптоми рецидива, пацијенти са честим егзацербацијама (тј. више од 6 годишње) треба да примају ацикловир у дози од 400 мг орално 2 пута дневно, валацикловир у дози од 500-1000 мг орално једном дневно, фамцикловир у дози од 250 мг орално 2 пута дневно. Доза треба да зависи од очуваности бубрежне функције. Нежељени ефекти при оралној примени су ретки, али могу укључивати мучнину, повраћање, дијареју, главобољу, осип.

Херпетички кератитис. Лечење укључује локалну примену антивирусних лекова као што су идоксуридин или трифлуридин под надзором офталмолога.
Неонатални херпес. Користи се ацикловир 20 мг/кг интравенозно сваких 8 сати током 14-21 дана. Инфекција ЦНС-а и дисеминовани облици се лече истим дозама током 21 дана.

Херпетична инфекција централног нервног система. За лечење енцефалитиса, ацикловир 10 мг/кг се користи интравенозно сваких 8 сати током 14-21 дана. Асептични менингитис се лечи интравенозним ацикловиром. Нежељени ефекти укључују флебитис, осип, неуротоксичност (поспаност, конфузију, нападе, кому).